32P敷贴联合普萘洛尔治疗儿童大面积皮肤毛细血管瘤

段永强，吴振夫，邱 煊，吴 敏，费世暖

（1.黄石市中心医院/湖北理工学院附属医院核医学科，2.黄石市中心医院/湖北理工学院附属医院皮肤科，湖北黄石435001；3.黄石市妇幼保健院儿科，湖北黄石435000）

32P敷贴联合普萘洛尔治疗儿童大面积皮肤毛细血管瘤

段永强1，吴振夫1，邱 煊2，吴 敏1，费世暖3

（1.黄石市中心医院/湖北理工学院附属医院核医学科，2.黄石市中心医院/湖北理工学院附属医院皮肤科，湖北黄石435001；3.黄石市妇幼保健院儿科，湖北黄石435000）

目的 探讨32P敷贴联合普萘洛尔治疗儿童大面积皮肤毛细血管瘤的临床疗效。方法 将45例大面积毛细血管瘤患儿分为两组，进行前瞻性研究。对照组20例，其中≤3岁儿童草莓状血管瘤10例、＞3岁儿童鲜红斑痣10例，接受常规32P敷贴治疗。观察组25例，其中≤3岁儿童草莓状血管瘤10例、＞3岁儿童鲜红斑痣15例，接受32P敷贴联合普萘洛尔治疗。对比两组不同类型血管瘤、≤3岁儿童与＞3岁儿童的治疗效果及不良反应。统计计数资料采用χ2检验和零反应检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。结果 对照组与观察组总有效率分别为80.0%与88.0%（P＞0.05）；两治疗组中≤3岁儿童血管瘤有效率分别为90.0%与100.0%（P＞0.05）；但两治疗组中＞3岁儿童鲜红斑痣有效率分别为40.0%与80.0%，差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组单用32P敷贴在≤3岁儿童与＞3岁儿童有效率分别为90.0%与40.0%，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组用32P敷贴联合普萘洛尔在≤3岁儿童与＞3岁儿童有效率分别为100.0%与80.0%，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组发生湿性皮炎分别为25.0%与40.0%，发生色素脱失分别为75.0%与84.0%，差异均无统计学意义（P＞0.05）；发生心率减慢在≤3岁儿童与＞3岁儿童分别为50.0%与40.0%，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论32P敷贴联合普萘洛尔治疗难治性大面积血管瘤，治疗方法简单、安全，疗效较好。但要密切注意32P、普萘洛尔两者不良反应的发生及处理。

血管瘤； 磷放射性同位素； 普萘洛尔

毛细血管瘤好发于婴幼儿，好发部位见于头、面、颈部，其次见于躯干和四肢。90Sr敷贴、32P敷贴治疗皮肤血管瘤是目前较好的方法［1］。但是由于90Sr敷贴器较小，对大面积血管瘤治疗较困难，对于鲜红斑痣类血管瘤，治疗效果亦较差。笔者于2012年10月至2014年10月尝试应用32P敷贴联合普萘洛尔治疗儿童大面积皮肤血管瘤，报告如下。

资料与方法

1 研究对象

选择2012年10月至2014年10月在核医学科、皮肤科和儿科门诊就诊的45例大面积皮肤毛细血管瘤患儿，年龄为1个月～9岁，其中≤3岁儿童20例，＞3岁的儿童25例，血管瘤面积20cm2～60 cm2不等，瘤体分布于头、颈部21例，胸、背部13例，下腹、下肢部11例；草莓状血管瘤20例，突出皮面，见于≤3岁儿童；鲜红斑痣25例，稍突出皮面或不突出皮面，见于＞3岁的儿童。患者心电图检查均心率＞80次/分，血常规、肝肾功能、甲状腺激素、空腹血糖等未见明显异常。将45例患者按就诊顺序随机分为两组：对照组20例，其中≤3岁儿童草莓状血管瘤10例、＞3岁的儿童鲜红斑痣10例，接受常规32P敷贴治疗；观察组25例，其中≤3岁儿童草莓状血管瘤10例、＞3岁的儿童鲜红斑痣15例，接受32P敷贴联合普萘洛尔治疗。该项临床研究经医院伦理委员会批准，与患儿家属签署知情同意书。

2 治疗方法

取磷［32P］酸钠盐口服液（原子高科股份有限公司产，国药准字H10960251，5mCi）1 mCi，适当稀释，选择一张优质滤纸剪裁成1000 cm2（30 cm×33.3 cm，据预约病人多少而定），放在瓷盘上，将稀释好的32P溶液均匀地滴在滤纸上（事前可用滴管吸水滴在相同大小的滤纸上，看消耗水几毫升，再将32P按相同的体积稀释），25～37oC晾干，再用镊子夹住32P滤纸放入塑料薄膜内，套封上即可完成。配制时使1 cm2的滤纸含32P 3.7×105Bq～5.55×105Bq（10～15μCi，本文按10μCi/cm2配制，成批当天使用）。若设计为公用敷贴器，应使敷贴器表面的32P放射性活度≥22.2MBq（600μCi）/cm2（即1141.9 rad/h=11.42Gy/h，一个疗程总剂量15～25Gy，一个疗程总剂量最多不能超过60Gy）。可按经验公式计算表面剂量率D=P× 0.93=（A×1770）/S×0.93［式中D为剂量率（rad/h）、P为照射率（R/h）、A为32P的总放射性活度（mCi）、S为敷贴器32P的有效活性面积（cm2）、1770为32P的电离常数、0.93为R与rad间的换算系数］，由于32P的衰变，使用时必须进行衰减校正，可按衰变表进行校正［1］。本文敷贴方法为暴露对照组和观察组的瘤体，并按瘤体大小形状剪裁含32P的滤纸，将32P滤纸贴在瘤体上面，完全覆盖病灶，用透明透气胶布粘贴固定（制作32P敷贴器要由有资质的核医学科和个人，制作与使用均注意个人防护）。儿童敷贴48小时（如果是成年人敷贴72小时）。观察组在敷贴治疗的同时按体质量口服普萘洛尔片0.5～1.5mg/kg·d，分3次口服，以3个月为1个疗程。服药期间注意患者心率变化，心率＜60次/分立即停药。

3 疗效判断

治疗3个月后观察疗效，分为4个等级［2-3］，分别为治愈：瘤体完全消失，肤色恢复正常或色素沉着或脱失；好转：瘤体面积明显缩小1/3以上，肤色明显苍白暗淡；无效：瘤体治疗前后无明显变化，瘤体面积缩小小于1/3；加重：瘤体面积扩张1/3以上。治愈和好转视为有效，无效和加重视为无效。治疗后近期皮肤损伤（不良反应）主要有瘙痒及疼痛感、干性皮炎（皮肤粗糙、鳞屑样改变及脱屑）、湿性皮炎（水肿、水泡、渗液、破溃及感染），治疗后远期皮肤损伤（不良反应）主要有肤色改变（色素沉着、色素脱失）。

4 统计学处理

采用SPSS11.5统计软件，计数资料采用χ2检验，当计数资料中有0时，采用零反应检验（直接计算P值），以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

（1）疗效比较见表1。其中对照组与观察组总有效率差异无统计学意义（P＞0.05），两组≤3岁儿童血管瘤治疗效果比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），但＞3岁儿童鲜红斑痣治疗效果比较，差异有统计学意义。对照组在≤3岁儿童与＞3岁儿童治疗效果比较差异有统计学意义（P＜0.05），观察组在≤3岁儿童与＞3岁儿童治疗效果比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

（2）皮肤损伤（不良反应）比较见表2。32P敷贴皮肤的不良反应主要是湿性皮炎和色素脱失，两组差异均无统计学意义；普萘洛尔的不良反应主要是心率减慢，≤3岁儿童为50.0%（5/10），＞3岁儿童为40.0%（6/15），两者差异亦无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组的皮肤损伤（不良反应）比较［例数比（%）］

讨 论

血管瘤多发生于婴幼儿，但亦发生于成年人，多是儿时未治疗或新发生。血管瘤患处皮肤鲜红或呈草莓状，有的呈海绵状，是一种由新生血管或原有血管扩张形成的良性肿瘤，是血管在形成过程中过度增殖所致，实际上是血管畸形形成的血管网，局部血液丰富，新生儿发病率为10%左右。本文≤3岁儿童与＞3岁儿童的草莓状血管瘤和鲜红斑痣均属毛细血管瘤，面积较大，用90Sr敷贴器治疗，面积不够，做移位治疗、重叠治疗，辐射量较大，且不均匀。2008年Léauté-Labrèze［4］与2010年Buckmiller［5］报道用普萘洛尔治疗儿童血管瘤获得成功。普萘洛尔为β受体阻断剂，除能用于心律失常、降低心率外，对血管瘤的治疗可能有如下作用：收缩血管、减少碱性成纤维细胞生长因子及血管内细胞生长因子表达、诱导毛细血管内皮细胞的凋亡。本文研究表明，对于草莓状血管瘤，单用32P敷贴与32P敷贴联合普萘洛尔治疗效果相当，但对于鲜红斑痣，用32P敷贴联合普萘洛尔治疗效果明显好于单用32P敷贴治疗；单用32P敷贴治疗草莓状血管瘤和鲜红斑痣，对≤3岁儿童的治疗效果明显好于＞3岁儿童；如果用32P敷贴联合普萘洛尔治疗，治疗效果在≤3岁儿童与＞3岁儿童治疗效果亦相当。这提示≤3岁儿童与＞3岁儿童鲜红斑痣类血管瘤需要用32P敷贴联合普萘洛尔治疗，≤3岁儿童与＞3岁儿童草莓状血管瘤可单用32P敷贴治疗，以免用普萘洛尔对儿童造成心脏损害（心率减慢等）；亦提示儿童毛细血管瘤的治疗疗效越早越好。有研究认为，小剂量普萘洛尔口服治疗，对儿童血管瘤近期疗效较好，不良反应轻微，可作为儿童血管瘤的一线治疗［2］。有报道［3，6］认为，用普萘洛尔治疗血管瘤，用药时间需长达一年，很是不便，不管是外用涂抹，还是口服治疗，其疗效都不甚理想，其IV级疗效分别为34.8%和23.8%。还有用3%的普萘洛尔凝胶外涂治疗有效率达90.48%的报告［7］。本文用32P敷贴联合普萘洛尔治疗，结果显示疗效很高，还可以大大减少服药时间，减少普萘洛尔对患者的不良反应。服用普萘洛尔后会出现心率减慢，应注意发现及时停药。笔者对成人鲜红斑痣类血管瘤尝试用32P敷贴联合普萘洛尔治疗，治疗效果亦较好，但仍需要累积更多的病例。

32P敷贴治疗有一些不良反应。近期不良反应主要是辐射治疗后病灶溃破（湿性皮炎）与感染，湿性皮炎发生率达25%～31%，其处理要抗炎及收敛治疗。远期不良反应主要是β射线辐射治疗后病灶皮肤容易引起色素脱失［8］。本文色素脱失发生率达75%～84%，真正治疗后恢复正常肤色的仅占少数，提示当血管瘤发生在面部时最好不用32P敷贴、90Sr敷贴等β射线治疗，以免发生医疗纠纷，可以单用口服或外涂抹普萘洛尔治疗。如果血管瘤较小且突出皮面，其治疗可改用32P瘤体注射的方法来提高疗效。

32P的半衰期为14.3天，发射纯β射线，在组织中最大射程为8mm，最大能量为1711keV。32P容易防护，以Na2H32PO4形式易于制成不同形状、不同大小敷贴器，非常适合于临床治疗时使用，尤其是当治疗面积较大、形状不规则或病灶不平时更为适宜，但缺点是制作较麻烦，使用期较短。

本文中对照组与观察组总有效率以及对于≤3岁儿童血管瘤的有效率均无统计学差异，与唐真武［4］研究结果相同，此结果可能是由于样本量较小造成的，进一步的研究需要大量样本数据支持。

综上所述，32P敷贴联合普萘洛尔治疗难治性大面积血管瘤，治疗方法简单、安全，疗效较好，且治疗年龄越小疗效越好，但要密切注意32P、普萘洛尔两者不良反应的发生及处理。

［1］潘中允.实用核医学.人民卫生出版社，2014：1128-1129.

［2］唐真武，黄江河，唐佳华.90Sr-90Y敷贴联合普萘洛尔治疗婴幼儿大面积皮肤血管瘤的临床观察.中华核医学与分子影像杂志，2013，33（1）：49-51.

［3］李倩，李俊，杨涛.外用普萘洛尔和噻吗洛尔治疗婴幼儿颜面部血管瘤疗效比较观察.中国美容医学，2014，23（3）：221-223.

［4］Léauté-Labrèze C，Dumas de la Roque E，Hubiche T，et al. Propranolol for severe hemangiomas of infancy.N Engl JMed，2008，358（24）：2649-2651.

［5］Buckmiller LM，Munson P D，Dyamenahalli U，et al.Propranolol for infantile hemangiomas：earlyexperienceat atertiaryvascular anomalies center.Laryngoscope，2010，120（4）：676-681.

［6］张静，凌彬，刘洁，等.普萘洛尔治疗新疆地区婴幼儿血管瘤的临床疗效观察.中国美容医学，2014，23（23）：1981-1984.

［7］鲁阳春，宋洪涛，邹忠东，等.不同浓度普萘洛尔凝胶治疗婴幼儿血管瘤疗效观察.中华实用儿科临床杂志，2014，29（19）：1510-1513.

［8］王少华，刘付存.手术联合放射性核素90Sr-90Y或曲安奈德治疗兔耳增生性瘢痕的疗效.中华医学美学美容杂志，2014，20（6）：460-463.

（张增武编辑）

The32P Applicator Combined with Propranolol in the Treatment of Large Area Skin Capillary Hemangiomain Children

DUAN Yong-qiang，WU Zhen-fu，QIU Xuan，WU M in，FEIShi-nuan
（Department of NuclearMedicine，Huangshi Central Hospital/Affiliated Hospital of Hubei Polytechnic University，Huangshi435001，China）

Objective To investigate the clinical efficacy of32P applicator plus propranolol in children with a large area of skin capillary hemangioma.M ethods Forty five cases of large hemangioma were divided into two groups.Control group of 20 patients recieved the conventional32P application therapy.Of 20 cases in control group，there were 10 cases≤3 years old children with hemangiomas，and 10 cases＞3 years old children with PortW ine Stain（PWS）.Observation group of 25 cases recieved32P applicator plus propranolol. Of 25 cases in observation group 10 caseswerer≤3 years old children with hemangiomas，15 cases of children with PWS.Comparison wasmade between two different types of vascular tumors，treatment in≤3 years old children and＞3 years old children，and adverse reactions.Data statistical analysis usedχ2test and zero reaction test.P＜0.05 was considered statistically significant.Results The treatment efficacy was 80.0%in control group and 88.0%in observation group（P＞0.05）.The treatment efficacy in≤3 years old children with infant hemangioma was 90.0%in control group and 100%in observation group（P＞0.05）.The treatment efficacy for PWS in＞3 years old children was 40.0%in control group and 80%in observation group.Here the difference is statistically significant（P＜0.05）.When compared≤3 years old children with＞3 years old children in control group，the treatment efficacy was 90.0%and 40.0%，respectively（P＜0.05）.When compared≤3 years old children with＞3 years old children in observation group，the treatment efficacy was 100.0%and 80.0%with no significant difference（P＞0.05）.Complication ofmoist dermatitiswas 25.0%in control group and 40.0%in observation group.Occurrence of depigmentation was 75.0%and 84.0%in control and observation group with no significant difference（P＞0.05）.Changing in heart rate occurs in≤3 years old children and＞3 years old children，50.0%and 40.0%，respectively，with no significant difference（P＞0.05）.Conclusion32P applicator plus propranolol treatment of refractory large hemangioma is simple，safe，and effective.But close attention needs to be paid to both32P and propranolol on adverse reactions of treatment.

Hemangioma； Phosphorus radioisotope； Propranolol

10.11748/bjmy.issn.1006-1703.2016.06.026

2015-12-24；

2016-01-18

费世暖。E-mail：448051203@qq.com