异基因造血干细胞移植治疗EVI1阳性阵发性睡眠性再生障碍性贫血-血红蛋白尿综合征一例临床分析

韦中玲，戴 艳，黄来全，蒋艺枝，黄东平



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异基因造血干细胞移植治疗EVI1阳性阵发性睡眠性再生障碍性贫血-血红蛋白尿综合征一例临床分析

韦中玲，戴 艳，黄来全，蒋艺枝，黄东平

阵发性睡眠性血红蛋白尿是造血干细胞良性克隆性疾病，但常出现输血依赖的反复发作性溶血、骨髓衰竭、血栓等并发症，部分可转变为阵发性睡眠性再生障碍性贫血-血红蛋白尿(AA-PNH)综合征，导致不良预后。本文对1例接受清髓性异基因造血干细胞移植治疗且伴有EVI1阳性AA-PNH综合征患者的临床资料进行分析并复习相关文献，认为异基因造血干细胞移植可以作为治疗年轻AA-PNH综合征患者的一线治疗方式。

血红蛋白尿,阵发性；贫血,再生障碍性；异基因造血干细胞移植；清髓性预处理

韦中玲，戴艳，黄来全，等.异基因造血干细胞移植治疗EVI1阳性阵发性睡眠性血红蛋白尿-再生障碍性贫血综合征一例临床分析[J].中国全科医学，2016，19(30)：3765-3768.[www.chinagp.net]

WEI Z L,DAI Y,HUANG L Q,et al.One case analysis of allogeneic hematopoietic stem cell transplantation in treatment of EVI1 positive aplastic anemia-paroxysmal nocturnal hemoglobinuria syndome[J].Chinese General Practice，2016，19(30)：3765-3768.

阵发性睡眠性血红蛋白尿(paroxysmal nocturnal hemoglobinuria，PNH)是造血干细胞良性克隆性疾病，临床上以慢性反复发作的血管内溶血、血栓形成倾向及不同程度的血细胞减少为疾病特征。患者常由于输血依赖的反复发作性溶血、骨髓衰竭、血栓等并发症导致不良预后。部分患者转变为再生障碍性贫血-阵发性睡眠性血红蛋白尿(AA-PNH)综合征，异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)是治愈此类疾病的唯一方法[1]。皖南医学院弋矶山医院血液内科2014年3月利用清髓性预处理方案同胞全相合allo-HSCT成功治疗1例AA-PNH综合征患者，现将治疗情况介绍如下，旨在为临床治疗AA-PNH综合征提供借鉴。

1　病例简介

1.1病例资料患者，男，39岁，于1998年5月无明显诱因出现面色苍白、解酱油样尿，伴耳鸣、乏力、活动后气促症状，在当地医院就诊，考虑为“溶血性贫血”(具体诊疗经过不详)，予甲泼尼龙等治疗2月余，上述症状无明显改善。其后常在上呼吸道感染后出现酱油样尿，感染控制后尿色可自行转清，未再行进一步诊治。2012年8月，患者出现左下肢疼痛不适，伴全血细胞减少，就诊于天津血液研究所，进一步完善实验室检查，血常规检查：白细胞计数1.3×109/L，淋巴细胞分数0.625，中性粒细胞分数0.266；血红蛋白16 g/L，血小板计数6×109/L，网织红细胞分数0.083。Ham′s试验阳性，CD55、CD59降低(具体参数不详)，骨髓活检检查提示“增生减低”，骨髓象检查提示“红系、粒系减低，巨核细胞未见”，诊断为AA-PNH综合征，予输注洗涤红细胞及机采血小板支持对症治疗，并建议行allo-HSCT，患者拒绝。2012年8月—2014年2月，患者反复出现面色苍白、耳鸣、乏力、活动后气促，症状呈加重趋势，输血频繁，心脏彩超提示全心扩大。自2012年以来共输注洗涤红细胞5 600 ml，机采血小板9 U。患者经输血、输血小板支持治疗后临床症状稍有好转，为行allo-HSCT转入皖南医学院弋矶山医院。

1.2检查

1.2.1体格检查2014-02-14转入皖南医学院弋矶山医院，血压120/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，重度贫血貌，全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤黏膜无明显黄染；睑结膜苍白，巩膜黄染；口唇苍白，颈动脉搏动明显；胸骨叩压痛阴性，心率88次/min，律齐，左房室瓣听诊区可闻及Ⅲ级收缩期杂音，向肺动脉瓣听诊区放射，未闻及心包摩擦音。腹部平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，神经系统检查无阳性体征。

1.2.2实验室检查2014-02-15血常规检查：白细胞计数3.1×109/L；血红蛋白37 g/L，血小板计数6×109/L，铁蛋白572.5 μg/L；2014-02-21心脏彩超检查：左心房增大(40 mm)，左房室瓣轻度反流，左心室轻度充盈异常，收缩功能正常。2014-02-28骨髓流式细胞学检查提示CD55阳性粒细胞占粒细胞总数74.87%、CD59阳性粒细胞占粒细胞总数72.41%；Flaer阴性细胞：占单核细胞总数94.62%、占粒细胞总数96.23%；染色体核型分析技术显示46，XY；31种白血病基因筛查EVI1基因呈阳性。2014-03-14心脏彩超检查示左心房正常(35 mm)，心脏瓣膜开闭无明显异常。

1.3预处理方案

1.3.1清髓方案氟达拉滨(Flu)+环磷酰胺(CY)+免抗胸腺细胞球蛋白(r-ATG)+全身照射(TBI)：Flu 30 mg·m-2·d-1，-5 d、-4 d、-3 d、-2 d；r-ATG 2.5 mg·kg-1·d-1，-4 d、-3 d、-2 d；CY 60 mg·kg-1·d-1，-3 d、-2 d；TBI 3GY，-1 d(以输注干细胞当天记录为0 d)。

1.3.2供者选择供者系患者同胞哥哥，人类白细胞抗原(HLA)配型10/10全合，HLA配型结果(受者和供者全相合)：HLA-A*02：01，24：02；HLA-B*15：01，15：02；HLA-C*03：03，03：01；HLA-DRB1*12：02，15：01；HLA-DQB1*03：01，06：02；供者血型为“O+”，受者血型为“B+”。

1.3.3造血干细胞输注采集供者粒细胞集落刺激因子(G-CSF)动员的骨髓和外周血干细胞为移植物。骨髓干细胞单个核细胞数为6.17×108/kg受者体质量，CD34阳性粒细胞2.53×106/kg受者体质量，在第1天输注；外周血干细胞单个核细胞数为6.94×108/kg受者体质量，CD34阳性粒细胞3.61×106/kg受者体质量，在第2天输注。骨髓及外周血单个核细胞和CD34阳性粒细胞总数达到植入标准。

1.3.4急性移植物抗宿主病(aGVHD)预防环孢素A(CSA)/霉酚酸酯(MMF)方案：CSA 3 mg·kg-1·d-1，-1 d开始24 h持续输注，维持血清CSA浓度为200～350 mg/L至30～45 d，胃肠道功能恢复后，按照静脉剂量的2倍改为口服用药，分2次服用。MMF：25～30 mg·kg-1·d-1，分3～4次口服，+1 d至+30 d，无aGVHD者于治疗第2个月开始减量至停用。

1.3.5其他并发症预防移植-8 d开始给予前列地尔联合肝素钠预防肝静脉闭塞综合征(VOD)，给予复方磺胺甲噁唑分散片(SMZco)预防卡氏肺囊虫病(PCP)至-1 d停用，给予伊曲康唑预防真菌感染，于+1 d开始给予阿昔洛韦预防疱疹病毒感染。

1.3.6辅助治疗和支持治疗患者移植前给予肠道去污染，药浴后入住百级无菌层流病房进行全环境保护。于移植后+5 d给予G-CSF 5μg·kg-1·d-1治疗至白细胞计数>4.0×109/L维续3 d后停用。血小板计数<20×109/L输注B+型辐照机采血小板支持治疗；血红蛋白<70 g/L输注辐照O+型洗涤红细胞纠正贫血。

1.4治疗结果

1.4.1造血重建以及植入情况患者于移植后+10 d中性粒细胞植入，+12 d血小板植入，+14 d外周血短串联重复序列结合聚合酶链式反应(STR-PCR)100%供者，+30 d骨髓STR-PCR 100%供者。+71 d血型转为供者血型“O+”。移植过程中共输注辐照洗涤红细胞1 200 ml，机采血小板6 U。

1.4.2移植相关并发症患者于移植后+7 d出现Ⅰ级出血性膀胱炎(HC)，经水化、碱化尿液等对症治疗，HC治愈。移植过程中未出现感染、aGVHD、血清病、VOD、血栓性微血管病(TMA)等并发症。

1.4.3原发病疗效评估患者于移植后+30 d复查骨髓象提示增生活跃，骨髓Flare阴性，CD55、CD59阳性粒细胞均在参考范围内，移植后EVI1基因消失(见表1)。

1.4.4移植后免疫重建情况患者在移植后T淋巴细胞重建较慢，一直以抑制性T淋巴细胞为主；而B淋巴细胞在移植后+6个月恢复(见表2)。

1.5随访患者于2014年4月出院，随访至2016年4月，患者无病生存24个月。

2　讨论

目前，PNH的临床治疗已经从处理并发症进入清除异常干细胞克隆的时代。国外重组人源型抗补体蛋白C5单克隆抗体-Eculizumab已用于临床上治疗PNH并控制溶血发作[2]，但却不能清除PNH克隆细胞，同样不能改善有致命血栓发生的PNH患者的预后[3]。因此在Eculizumab时代，allo-HSCT仍是能治愈PNH的唯一方法。国内陈峰等[4]对包含4例PNH和14例AA-PNH综合征的18例患者进行allo-HSCT治疗中发现，患者均达到造血重建，只有17.6%的患者发生aGVHD，Ⅳ度aGVHD仅1例,预期5年无病生存患者为(80.5±10.2)%。作为一种良性克隆性疾病，部分PNH患者生存期

表1　患者allo-HSCT前后血象、CD55、CD59、Flare、EVI1变化

注：-表示未检测；CD55、CD59阳性粒细胞数>92%为临床参考范围

表2　患者allo-HSCT前后淋巴细胞亚群变化

仍可在10年以上，合理地选择移植时机至关重要。根据2013年中国阵发性睡眠性血红蛋白尿诊断及治疗专家共识意见，临床上出现骨髓衰竭、输血依赖难治性PNH、难以控制的血栓事件反复发生时就具备了allo-HSCT治疗指征[1]。一项包含211例移植的PNH患者与402例非移植的PNH患者的研究发现，仅有反复溶血发作而没有血栓和骨髓衰竭并发症的移植的PNH患者5年生存期为(86±6)%，单因素分析发现有血栓并发症的患者是移植后不良预后的影响因素，以血栓作为匹配因素进行配对分析发现，发生血栓的移植的PNH患者和非移植的PNH患者相比预后更差[5]，因此其认为移植前出现血栓的PNH患者并不能从移植中获益。本例患者发病16年，且近2年来出现溶血反复发作、输血依赖，合并骨髓衰竭，已转变为AA-PNH综合征，而并无明确血栓并发症，因此具备allo-HSCT适应证。

对于allo-HSCT供者首选同胞全相合者，预处理方案与患者植入以及疾病预后密切相关。目前清髓性、非清髓性预处理在临床疗效上难分伯仲。非清髓性预处理更容易使患者接受，减少脏器功能损伤，但同时可能对干细胞植入产生影响。清髓性预处理在干细胞植入上存在优势，但易出现感染、脏器功能损害等并发症。SANTARONE等[6]在一项来自GITMO的研究中发现清髓性预处理患者移植相关性病死率明显低于非清髓性预处理患者(26% vs.63%，P=0.01)，中位随访时间131个月，73%的清髓性预处理移植患者和36%的非清髓预处理移植患者无病生存。而PANTIN等[7]对17例衰竭性PNH患者移植过程中给予非清髓性预处理，在中位随访6年时，有87%的患者无病生存，且认为在没有C5单克隆抗体情况下，非清髓性预处理移植治疗可治愈PNH。同样来自墨西哥的一项研究认为，对6例AA-PNH综合征患者使用减低强度的预处理化疗，有83.3%的患者无病生存达3 150 d[8]。本例患者病史长达16年，移植前已存在贫血性心脏病，心脏扩大、心功能下降。在移植前输注洗涤红细胞等支持治疗，使扩大的心脏有所回缩，心功能改善。一方面考虑到患者年轻，心功能在治疗后得到一定程度的改善，能够耐受清髓性预处理化疗；另一方面考虑到患者PNH病史漫长、骨髓衰竭，已转化为AA-PNH综合征，为更好地促进植入而采用CY、FLU、ATG联合TBI的清髓性预处理化疗，整个移植过程顺利，患者并未发生重要脏器功能损害，且在早期干细胞稳定植入，疾病缓解。因此，对于一些病史漫长的年轻PNH患者而言，移植前很好地控制并发症，仍可以考虑使用清髓性预处理方案以确保干细胞稳定植入。

PNH是造血干细胞良性克隆性疾病，但已有报道PNH会向髓系肿瘤如骨髓增生异常综合征(MDS)、急性非淋巴细胞白血病转化[9-11]，转化机制并不明确，可能由于PNH细胞克隆发生突变导致白血病细胞克隆。PNH中PIG-A基因的突变并不会使PNH细胞克隆，可能存在其他二次基因突变或表达异常导致PNH细胞克隆[12]。研究发现泛白血病基因WT1表达在PNH患者CD59阴性粒细胞表达增高[13]，并且WTl基因启动子区呈部分甲基化状态[14]，认为WT1基因可能参与PNH细胞克隆。EVI1基因在正常人群中极少出现，常出现在MDS患者中，而急性白血病高表达EVI1预后不良，尚未有报道EVI1在PNH的表达。本例患者在移植前发现存在EVI1基因异常，可能意味着患者向MDS转化，而在移植后复查EVI1基因转阴，说明异常的克隆可以通过allo-HSCT清除。未来临床可以通过定期检测患者白血病基因来确定PNH向血液肿瘤转化，更早地给予allo-HSCT治疗。

综上所述，对于一些常规疗效不好，反复发生溶血、骨髓衰竭的年轻PNH患者，特别是转变为AA-PNH综合征者，如果有HLA全相合同胞供者，可以通过清髓性allo-HSCT获得疾病缓解。

作者贡献：韦中玲进行病例资料的收集整理、撰写论文、成文并对文章负责；戴艳、黄来全、蒋艺枝参与病例资料的收集；黄东平进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：毛亚敏)

One Case Analysis of Allogeneic Hematopoietic Stem Cell Transplantation in Treatment of EVI1 Positive Aplastic Anemia-Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria Syndome

WEIZhong-ling,DAIYan,HUANGLai-quan,JIANGYi-zhi,HUANGDong-ping.

DepartmentofHematology,YijishanHospital,WannanMedicalCollege,Wuhu241000,China

Correspondingauthor:HUANGDong-ping,DepartmentofHematology,YijishanHospital,WannanMedicalCollege,Wuhu241000,China;E-mail:hdp＿9713@163.com

Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria is a benign clonal disease of hematopoietic stem cells,but it is often combined with complications such as recurrent hemolysis depended on transfusion,bone marrow failure,thrombosis,some can be transformed into aplastic anemia-paroxysmal nocturnal hemoglobinuria syndrome (AA-PNH) syndrome and lead to poor prognosis.The paper analyzes the clinical data of using myeloablative allogeneic hematopoietic stem cell transplantation in treatment of one patient with EVI1 positive AA-PNH syndrome,and reviews related literatures;the author believes that allogeneic hematopoietic stem cell transplantation can be used as a way of first-line treatment for young AA-PNH syndrome patients.

Hemoglobinuria,paroxysmal；Anemia,aplastic：Allogeneic hematopoietic stem cell transplantation；Myeloablative regimen

安徽省教育厅科研基金支持项目(KJ2016SD58)

241000安徽省芜湖市，皖南医学院弋矶山医院血液内科

黄东平，241000安徽省芜湖市，皖南医学院弋矶山医院血液内科；E-mail：hdp＿9713@163.com

R 556.64

D

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.30.026

2016-06-13；

2016-09-11)