发达国家长期护理劳动力供给的趋势特征、经验挑战与启示

杨　波，常宇航

(西北大学 公共管理学院, 陕西 西安　710127)



【公共管理研究·长期护理保险专栏】

发达国家长期护理劳动力供给的趋势特征、经验挑战与启示

杨波，常宇航

(西北大学 公共管理学院, 陕西 西安710127)

在人口老龄化、 全球化和女性劳动参与率不断提高的国际趋势下, 各国对长期护理劳动力供给需求持续上升, 费用也不断上涨, 与此同时, 长期护理人员供给却呈现结构不均衡、 综合素质较低、 离职率较高等特征。 本文通过比较OECD国家增加长期护理劳动力供给的经验和挑战, 得出相关经验启示: 加快建立长期护理保险制度以提供资金保障, 增加护理职业吸引力以稳定长期护理人才队伍, 加强教育和培训以开发长期护理人力资源, 使长期护理劳动力从数量和质量上满足长期护理需求, 长期护理制度得到可持续发展。

长期护理； 老龄化； 劳动力供给

一、问题的提出

人口老龄化问题已经席卷全球,据美国人口普查局《老龄化世界:2015》发布的数据,2015年全球65岁及以上人口6.17亿,占世界人口8.5%,到2050年这一比例将接近17%,老龄人口数量将达到16亿。而80岁以上高龄老人将从2015年的1.26亿增加到2050年的4.47亿,尤其是亚洲和拉美国家,80岁以上高龄老人增长比例更快。全球范围内,60岁以上的人口数已超过5岁以下儿童的人口数,到2050年,60岁以上的人口数将超过15岁以下的人口数。

人口老龄化是全世界共同面对的挑战,而中国目前是世界上老龄人口最多的国家。根据中国国家统计局数据,2014年中国13.67亿人口中,60岁及以上的老人2.12亿人,占总人口比例为15.5%;65岁及以上人口数为1.37亿人,占比10.1%。据联合国比较保守的中国死亡率预测,到2050年中国65岁及以上老人数将增加到3.31亿(占总人口25.6%);最需长期护理的80岁及以上高龄老人将从2014年的2400万迅猛增加到2050年的1亿[1]。一方面,人口老龄化导致健康和长期护理需求迅速增加,对各国的经济和医疗、养老政策提出挑战;另一方面,医疗和养老体系设计过程中并未过多考虑长期护理需求,导致在应对老龄化和人口健康变化的现实面前出现危机。

长期护理(Long term care,简称LTC)是指对于身体功能或认知衰退而持续不能独立完成基本日常生活活动(ADLs)的人提供服务,比如洗澡、穿衣、吃饭、起床、入厕和行走等。长期护理包括基本医疗服务,如创伤敷料、健康监测、康复、药物管理等,也包括日常生活照护,如帮助做家务、吃饭、购物和交通。长期护理人员则是指一段时间为需求者提供长期护理服务的人员,包括正式和非正式护理人员[2]。长期护理的核心是由人提供的一种服务,属于劳动密集型行业,长期护理人员的数量、服务质量对于长期护理服务接受者需求满足度、服务满意度等具有决定性作用。

我国的长期护理制度属于创立时期,在面对由老龄化导致的庞大的长期护理需求时,政策制定者首要考虑的问题是如何从供给侧想方设法满足其需求。而长期护理制度在西方发达国家已经形成50多年时间,虽然也遇到了发展中的诸多问题,但对于化解老龄化危机,保障老年人护理服务的需求,减少医疗资源的挤占和医疗费用的快速上涨的趋势起到了至关重要的作用。因此,有必要借鉴西方发达国家在建设长期护理制度过程中取得的经验和教训,在我国的制度建设过程中结合我国实际情况加以有效利用。

二、长期护理劳动力供给的特征

受到老龄化、劳动力流动加快和女性劳动参与率提高等因素影响,长期护理劳动力供给呈现出以下特征。

(一)对于长期护理人员的需求持续上升

长期护理是一项劳动力密集型的服务行业,将来对于长期护理需求的增长会引致长期护理人员的需求增长。1960年OECD国家(Organization for Economic Co-operation and Development)65岁以上老年人占9%，而到2013年上升到18.37%,预计到2050年将达到26%[3]。老龄化趋势对于长期护理的需求及成本取决于老年人的日常生活行动能力。奥地利联邦卫生部和妇女部预测在20年内需要老年长期护理的人数增加40%;日本厚生劳动省预测到2025年需要老年长期护理人数将增加到520万;美国劳工统计局(BLS)预测在未来20年中家庭护理服务的需求增长60%,社区护理需求增加30%,机构护理需求增加20%。

图1　部分OECD国家65岁以上被护理者与长期护理者比例(家庭、机构)来源:根据OECD Health Statistics 2015计算整理

(二)长期护理劳动力分布呈现结构性不均衡

美国、爱尔兰等国长期护理人员主要在机构中服务,其他OECD国家的全职长期护理人员为更多的被护理者提供服务。除了以色列和日本,每百名65岁以上被护理者享有家庭长期护理者比例非常高,OECD国家平均机构养老护理者与被护理者的比例低于家庭护理的比例。这反映出在机构中的被护理者对于长期护理的需求更迫切并且更需要特别护理(图1)。

长期护理人员分布的结构性不均衡,一方面反映了社会变化导致家庭护理者的供给下降的趋势,因为社会结构的变化,如家庭小型化、老年人及残疾人居住方式的变化以及女性的劳动参与率上升等因素导致非正式家庭护理者减少从而使付费的护理需求增加。另一方面,各国的长期护理政策也允许被护理者对于长期护理服务方式的选择上更具有灵活性。按照长期护理的提供方式,OECD主要国家大致可以被分成4类:第一种是地中海模式,包括西班牙和其他南欧国家,长期护理主要依靠家庭非正式护理者。第二种,欧洲大陆模式,包括奥地利、卢森堡、德国、日本、爱尔兰,英国和澳大利亚有多层次的公共长期护理体系,很大一部分公共资金以护理津贴的形式给予被护理者,赋予其选择护理方式的权利(奥地利、德国、日本和卢森堡),或给予家庭非正式护理者长期护理津贴(澳大利亚、爱尔兰和英国)。第三种是北美模式,包括美国和加拿大,非正式护理获得公共长期护理项目的资金有限,但其改革的方向是消费者导向,加州等一些州可以雇佣亲属提供长期护理。第四种是北欧模式,包括荷兰、挪威和瑞典,多层次的长期护理体系同时支持家庭非正式护理和机构正式护理。不同国家长期护理制度对于非正式护理方式的支持并不相同,这与该国的传统、财政状况、福利理念等密切相关。

(三)长期护理人员主要由女性构成,兼职形式比较普遍

长期护理行业从业人员以平均超过2%的速度递增,日本、德国自从实施长期护理社会保险计划之后,从2001年到目前为止,长期护理人员已经增长了一倍。长期护理行业以女性为主要就业群体,大多数国家的数据都显示这一特点,加拿大、丹麦、捷克、爱尔兰、韩国、瑞典等国超过90%的长期护理人员为女性。美国女性长期护理人员占86%,40岁以上出生在美国的占77%,受过中学及以下教育,收入低于全国平均收入一半的占55%。对日本养老机构的调查显示,40%的机构护理人员采取兼职形式,美国43%的直接护理服务人员为兼职人员。OECD国家的长期护理人员大约30%是护士,其余70%是缺乏正规培训的个人护理工作者,这些个人护理者往往采取兼职的形式[4]。

(四)长期护理人员离职率高

长期护理人员流失率很高,根据美国劳工部统计局(Bureau of Labor Statistics)数据, 2014年护理机构的人员平均流失率是45%, 而全部长期护理人员平均流失率达到52%。 需求高速增长和高企的离职率使得提供长期护理的雇主不断雇佣护理人员, 成本提高同时长期护理服务的质量难以保障。 根据Tummers等(2013)对2010—2011年9 982个大样本的长期护理人员进行的调查发现,缺乏足够的职业发展和机会、 工作环境不佳、 低自主感(对于机构长期护理人员)是离职的重要原因。 除此之外, 长期护理人员的薪酬偏低也是导致其离职的重要原因, 在控制教育和职业经验因素下, 美国的长期护理人员工资低于类似的照护行业(例如婴儿照护), 在澳大利亚和加拿大也有同样的结论[5]。 我国长期照护全国联盟秘书处于2013年首次发布养老护理员行业工资指数, 养老机构中养老护理员8小时工作制的平均月薪为2 272元,考虑到工作精神压力、 强度较高的情况, 护理工作相对于其他家政服务的薪酬并无优势。

三、OECD国家增加长期护理劳动力供给的经验

(一)严格的教育培训计划

除了对于照料老年痴呆或重度失能者需要具有高超的护理技能的高级护理人员之外,许多长期护理工作需要的技能水平相对较低,即基本护理技能,这大大减少了对护理者的培训要求,但是严格的培训计划对于保障长期护理服务质量标准至关重要。对于长期护理人员制定培训计划和合理安排职业结构,具有改善长期护理员工形象不佳的作用,从而吸引更多的人进入长期护理行业。

美国护士助理工作联邦一级培训要求是在医疗保险或医疗补助认证的长期护理机构进行75小时的培训并且在工作期间每年进行12小时的在职培训。 医疗保险或医疗补助资助的雇主雇佣的家庭健康助理需要通过一项测试, 并在注册护士监督下进行75小时的理论和实践培训。 而丹麦对于社会和健康服务人员及其助手的培训时间为16个月和22个月, 荷兰对于护理人员的培训为3到4年, 日本的家政服务人员培训时间为130小时(二级)和230小时(一级), 家庭护理人员的培训时间从1年到4年不等。

培训的内容包括理论和实践两个方面,丹麦的理论课程包括实践、文化、心理、社会、护理课程占到1/3,而2/3为实践课程。英国则是引入国家职业资格(National Vocational Qualifications,NVQ)来规范长期护理人员的培训,NVQ有若干层次并且每个层次提供了基于特定职业所需的特定技能和知识的模块，从事长期护理的人员必须通过国家职业资格考试取得上岗资格。

(二)国内外多渠道吸引长期护理从业者

OECD各国通过吸引非经济活动人口来增加长期护理行业的供给,丹麦16%到29%的从事长期护理行业的人群之前都是非经济活动人口,澳大利亚护士开始进入长期护理行业的平均年龄是40岁,而1/5的社区长期护理人员进入该行业的平均年龄超过50岁。从失业人群或非经济活动人群吸引、雇佣长期护理人员,包括老年退休者,失业者,志愿者,或传统上从事长期护理较少的人群如男性[6]。

不断增长的长期护理人员的需求也影响了低技能员工的劳动力流动趋势。长期护理员工的需求成为推动低技能工人作为长期护理移民的“拉”的因素。在加拿大和美国,外国长期护理人员大约占1/4的份额。而地中海沿岸国家意大利、西班牙、葡萄牙、希腊等国,由于这些国家的长期护理一般由家庭非正式长期护理人员提供,公共部门为长期护理提供资金有限且为“非捆绑”直接发放,加之地下经济盛行,导致长期护理人员中有很多未经政府认可的非法移民。如意大利,外国护理人员所占份额迅速增加,达到72%,大部分外国护理人员都属于非正式护理人员[7]。

(三)投资开发利用现有的劳动力,充分利用非正式护理者

以长期护理人员的工作性质和工作吸引力使长期护理人员保持现有的工作是比较困难的。增加工资和各种福利待遇如提供健康保险、交通补贴、奖金和提高年度工资,或儿童看护补贴,可以减少护理人员的离职率。德国在20世纪90年代引入长期护理保险以增加长期护理人员特别是家庭护理者的工资。英国给予家庭护理者只有NHS高级职员才能享有的汽车分期付款和停车服务,促进了长期护理人员队伍的稳定。通过预防职业伤害增加长期护理人员的职业安全性也有利于减少其离职率,美国劳工部职业安全与健康管理局(OSHA)制定了针对家庭护理人员预防服务递送过程中身体伤害的指南(OSHA,2008)。

在老年人和残疾者的护理中非正式护理者提供的护理所占份额较大。非正式护理者为被护理者放弃了经济、健康和社会的福利,增加了护理的供给并减少公共长期护理开支。但是,非正式护理者长时间承受心理和身体上的双重压力,不可避免地会产生健康或精神问题。为了帮助非正式护理者协调工作与照顾的责任,同时保护他们的收入、工作前景和福利,OECD国家从财政、提供喘息服务和其他非经济方式支持家庭和其他非正式照顾者,主要措施包括个体及集体心理干预、利用信息通信技术提供沟通、远程培训以及护理假(各国长度和假期的补偿金额不同)等。

不同国家通过不同长期护理计划提供长期护理服务的供给,同时也给长期护理人员提供资金支持,而支持机制和方式并不同,反映了不同国家的福利理念和社会价值(表1)。

(四)减少长期护理劳动力的需求并增加长期护理服务效率

坚持预防在先、护理在后的原则是有效缓解长期护理劳动力供给压力的途径。联合国在《2002年马德里老龄问题国际行动计划》中强调老年人预防和康复保健,优化老年人健康政策。世界卫生组织也提出“积极老龄化”主张,对老龄化相关的理论、观念和政策进行重构,以适应人口老龄化的新形势。

使用信息交互技术,如远程医疗和电子健康记录,也成为提高老年人自理能力、减少长期护理劳动力需求并提高长期护理服务效率的有效方法。通过信息通信技术充分利用现有资源,使老年人在日常生活中拥有更多自主性,同时,信息通信技术也提高了正式护理者的服务效率。

表1　部分OECD国家长期护理计划比较

资料来源:OECD Expert Meeting on Long-term Care, 2013.

(五)对长期护理人员提供各种支持服务

1.对长期护理者提供喘息服务喘息服务是给护理提供者短暂休息以增进其福利,喘息服务有效缓解护理者的压力、负担和不良情绪。奥地利、丹麦、德国等都为长期护理人员提供喘息服务,美国2006年专门颁布《喘息服务行动法案》(The Lifespan care act of 2006)规定为护理者提供暂时休息和临时替代护理,包括居家暂时护理、日间护理和专业机构临时护理或紧急夜间护理,所需费用由联邦政府统一筹集后拨付各州。

2.心理支持对于个人护理者,心理支持干预旨在提高护理者管理护理情境。心理支持服务包括教育,技能辅导,信息和情感支持,大部分服务内容都在护理者家里提供。与个人心理干预的特点不同,集体干预从社会维度上进行,集体成员之间的相互作用可以起到个人心理支持所不能达到的效果。Maja(2014)研究发现集体干预减少了护理者的压力和焦虑,增加了他们的社会支持和社区资源知识。

四、OECD国家长期护理人员供给面临的挑战

(一)长期护理和医疗、健康护理之间的边界不清

长期护理服务边界界定不清,与医疗、健康护理缺乏协调,给实践操作带来难度。为长期护理需求者提供多重服务的供应者之间缺乏协调,同时对长期护理服务提供者财政激励不足,阻碍了长期护理供给的有效提供。没有专门的护理管理者或评估小组为多重护理需求的需要者来计划、分配和协调长期护理服务。

(二)培训、投资开发劳动力的成本费用权衡

根据OECD健康和长期护理支出模型的预测,在“成本压力”下,到2030年金砖国家及OECD国家长期护理平均支出几乎翻一倍(表2)。而Maisonneuve、Martins(2015)对OECD健康和长期护理支出模型进行了完善,在“成本压力”下,到2060年健康和长期护理平均支出也要超过一倍,从2010年的6.2%增加到2060年占GDP的13.9%;在“成本控制”下,平均支出达到GDP的9.5%[8]。

表2　部分国家长期护理支出2030年预测值(按影响因素分解)

注:金砖国家包括除中国之外的印度、俄罗斯、南非、巴西

资料来源:LORENZONI L. et al. Public Expenditure Projections for Health and Long-Term Care for China Until 2030[R].OECD Health Working Papers, 2015,(84).

高标准的长期护理服务必然会带来巨额的财政负担,日本在设立长期护理制度之后的五年内财政支出增长了一倍,大大超出了预期[9]。日本、德国等国都采取措施降低福利费用,严格受益水平来缓解财政压力。但是,保持长期护理人员的稳定需要更好的职业前景和更高的报酬,由此引发的成本导致公共部门的财政压力。有效补偿非正式护理者,如经济补偿或提供喘息服务可以吸引其留在长期护理行业,同时,扩大护理者的培训课程可以提高职业地位吸引新的护理者。但是这些措施会引起成本费用迅速增长,所以要在成本费用和服务质量、长期护理人员素质提高等方面进行权衡。

(三)国外护理人员流入对移民政策的调整形成挑战

《世界移民报告2015》指出全世界有2.32亿国际移民和7.4亿国内移民。约占一半的国际移民居住在10个高度城市化、高收入的国家,例如澳大利亚、加拿大和美国,以及一些欧洲国家(法国、德国、西班牙和英国)。

尽管OECD国家致力于吸引高技能移民,但是在老年和残疾人护理方面对于低技能劳动力的需求在迅速增长。“移民管理计划”一直适用于高技能工人,低技能外国长期护理人员很难获得通过该计划进行移民。日益增长的长期护理需求导致国际低技能工人通过托管公司的迁移路径进行移民,如逾期居留,欺诈入境或非法越境。现有的移民政策在面临低技能长期护理劳动力需求增长的情况下是否适用成为亟待讨论并解决的问题。

五、长期护理人员供给的经验借鉴

在长期护理人员供给的过程中,世界各国尤其是发达国家已经建立了从筹资到服务提供、人员培训、评价体系等比较完善的长期护理体系,同时由于长期护理体系建设时间不长,在发展中也遇到了一些问题,这些经验和教训对于目前我国起步晚、专业化程度不够、综合素质不高的长期护理人才队伍建设有借鉴作用。

(一)长期护理人才队伍建设方面,在我国城市化过程中吸引更多劳动力参与长期护理服务的提供

《世界移民报告2015》研究发现国内移民也以不同的方式影响着全世界范围内城市的发展和多样性,目前亚洲有47%的人口居住在城市地区,这与1970年相比几乎翻了一番。根据中国国家统计局发布的2015年数据,经过改革开放30年,中国的城镇化得到空前的发展,有超过2.8亿的国内移民人口(占总人口的1/5),其中大约2.6亿人口从农村地区迁移到城市,寻找新的就业机会,这反映了在城市化进程中,人口的重新分布及不同移民群体的流动的方向。作为一个非国际移民国家,中国可以通过吸引国内移民来增加长期护理人员供给。城市化过程中对于女性新市民提供有吸引力的长期护理服务岗位,通过多种措施扩大长期护理队伍:进行职业培训、将其纳入公益性岗位、提高工资薪金水平、提供更好的职业前景、建立正式长期护理员工在机构中轮岗制度、为正式和非正式长期护理服务人员提供健康、养老等社会保险。

同时也可以重点吸引失业者和刚退休的老年人成为长期护理大军中的一员,对这部分人群进行基本的护理培训,为解决失业问题和缓解长期护理人员不足作出贡献。

(二)长期护理劳动力供给资金保障方面,探索建立长期护理保险制度及护理津贴等制度

借鉴国际经验,OECD国家都先后建立了长期护理保险、护理津贴等制度为长期护理劳动力供给提供资金保障。党的十八届五中全会提出要探索建立长期护理保险制度,这是中央在“十三五”期间为应对人口老龄化作出的重大战略性制度安排,也是适应经济社会发展作出的一项重大民生举措。我国各地都十分重视长期护理保险的建设,青岛、南通、长春等市已经开展长期护理保险的试点工作,北京市决定在2016年在海淀区进行政府补助商业保险的形式开展长期护理保险的试点。“十三五”期间是我国建立全国性长期护理保险制度较好的时机,该制度有助于从提高长期护理人员待遇、工作环境、职业发展等方面解决长期护理劳动力供给不足的问题。

(三)长期护理制度建设方面,明确制度边界,控制费用过快增长

OECD国家根据自身特点选择长期护理社会保险、商业保险、长期护理津贴等不同的长期护理制度,无一例外都面临费用压力的考验。我国在建立长期护理制度,进行顶层设计之时,将长期护理劳动力成本、老龄人口数量等关键因素进行长期测算并动态调整,防止长期护理费用过快增长。同时,在保障基本护理服务之外,将商业保险引入长期护理制度能够有效缓解政府财政压力并能满足不同人群全方位的老年护理需求。

(四)长期护理人力资源开发方面,重视长期护理人员的培训

从OECD国家长期护理制度运转的情况来看,保障长期护理服务质量的重要措施就是较长时间的严格的教育和培训。而我国的长期护理人员服务内容偏重于日常生活照料,健康服务缺乏,究其主要原因是长期护理人员专业化、职业化水平低。因此,对于正式的长期护理人员应当加强专业培训,目前我国缺乏长期护理专科人才,护士或机构养老服务者一般都是接受通识教育,缺乏长期护理专科知识。我国应从专科到本科开设多层次长期护理专业教育,同时在长期护理人员在职期间仍需接受继续教育和培训,确保长期护理服务的质量标准。而对于大多数老年人选择居家养老的实际状况,非正式长期护理人员的培训显得极为重要。建议推行正式和非正式长期护理人员资格认证和持证上岗制度,非正式长期护理人员具有基本长期护理资格并经过培训后方可上岗。正式护理人员要经过全国统一的课程考试,并在养老机构中完成规定课时的实践,才能从事长期护理服务。这些措施将有助于我国长期护理服务质量的不断提高。

(五)增加长期护理服务供给方面,充分发挥非正式护理人员的积极作用

非正式护理人员是长期护理劳动力供给重要的组成部分,借鉴发达国家经验,重视其积极作用,通过以下措施发挥积极作用:一是从经济上对于非正式长期护理者进行补贴、津贴,购买健康保险等,利用市场手段将非正式护理人员某种程度上“正式化”,体现其社会价值;二是为非正式护理人员提供喘息服务、精神心理服务等社会支持,保障其身心健康;三是给予需要长期护理服务者的亲属带薪假期或执行灵活的工作时间,鼓励他们成为非正式护理人员,也可以部分弥补长期护理劳动力供给的不足。

[1] 曾毅，陈华帅，王正联.21世纪上半叶老年家庭照料需求成本变动趋势分析[J].经济研究，2012，(10).

[2] OECD. OECD Health Data 2008[M].Paris:OECD Publishing,2008.

[3] OECD. OECD Labouy Force Database[M].Paris: OECD Publishing, 2014.

[4] OECD.Health at a Glance 2015:OECD Indicators[M].Paris:OECD Publishing,2015.

[5] TUMMERSMMERS L. G,GROENEVELD S.M.,LANKHAAR M.Why do nurses intend to leave their organization? A large-scale analysis in long-term care [J].Journal of Advanced Nursing,2013, (12).

[6] FUJISAWA R.F. COLOMBO.The Long-Term Care Workforce: Overview and Strategies to Adapt Supply to a Growing Demand[R].OECD Health Working Papers，2009，(44).

[7] COLOMBO, F.Help Wanted? Providing and Paying for Long-Term Care[M] OECD Publishing:OECD Health Policy Studies，2011.

[8] CHRISTINE M., JOAQUIM M.The future of health and long-term care spending[J].Economic Studies,2015，(1).

[9] MAYUMI HAYASHI.Japan′s long-term care policy for older people: The emergence of innovative “mobilisation” initiatives following the 2005 reforms[J].Journal of Aging Studies,2015,(33).

[责任编辑陈萍]

The Characteristics, Experience and Implications of Long-Term Care Labor Supply in Developed Countries

YANG Bo, CHANG Yu-hang

(School of Public Management, Northwest University, Xi′an 710127, China)

In the international trend of population aging，globalization and higher female labor participation, demand of long-term care workforce is rising in variable countries and expenditure of long term care service has steadily grown over recent years. At the same time, proportion of formal and informal long-term care workforce is not equilibrium and turnover rate is higher than other care sector. This paper intends to illustrate the experience as well as challenges of increasing long term workforce supply in OECD countries. The experiences and enlightenment are as follows: accelerate the establishment of a long-term care insurance system to provide financial security, increase rehabilitation nursing occupational attraction to long-term stability of the nursing staff, strengthen education and training to develop long-term nursing human resources, in order to make long-term care workforce from quantity and quality to meet the demand of long-term care and the long-term care system of sustainable development.

long term care; population aging; labor supply

2016-03-11

2013年度教育部人文社会科学重点研究基地重大项目(13JJD630011);2016年陕西省教育厅科研计划项目(16JK1733)；2014年西北大学哲学社会科学繁荣发展计划重大培育项目(XDFR201403)

杨波,女,陕西西安人,西北大学博士,从事长期护理理论与政策研究。

C913.6;D669.6

ADOI：10.16152/j.cnki.xdxbsk.2016-05-020