全科医生的营养咨询服务：促进妊娠期和产后妇女健康

Lauren Ball，Shelley Wilkinson



·全科医学工作瞭望·

全科医生的营养咨询服务：促进妊娠期和产后妇女健康

Lauren Ball，Shelley Wilkinson

背景妊娠期和产后妇女的健康饮食行为对母亲和婴儿短期及长期健康影响的重要性已众所周知。妊娠期是实施健康行为干预的理想时期，妊娠期妇女此时很愿意接受健康信息。大多数妊娠期妇女，尤其在妊娠早期，与全科医生保持着规律且持续的联系。目的本文综述了妊娠期和产后妇女营养需求的最新研究成果，介绍了一些全科医生可以使用的便捷方法，将简短有效的营养咨询服务方法纳入到规范化门诊服务中。讨论介绍了两种全科医生用来加强营养咨询服务的方法。这些方法可以提高全科医生在规范化门诊服务中为妊娠期妇女提供营养咨询服务的信心，使其掌握可以纳入到临床服务中的有效实用的信息。总之，这些方法能够促进妊娠期妇女的健康饮食行为，使两代人受益。

产前保健；妊娠营养；全科医生

妊娠前、妊娠期和产后妇女的健康饮食行为的重要性已众所周知，特别是在人们对“健康和疾病的发展起源”有更多了解的今天。采用健康饮食行为可降低母亲不良健康状况〔包括不健康的妊娠期体质量增加、妊娠期糖尿病(GDM)、贫血、先兆子痫、早产和流产等〕的风险。此外，这些健康饮食行为还能降低婴儿不良健康状况(如早产、低出生体质量)的风险及其成年后患慢性病的风险。

提倡妇女在妊娠前、妊娠期和产后采取健康饮食行为是由世界卫生组织提出的一项重要建议，以优化母亲和婴儿的健康状况。因此，提倡妇女在妊娠期采取健康饮食行为是医疗卫生服务专业人员最佳服务指南中的一个重要组成部分。

全科医生被认为是最理想的医疗卫生专业人员，为妊娠前、妊娠期和产后妇女的健康提供协调照顾。最近在对澳大利亚妇女进行妊娠期健康服务的调查中发现，尽管把健康饮食当作是个人的头等大事，其普遍认为自己在妊娠期有不良的饮食行为、体质量增加过多，但极少能从健康专业人员那里获得营养方面的咨询服务。这些结果表明，全科医生有很好的机会来强化妊娠期妇女的营养服务，使妊娠期妇女获得妊娠前、妊娠期和产后的健康饮食行为，进而促进母亲和婴儿获得最佳健康状况。这个有利的条件特别重要，因为全科医生在妊娠初期就与妇女有联系，并且在妊娠过程中与妇女及其家人均保持着联系。

本文的目的是综述妊娠前、妊娠期和产后妇女营养需求的最新研究成果，介绍了一些全科医生可以使用的方法，将简短有效的营养咨询服务方法纳入到为妊娠期妇女及其家庭提供的规范化门诊服务中。

1　妊娠期和产后营养需求的最新研究成果

对妊娠期妇女的营养建议历来注重“避免的食物”，包括含汞的鱼和可能含有李氏杆菌污染的食物。尽管这些建议是重要的，但是这些食物引发疾病的概率很低。相比之下，妇女不采取健康生活方式(包括饮食行为)所造成问题的发生率相当大。超过90%的妊娠期妇女不能达到国家关于水果和蔬菜摄入量的建议，超过80%的妊娠期妇女摄入过量“额外”的食物，这些食物常包含高饱和脂肪和钠。越来越多的妇女(30%～50%)在妊娠初期体质指数(BMI)就超过健康范围，常导致妊娠期体质量过度增加。这种体质量增加可能导致一系列严重的妊娠不良结局，如GDM、先兆子痫、流产和感染，并增加终身慢性病的风险。因此，全科医生提供的营养咨询服务应侧重于倡导健康饮食行为，以促进母亲和婴儿获得最佳健康状况。

妇女在妊娠期和哺乳期对某些营养的需求不断增加，以支持胎儿和婴儿的生长。均衡的饮食，加上含有叶酸和碘的补充物，对良好的妊娠期妇女健康和婴儿生长发育是必不可少的。妊娠早期摄入食物的质量将影响胎儿器官的发育。妊娠晚期的饮食行为影响胎儿的生长和大脑发育。表1列出了与临床实践相关的非妊娠期、妊娠期、哺乳期妇女所需的关键营养的摄入量。

尽管这些营养需求在妊娠期和哺乳期不断增加，健康饮食的基本原则仍然是相同的。在妊娠早期，能量摄入应该与妊娠前保持一致，这意味着此阶段不需要额外的食物。在妊娠中期和妊娠晚期，应额外摄入5种食物中的部分食物以满足额外的能量需求。过量的能量摄入将导致妊娠期体质量过度增加。

2　全科医生提供的营养咨询服务

“营养咨询服务”是指由医疗卫生专业人员进行的旨在促进患者采取健康饮食行为的各种服务。这些服务包括饮食评估、建议、咨询服务和转诊等方面。一项涉及全科医生提供简要营养咨询服务的随机对照试验的系统综述显示，全科医生在提供营养咨询服务方面具有强大的潜能去改善患者饮食行为和健康状况。患者饮食行为改进的例子包括，水果和蔬菜的摄入量增加2份/周、鱼类摄入量增加≥2份/周、能量摄入量减少700 kJ/d、过度乙醇的摄入量减少36%、脂肪摄入量减少5%～10%。这些研究表明，全科医生提供的简短营养咨询服务对患者的饮食行为有潜在的正面影响。

最佳临床实践指南建议，全科医生在临床上的任何相关场合均应该积极地为妊娠期妇女提供健康饮食指导。然而，在目前的基本医疗卫生服务模式中，有多个因素如时间和资金等，妨碍了在各种合适的临床场合提供营养咨询服务。例如，只有37%有不良饮食行为的成人患者曾经在全科医生那里接受过营养咨询服务，只有10%患者被转诊到相关的专科人员(如营养师)那里去获得进一步的营养咨询服务。此外，产前护理人员包括全科医生反映了其在向妊娠期妇女提供营养咨询服务和体质量管理建议时对有关什么是最合适的方式方法存在困惑和不确定性。产前护理人员应考虑在为患者提供有效服务的同时如何不让患者感觉到无理的冒犯，因此其需要进一步的专业培训支持。

全科医生提供营养咨询服务的其他障碍包括自我效能感较低、自我感觉营养知识缺乏和咨询时间不足。美国和欧洲的研究表明，全科医生不注重营养咨询服务，但近期的澳大利亚调查表明，该国的全科医生一直将营养作为对患者健康状况有显著影响的医疗卫生服务的一个重要方面。因此，有必要提出策略以减少全科医生在提供营养咨询服务中的障碍。

3　支持全科医生提供营养咨询服务

澳大利亚的研究表明，支持全科医生为患者提供营养咨询服务要具备两项重要的条件。首先，在规范化临

表1　建议妇女每天关键营养的摄入量和充足的水量

注：a妊娠早期蛋白质需求量不增加直至妊娠中期；b计划妊娠的妇女受精前1个月和受精后3个月应至少摄入叶酸400 μg/d以防止神经管缺陷；c素食中铁吸收量较少，所以需要增加80%的摄入量床诊疗服务中全科医生在为患者提供营养咨询服务时要有信心，如果需要提供体质量管理的咨询也应该如此。澳大利亚的研究显示，患者很愿意在就诊时讨论营养问题，但对自己是否提出这个话题犹豫不决。患者不提营养话题的最常见原因是害怕浪费全科医生的时间和认为其营养保健需求与当天就诊的内容毫不相干。因此，应该鼓励全科医生在提供规范化诊疗服务的过程中主动提出营养保健的话题，以促进为患者提供营养咨询服务。

一项帮助全科医生提供营养咨询干预的方法是使用桌面压模胶片，上面印有要向患者提出的一些相关问题。这一策略是由全科医生和患者共同设计的，并得到行为转变理论的支持。第二项支持全科医生提供营养咨询干预的方法，是将准备好的能体现最新研究成果的简要信息整合融入到规范化的日常诊疗服务中；这些信息应该强调健康饮食行为的重要性，并与许多患者密切相关。

对于妊娠和哺乳，信息需要简短、简单和实用，内容要与妊娠期健康饮食的最新研究一致。有一种方法是询问妊娠期妇女每天吃多少份水果和蔬菜。全科医生应该用简单可行的转变方法鼓励患者增加摄入量，以达到目标。

要与患者建立有效的医患关系，应该重视社会中与肥胖相关的羞耻心理。为患者所接受的术语可能与全科医生常规用语不同。与“脂肪”和/或“肥胖”相比，“体质量”和“体质指数”可能会更正面地被患者接受。当建议妇女妊娠期最佳体质量增加量(了解妊娠前BMI)时，全科医生应避免直接引用BMI分类词语(如“低体质量”“正常”“超重”和“肥胖”)。应尽量使用客观的语言，如下面的句子：“在你妊娠前体质量的基础上，为获得最健康的妊娠，你的目标体质量应该是增加XX～XX kg。”这种语言会更有礼貌地促进妊娠期体质量健康合理地增加。此外，使用一个以研究成果为基础的工具也可以促进对妊娠进展的讨论和监测。

4　结论

妊娠前、妊娠期和产后的健康饮食行为能够降低母亲和婴儿不良健康状况的风险。全科医生有重要的机会来帮助妊娠期妇女和产妇女后采取健康饮食行为。应该鼓励全科医生在规范化诊疗服务中提供营养咨询服务的信心，并在营养咨询服务过程中纳入有效的、以研究成果为基础的信息。总之，这些方法在全科医生提供促进有利于两代受益者的健康饮食行为的服务过程中发挥积极作用。

(原文见：http://www.racgp.org.au/afp/2016/august/nutrition-care-by-general-practitioners-enhancing-women%E2%80%99s-health-during-and-after-pregnancy/)

(本刊编辑部译)

BackgroundThe importance of healthy dietary behaviours during pregnancy and after birth is well recognised given the short-term and long-term effects on the health of mothers and infants.Pregnancy is an ideal time to implement health behaviour changes,as women are receptive to health messages at this time.The majority of pregnant women have regular,ongoing contact with general practitioners (GPs),particularly during early pregnancy.ObjectiveThis paper provides an overview of the latest evidence regarding the nutrition requirements of women during and after birth,and describes simple ways that GPs can incorporate brief,effective nutrition care into standard consultations.DiscussionTwo approaches for enhancing the nutrition care provided by GPs are presented.These approaches are for GPs to feel confident in raising the topic of nutrition in standard consultations and being equipped with effective,evidence-based messages that can be incorporated into consultations.Collectively,these approaches promote healthy dietary behaviours for intergenerational benefits.

Prenatal care;Pregnancy nutrition;General practitioners

Menzies Health Institute Queensland,Griffith University,Gold Coast,Qld(Lauren Ball，澳大利亚昆士兰黄金海岸，昆士兰孟席斯卫生研究所，格里菲斯大学)；Department of Nutrition and Dietetics,Mater Mothers′ Hospital,Brisbane,Qld;Mater Research Institute,University of Queensland,Brisbane,Qld(Shelley Wilkinson，澳大利亚昆士兰布里斯班，梅特母亲医院营养与膳食科；澳大利亚昆士兰布里斯班，昆士兰大学梅特研究所)

译者单位：中国全科医学杂志社编辑部(译)，徐国平(审校)

R 714.2

A

BALL L，WILKINSON S.全科医生的营养咨询服务：促进妊娠期和产后妇女健康[J].中国全科医学，2016，19(30)：3649-3651.[www.chinagp.net]