不同血管通路选择对维持性血液透析患者心功能的影响及预后影响因素研究

王立华，魏 芳，陈海燕，孙桂江，毕学青，姜埃利



·论著·

不同血管通路选择对维持性血液透析患者心功能的影响及预后影响因素研究

王立华，魏 芳，陈海燕，孙桂江，毕学青，姜埃利

目的比较选择动静脉内瘘与长期导管对维持性血液透析患者心功能的变化，探讨预后的影响因素。方法选取2010—2012年于天津医科大学第二医院进行维持性血液透析的患者219例为研究对象，根据维持性血液透析采用的血管通路，将患者分为动静脉内瘘组(109例)和长期导管组(110例)。收集患者一般资料，记录尿素清除率(Kt/V)，采用超声心动图检查患者左心室功能，记录两组患者入组后1年内的死亡情况及死亡原因。结果两组患者舒张压(DBP)、血红蛋白(Hb)水平、原发疾病构成比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组Kt/V比较，差异无统计学意义(P>0.05)。动静脉内瘘组患者左心室肥厚、收缩功能障碍发生率高于长期导管组(P<0.05)。动静脉内瘘组心血管事件病死率(4.6%，5/109)与长期导管组(63.6%，7/110)比较，差异无统计学意义(χ2=0.334,P=0.564)。多因素Cox比例风险回归模型分析显示，收缩压〔HR=0.991，95%CI(0.981，0.999)〕、DBP〔HR=0.981，95%CI(0.966，0.988)〕、血钙〔HR=2.240，95%CI(1.042，6.321)〕、甲状旁腺激素〔HR=1.004，95%CI(1.001，1.022)〕水平是维持性血液透析患者发生心血管事件死亡的影响因素(P<0.05)。结论通过动静脉内瘘进行维持性血液透析患者更易发生左心室功能异常，对维持性血液透析患者控制血压水平、维持正常血钙水平、降低PTH水平均可能有助于改善长期预后。

血液透析；长期导管；动静脉内瘘；心室功能，左

王立华，魏芳，陈海燕，等.不同血管通路选择对维持性血液透析患者心功能的影响及预后影响因素研究[J].中国全科医学，2016，19(30)：3681-3684，3690.[www.chinagp.net]

WANG L H,WEI F,CHEN H Y,et al. Analysis of prognostic factors and cardiac function in maintained hemodialysis patients between different vascular access[J].Chinese General Practice，2016，19(30)：3681-3684，3690.

心血管事件是维持性血液透析患者死亡的首要原因[1]。维持性血液透析患者稳定的透析有赖于良好的血管通路，由于心血管系统稳定性及血管条件差异，患者常采用动静脉内瘘或长期导管作为血管通路。目前，不同类型血管通路对维持性血液透析患者心功能及生存时间影响的相关研究较少。本研究通过分析219例维持性血液透析患者的临床资料，探讨不同类型血管通路对维持性血液透析患者心功能及生存时间的影响。

1　对象与方法

1.1研究对象选取2010—2012年于天津医科大学第二医院进行维持性血液透析的患者219例为研究对象，其中糖尿病肾病85例，慢性肾小球肾炎62例，原发性高血压38例，成人型多囊肾34例。纳入标准：(1)年龄>18岁；(2)常规进行维持性血液透析治疗3个月，已建立血管通路，无明显水负荷。排除标准：(1)接受过经皮冠状动脉旁路移植术或冠状动脉支架植入术以及甲状旁腺切除术；(2)近3个月内曾发生不良心血管事件；(3)合并肿瘤、严重感染、严重营养不良以及严重肝、肺疾病。根据维持性血液透析采用的血管通路，将患者分为动静脉内瘘组109例(右前臂动静脉内瘘47例，左前臂动静脉内瘘62例)和长期导管组110例(右颈内静脉长期导管89例，左颈内静脉长期导管21例)。

1.2研究方法

1.2.1一般资料收集记录患者性别、年龄、血压。采集患者空腹静脉血2 ml，采用全自动生化仪检测血清肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、清蛋白(Alb)、血红蛋白(Hb)、血钙、血磷、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平；化学发光法(DPC-Simens Immulite 1000)检测血甲状旁腺激素(PTH)及血浆同型半胱氨酸(Hcy)水平。记录患者原发疾病及合并疾病。

1.2.2维持性血液透析动静脉内瘘组患者以前臂头静脉和桡动脉进行端侧吻合建立动静脉内瘘；长期导管组患者以右颈内静脉穿刺置入长期导管。透析机使用费森尤斯4008S型(德国)，透析器选用聚醚砜膜APS15/18，透析液钙离子浓度为1.5 mmol/L。每周进行维持性血液透析3次，4 h/次，血液流速200～300 ml/min，透析液流速500 ml/min，普通肝素或低分子肝素抗凝。尿素清除率(Kt/V)=-ln(R-0.008t)+(4-3.5R) ×UF/W，其中R为透析前后BUN比值，t为透析时间，UF为超滤量，W为透析后体质量。

1.2.3超声心动图检查采用美国GE17彩色超声显像仪，探头频率2～4 MHz，测量左心室舒张末期内径(LVDd)、左心室收缩末期内径(LVDs)、室间隔厚度(IVSTd)、左心室后壁厚度(LVPWTd)、射血分数(EF)、舒张早期和舒张晚期左房室瓣口最大血流速度之比(E/A)。计算左心室心肌质量(LVM)=0.8×〔1.04×(LVDd+IVSTd+LVPWTd)3-LVDd3〕+0.6，体表面积(BSA)=0.0061×身高+0.0128×体质量-0.15，左心室质量指数(LVMI)=LVM/BSA。LVMI>125 g/m2(男)或120 g/m2(女)判定为左心室肥厚，EF<50%判定为左心室收缩功能障碍，E/A<1.0判定为左心室舒张功能障碍[2]。

1.3预后记录两组患者入组1年内的死亡情况及死亡原因。

2　结果

2.1一般资料及Kt/V比较两组患者舒张压(DBP)、Hb水平、原发疾病构成比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；余一般资料及Kt/V比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

2.2左心室功能比较动静脉内瘘组患者左心室肥厚、收缩功能障碍发生率高于长期导管组，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组患者左心室舒张功能障碍发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。

2.3病死率比较入组1年内，动静脉内瘘组死于心力衰竭4例，心律失常1例，恶性肿瘤1例；长期导管组死于导管相关性感染5例，心律失常5例，心力衰竭2例，恶性肿瘤1例，脑出血1例。动静脉内瘘组心血管事件病死率(4.6%，5/109)与长期导管组(63.6%，7/110)比较，差异无统计学意义(χ2=0.334,P=0.564)。

表1　两组患者一般资料及Kt/V比较

注：SBP=收缩压，DBP=舒张压，Cr=肌酐，BUN=尿素氮，Alb=清蛋白，Hb=血红蛋白，TC=总胆固醇，TG=三酰甘油，HDL-C=高密度脂蛋白胆固醇，LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇，hs-CRP=超敏C反应蛋白，PTH=甲状旁腺激素，Hcy=同型半胱氨酸,Kt/V=尿素清除率；a为χ2值

2.4多因素Cox比例风险回归模型分析以患者一般资料及Kt/V、血管通路类型为自变量，以是否发生心血管事件死亡为因变量进行多因素Cox比例风险回归模型分析，计量资料赋值为实测值，计数资料赋值见表3。结果显示，SBP、DBP、血钙、PTH水平是维持性血液透析患者发生心血管事件死亡的影响因素(P<0.05,见表4)。

表2　两组患者左心室功能比较〔n(%)〕

表3发生心血管事件死亡影响因素的多因素Cox比例风险回归模型分析变量赋值表

Table 3Variable assignment of multivariable Cox proportional hazard regression model analysis on influencing factors for cardiovascular mortality

变量赋值性别男=1,女=2糖尿病肾病是=1,否=0慢性肾小球肾炎是=1,否=0成人型多囊肾是=1,否=0原发性高血压病是=1,否=0冠心病是=1,否=0血管通路动静脉内瘘=1,长期导管=2发生心血管事件死亡是=1,否=0

表4发生心血管事件死亡影响因素的多因素Cox比例风险回归模型分析

Table 4Multivariable Cox proportional hazard regression model analysis on influencing factors for cardiovascular mortality

变量b标准误Waldχ2值P值HR值(95%CI)性别-0.0020.169<0.0010.9990.998(0.717,1.389)年龄-0.0010.0050.0840.7720.999(0.989,1.008)SBP-0.0090.0044.3840.0360.991(0.981,0.999)DBP-0.0190.0085.4880.0190.981(0.966,0.988)Cr0.0010.0010.0100.9201.000(0.999,1.001)BUN-0.0050.0100.2540.6140.995(0.975,1.015)Alb-0.0180.0151.4400.2300.982(0.954,1.011)Hb-0.0050.0110.2000.6550.995(0.983,1.027)血钙0.8070.2857.9910.0052.240(1.042,6.321)血磷0.0980.1750.3150.5751.103(0.783,1.553)TC0.0550.0630.7690.3811.057(0.934,1.197)TG0.0180.0870.0420.8371.018(0.858,1.208)HDL-C0.0080.1150.0040.9481.008(0.804,1.203)LDL-C-0.0770.0761.0220.3120.926(0.797,1.015)hs-CRP0.0010.0020.0210.8861.000(0.995,1.004)PTH0.0040.0025.9190.0151.004(1.001,1.022)Hcy-0.0030.0070.1820.6690.997(0.983,1.011)糖尿病肾病-0.1660.1651.0140.3140.847(0.612,1.171)慢性肾小球肾炎0.1140.1710.4480.5031.121(0.802,1.567)成人型多囊肾0.0890.2570.1190.7301.093(0.660,1.808)原发性高血压病-0.0100.2240.0020.9660.991(0.638,1.537)冠心病0.1870.1751.1430.2851.206(0.856,1.699)Kt/V-0.3700.4890.5720.4490.691(0.265,1.801)血管通路0.1940.1721.2810.2581.214(0.868,1.700)

3　讨论

随着维持性血液透析时间的增加，血管通路的建立及维护日益受到重视。血液透析患者血管通路分为动静脉内瘘和长期导管。2001年，美国肾脏病基金会/改善全球肾脏病预后组织(NKF-K/DOQI)有关血液透析患者血管通路选择的指南中提出，自体动静脉内瘘是尿毒症患者血液透析血管通路的最佳选择，但也有部分患者因无血管条件而选择长期导管[3-4]。尽管该指南建议动静脉内瘘为首选，但长期导管使用率仍以惊人的速度增长[5-6]。本研究中，两组患者平均年龄为53岁，糖尿病肾病患病率为38.8%(85/219)，冠心病患病率为51.1%(112/219)，提示糖尿病及冠心病可能是导致患者心功能异常的重要因素。

随着维持性血液透析患者残余肾功能的下降，红细胞生成素(EPO)生成量下降。而贫血也是导致左心室肥厚的主要原因之一，当维持性血液透析患者贫血得到纠正后，左心室肥厚可得到部分缓解[7]。本研究发现，动静脉内瘘组患者Hb水平高于长期导管组患者，考虑与长期导管组患者每次血液透析抽出肝素封管液时损失部分血液有关。

血管通路使用过程中的主要并发症是心功能异常，表现为左心室肥厚、左心室收缩功能障碍和左心室舒张功能障碍，同时也是维持性血液透析患者死亡的主要原因[8]。并发心血管疾病的终末期肾脏病患者易导致心肌纤维化、心室向心性肥厚或心室离心性肥厚，造成心肌收缩功能下降，出现左心室收缩功能障碍，终末期肾脏病患者左心室肥厚发生率约70%[9]。有研究显示，维持性血液透析患者长期静脉回流增加，心输出量增加，心率增加，外周血管阻力下降，导致心脏扩大和心力衰竭[6，10]。本研究发现，动静脉内瘘组患者左心室肥厚、收缩功能障碍发生率高于长期导管组，分析原因可能为，动静脉内瘘组患者建立动静脉内瘘后心脏负荷增加，促进了左心室肥厚的发生，同时心脏前负荷增加，导致心室弹性张力增加，继而引起左心室收缩功能障碍。

动静脉内瘘高血流量导致致命性高输出量性心力衰竭较为少见，但动静脉内瘘血流量过大是引起血液透析患者心脏肥大、心力衰竭的重要原因，尤其在左心功能较差、室间隔肥厚患者。故有学者认为，动静脉内瘘的大小及潜在的器质性心脏病变是发生高输出量性心力衰竭的决定因素，即其取决于心功能储备功能与动静脉内瘘血流量间的平衡[10-11]。相对而言，长期导管患者血管通路对心脏负荷影响程度较低。本研究并未发现两组患者心血管事件病死率存在差异，然而，长期导管组患者有5例死于导管相关性感染。因此，NKF-K/DOQI指南也指出长期导管作为血管通路的使用率不能超过10%[5]。动静脉内瘘组患者虽然存在动静脉内瘘增加心脏负荷的风险，但DBP低于长期导管组，从而抵消了动静脉内瘘对心脏负荷带来的影响。

多数尿毒症患者合并不同程度的心脏疾病,特别是长期肾性高血压对心功能有明显损害。PTH作为尿毒症的心脏毒素,通过一系列复杂机制影响心脏的结构与功能，从而影响心脏的舒张功能以及收缩功能,同时加重或引发高脂血症及心肌缺血、心血管钙化等病变。而维持性血液透析患者中血钙、血磷代谢异常多与PTH导致的继发性甲状旁腺功能亢进症有关[12-13]。也有研究指出，多角度全面干预也可使维持性血液透析患者左心室肥厚减轻，例如通过控制容量负荷、纠正贫血、骨病防治等[6]。本研究通过多因素Cox比例风险回归模型分析显示，SBP、DBP、血钙、PTH水平是维持性血液透析患者心血管疾病死亡的影响因素，与既往文献报道一致[7]。

目前，临床需对不同血管通路的维持性血液透析患者心功能评估进行重新审视，特别是已经存在多种并发症、生存质量较差的患者，其生存期较短，过分强调建立动静脉内瘘或人造血管移植物可能会进一步增加患者痛苦，增加心脏负荷，从而加大死亡风险[6,9，14]。此时，选择长期导管作为血管通路更符合患者自身情况[15]。

综上所述，通过动静脉内瘘进行维持性血液透析患者更易发生左心室功能异常，对维持性血液透析患者控制血压水平、维持正常血钙水平、降低PTH水平均可能有助于改善长期预后。由于本研究样本量及观察时间有限，结论尚需大样本多中心研究进一步验证。

作者贡献：王立华、魏芳进行课题设计与实施、资料收集整理、成文并对文章负责；陈海燕、孙桂江、毕学青进行课题设计与实施、评估、资料收集整理；姜埃利进行质量控制及审校。

本文无利益冲突

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(本文编辑：吴立波)

Analysis of Prognostic Factors and Cardiac Function in Maintained Hemodialysis Patients between Different Vascular Access

WANGLi-hua,WEIFang,CHENHai-yan,SUNGui-jiang,BIXue-qing,JIANGAi-li.

KidneyDiseaseandBloodPurificationCentre,theSecondHospitalofTianjinMedicalUniversity,Tianjin300211,China

Correspondingauthor:JIANGAi-li，KidneyDiseaseandBloodPurificationCentre,theSecondHospitalofTianjinMedicalUniversity,Tianjin300211,China；E-mail:aili_j@163.com

ObjectiveTo compare arteriovenous fistula and long-term catheter for maintained hemodialysis patients in terms of patients′cardiac function，and analyse the prognostic factors. MethodsA total of 219 patients who received maintained hemodialysis in the Second Hospital of Tianjin Medical University from 2010 to 2012 were enrolled in this study.Patients were divided into two groups according to vascular access for hemodialysis,arteriovenous fistula group(n=109) and long-term catheter group(n=110).The general data and Kt/V were recorded,echocardiographic assessment of left ventricular function were investigated.The mortality and cause of death were documented with a 1-year follow-up．ResultsThere were statistically significant differences of diastolic blood pressures,hemoglobin,primary disease between the two groups (P<0.05).There was no statistically significant difference of Kt/V between the two groups (P>0.05).The incidences of left ventricular hypertrophy and left ventricular stystolic dysfunction in arteriovenous fistula group were higher than those in long-term catheter group (P<0.05).There was no significant difference of cardiovascular mortality between arteriovenous fistula group(4.6%，5/109) and long-term catheter group (63.6%，7/110；χ2=0.334,P=0.564).Systolic blood pressure〔HR=0.991，95%CI(0.981，0.999)〕,diastolic blood pressure 〔HR=0.981，95%CI(0.966，0.988)〕,serum calcium 〔HR=2.240，95%CI(1.042，6.321)〕 and PTH〔HR=1.004，95%CI(1.001，1.022)〕 were the independent influencing factors of cardiovascular mortality for patients on maintained hemodialysis by Cox proportional hazard regression model analysis.ConclusionMaintained hemodialysis patients with arteriovenous fistula were more susceptible to left ventricular dysfunction.It was important for improving long-term outcomes of patients with maintained hemodialysis to control blood pressure,maintain normal serum calcium and reduce PTH levels.

Hemodialysis；Tunneled cuffed catheter； Arteriovenous fistula；Ventricular function,left

天津市卫生行业2012年重点攻关项目(12KG136)

300211天津市，天津医科大学第二医院肾脏病血液净化科

姜埃利，300211天津市，天津医科大学第二医院肾脏病血液净化科；E-mail:aili_j@163.com

R 459.5

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.30.008

2016-03-18；

2016-08-19)