需求评估在长期护理保险中的作用及实施

张　晖,许　琳

(1.浙江工业大学 政治与公共管理学院, 浙江 杭州　310023;2.西北大学 公共管理学院, 陕西 西安　710127)



【公共管理研究·长期护理保险专栏】

需求评估在长期护理保险中的作用及实施

张晖1,许琳2

(1.浙江工业大学 政治与公共管理学院, 浙江 杭州310023;2.西北大学 公共管理学院, 陕西 西安710127)

需求评估是连结护理服务需求与服务供给的重要环节,是获得长期护理保险赔付的依据,而目前在我国护理服务的需求评估并没有得到应有的重视。本研究通过访谈等质性调查方法及政策文本分析方法,比较分析德国长期照护保险、日本的介护保险以及韩国长期照护保险制度中需求评估的实施,对比研究我国残疾人护理补贴的实施办法,探索需求评估在老年长期护理保险中的作用及实施策略。研究发现长期护理保险制度中需求评估不能沿用养老服务需求评估的办法,在现有制度下,养老服务需求评估结果对于中等以上收入的老人没有明显的意义,仅仅只是政府发放补贴的工具。最后,从需求评估角度对老年长期照护保险提出了意见和建议。首先,应借鉴残疾人评定的办法,加强长期照护保险制度规范性结构研究,明确各方责任。其次,解决财务分担及服务输送问题。

长期护理保险;需求评估;护理补贴

一、研究意义

伴随新世纪的到来,中国也进入了人口老龄化社会,中国大陆老年抚养比由2010年的11.9%(2011年12.3%,2012年12.7%,2013年13.1%)上升为2014年的13.7%*国家数据[EB/OL]. http://data.stats.gov.cn/easyquery.htm?cn=C01,2016年3月28日,国家统计局网;2015年末60岁以上人口已达2.22亿,占总人口的比例为16.1%*国家统计局. 2015年国民经济和社会发展统计公报[EB/OL].2016年3月28日,国家统计局网http://www.stats.gov.cn/tjsj/zxfb/201602/t20160229-1323991.html。与此同时,“中国高龄老年人口已经达到2 500万,失能老年人口规模庞大,突破4 000万*[报告精读]老龄蓝皮书:中国老年宜居环境发展报告(2015)[EB/OL].中国社会科学网,2016年3月26日,http://www.cssn.cn/zk/zk-zkbg/201603/t20160301-2891819.shtml”。如何照护这些失能老年人是当下及未来较长时期社会和家庭需要直面应对的问题。

近年来,在老龄化快速发展的背景下,我国政府出台了一系列政策措施来解决老年人的养老服务与照料问题,包括继续强调家庭成员赡养照顾责任,鼓励民间资本投入养老服务业,尝试对特殊困难人群养老服务的政府购买,大力推动养老服务产业的发展,等等,这些举措的效果将逐步显现。面对日益庞大的长期照护服务需求,(政府)有限的养老资源如何分配,谁将获得养老服务,能否借助需求评估这一工具识别目标人群?

养老服务与老年长期照护服务的涵义不尽相同,老年长期照护服务的对象是需要照护的失能(失智)老人,服务对象的特殊性即决定了服务的数量及密集度较高,不仅所需人力多,对服务人员的素质技能也有较高要求,“长期”意味着持续照护的时间长,老年长期照护服务似乎可以等同为长期成本高的照护服务。为了应对人口老龄化带来的老年长期照护问题,台湾地区2015年5月通过《长期照护服务法》,长期照护保险法仍在艰难孕育中,中国大陆建立老年长期护理保险也被提上了议事日程,长期照护服务是长期护理保险制度的基础,因此,需求评估将是长期护理保险实施的首要环节,本文从养老服务需求评估的实施来探讨如何开展长期护理保险需求评估。

二、文献回顾

需求导向已经成为改善公共服务的重要手段[1](P679-698),老年长期照护服务也不例外,通过评估明确服务对象的需求,再依据评估报告提供服务对象所需的服务,这是老年长期照护服务实施的一般路径。英国以福利多元主义理念为指导开展社区照顾,“地方政府转为服务购买者,同时,必须为使用者与照顾者寻求最适当的服务[2](P198)”,地方政府通过评估照顾者及使用者的需求后,由包括私人盈利机构及非盈利部门等社会组织来提供照护服务[3](P52)。这一点在格瑞菲斯(Griffiths)报告中有明确体现:“地方社会服务部门在资源可用范围内,应该担负确认需求及排定优先顺序,为个人安排包裹式的服务输送,设计、组织并购买社区照顾计划;由社区照顾管理者来实施照顾的需求评估并安排规划适当的服务。*Griffiths,R.1988.Community Care-Agenda for Action,London: HMSO P1-2”格瑞菲斯报告对英国的社区照顾实践产生了重要影响,1989年英国政府颁布的社区照顾10年规划及展望——照顾人民基本接受了格瑞菲斯报告的思想,确立了社区照顾的目标、服务的输送、资助以及照顾管理的原则、民营化的提供方式。

已经建立长期护理保险的德国、日本和韩国更是将需求评估作为是否获取补偿资格、等级以及服务种类的评价标准,日本的老年服务输送采取的是个人依据需求提出申请[4](P217);德国由第三方实施需求评估,照护需求评估是整体照护服务资源的守门员[5](P231)。

需求评估也是社会福利服务的基础环节,“需求评估是社会工作和社会福利的出发点,也是其方案开发、计划执行和总结评估的基础[6](P164)。”现代社会福利在平等理念基础上针对受助对象的实际情况,根据其所需来展开服务,而传统慈善救助采用的是自上而下施舍与恩赐,所以,需求评估是现代社会福利工作的基本工具,“需求评估可以确定资源并选择可以采用的策略,使方案能满足受服务对象的需求,以提高服务的效率[2](P221)”。需求评估在养老服务中具有重要作用,老年照护服务对象差异较大，需求是多维度、多层次的;服务对象由于年老等身体原因,对服务的选择、评议能力不足;退出劳动岗位,收入降低,因此服务付费能力不足,这些因素,使得需求评估在老年长期护理保险中具有特殊意义。

三、德、日、韩三国长期护理保险制度需求评估实施比较

需求评估是连结需求与服务的重要环节,如表1所示,需求评估是获得长期护理保险赔付的依据,是获取服务类别、数量及与服务费用的鉴别工具,实行老年长期照护保险的德国、日本及韩国都需要结合医疗证明进行需求评估;德国的长期照护保险联接医疗保险[7](P167),所以,评估由第三方健康保险医事服务处独立进行。从评估对象看,日本介护保险的参保对象是65岁以上失能(失智)老人;40—64岁的参保对象只有与年龄相关的疾病所导致的失能(失智)经评估以后才能获得补偿服务,40岁以下的失能(失智)人群不在保险范围内。除日本之外的德国和韩国评估对象不仅是老人,而且所有需要长期照顾的(成年)人、身体功能障碍及认知受损的(儿童)残疾人都包括在内,也就是照护保险涵盖所有有长期照护需求的群体。

表1　德国、日本、韩国长期护理需求评估实施比较

资料来源:作者依据相关研究整理

从表1中可以看出,需求评估首先是能否获得长期护理保险赔付的工具,长期护理保险制度以身体(及心智)是否需要超过一定期限的护理为出险赔付准则;其次,通过需求评估确定应该获得的赔付(服务)种类及数量。需求评估是决定制度运作的起始环节,也是确保长期护理保险基金保持平衡的关键。德国由独立的第三方，健康保险医事服务处(MDK)进行需求评估。“为了控制照护保险的支出,制度对于照护需求的审查规定保守严苛,特别是需求程度较高者。长期照护保险实际上是透过严格的资格审查,控制不同照护需求程度申请者的比例与数量,并据此控制制度的整体支出规模[7](P168)”。在严格控制给付需求下,德国的长期照护保险依然在2002年起出现收支不平衡[7](P180)。

日本和韩国评估依据两个部分:评估问卷加医生评估结论,即便严格限定评估标准,长期照护保险的财务状况依然紧张。图1是日本介护保险制度总支出图,从图中可以看出,介护保险制度总支出除了因为2005年制度调整导致2006年比2005年略有下降外,其余年份逐年增长。即便如此,“家庭负担依然不减,财务状况持续恶化[12](P190)”

图1　2000—2015日本长期照护费用总支出(单位：亿日元)资料来源:http://www.mhlw.go.jp/english/wp/wp-hw6/dl/10e.pdf(2016.4.20,20∶08.)注:2014年和2015年为预算值

由于需求评估在长期护理保险中的重要作用,各国都有相应的机构评估,评估问卷结合医疗(医生)的意见,日本及韩国都需要专门委员会审核评估结果。日本的部分需求评估由提供服务的组织代为实施,因而,其评估立场受到质疑,未能保持中立及客观[12](P194)。

四、我国长期护理保险的需求评估能否借鉴残疾人评定办法

需求评估是长期护理保险制度的重要环节,老年长期护理与残疾人护理有相同之处，残疾人证已实施多年,残疾等级的评定较科学规范。我国长期护理保险制度的需求评估能否借鉴残疾等级评定办法,由医疗部门给出专业的评估结论。

民政部在2013年7月30日发布《民政部关于推进养老服务评估工作的指导意见》中明确规定:“养老服务评估,是为科学确定老年人服务需求类型、照料护理等级以及明确护理、养老服务等补贴领取资格等,由专业人员依据相关标准,对老年人生理、心理、精神、经济条件和生活状况等进行的综合分析评价工作。由基层民政部门、乡镇人民政府(街道办事处)、社会组织以及养老机构单独或者联合组织开展”。评估依据是2013年8月29日发布的《中华人民共和国民政行业标准(mz/T 001-2013),老年人能力评估》*民政部关于推进养老服务评估意见的通知[EB/OL].中国老龄事业发展基金会,2014年4月15日, http://www.cadf.org.cn/html/about/gongsidongtai/532.html” 。

从表2残疾人证与养老服务需求评估实施的比较中可以看出:残疾人证以身体及心智为唯一评估依据,由县级残联或者定点医院认定。养老服务需求评估以申请养老服务补贴的低收入老人为评估对象,评估依据经济状况、身体状况、居住状况以及养老服务需求,身体状况只是评估标准之一,前三个标准叠加的结果,导致目标人群逐步缩小,最后聚焦在低收入(以低保线为基准,各县市可自行决定上浮的比例)、失能(日常生活活动量表)及无人照料(或者照料者的年龄、身体状况)的老年人,2015年6月公布的《浙江省养老服务补贴制度实施意见》明确规定:享受政府养老服务补贴的对象为低保对象中的老年人经需求评估为重度依赖者*浙江省民政厅:关于印发《浙江省养老服务补贴制度实施意见》的通知[EB/OL].2014年4月15日,http://www.zjmz.gov.cn/il.htm?a=si&key=main/12/llsy&id=8aaf80154de2ffe8014de6806c8c009b。。第四个评估项目决定提供服务的类别及项目。

残疾人证不仅作为获取各种补贴的依据,还可以获得各种费用减免及诸多上学、就业方面的扶持优惠政策,各种贷款贴息优惠;旅游景点门票减免、免费乘坐市内公共交通工具;上学、就业方面的扶持优惠措施;企业可根据就业残疾人数量减免部分税费等等。由于附加在残疾人证后面的这些政策措施,使得残疾人证比较有吸引力。对比之下,养老服务需求评估结果只是民政部门对低收入、缺乏照料资源的老人提供养老补贴的工具,中等及以上收入的老年人不是评估对象,即使参加了评估,既不能获得养老服务补贴也不提供养老服务。如果不借鉴残疾人证的评估鉴别手段,中等及以上收入老人则缺少自己付费在医院鉴定的动力,低收入群体缺少自己付费鉴别的能力。

表2　残疾人证与养老服务需求评估实施比较

资料来源:作者根据相关资料整理,养老服务需求评估的内容主要依据《浙江省养老服务需求评估工作实施意见(试行)》2015年6月12日发布*关于印发《浙江省养老服务需求评估工作实施意见(试行)》的通知[EB/OL].浙江省民政厅网站2016年3月28日,http://www.zjmz.gov.cn/il.htm?a=si&key=main/12/llsy&id=8aaf80154de2ffe8014de67c6666008c

鉴于基层民政部门人力及评估的专业性不足,民政部门希望有专业化的组织用更客观的标准,借鉴残疾人证评定办法(标准),由医疗部门给出专业的评估结论,以避免目前养老服务评估不规范、不科学的问题。

如果老年长期照护保险借鉴残疾人证的鉴定办法,由医疗部门承接养老服务需求评估业务,医疗卫生部门可能不愿意接这个“烫手的山芋”。我国台湾的“家庭外籍看护工聘雇政策”申请材料要求出具医生的诊断证明,有医生因开具虚假证明而“丢饭碗”的;也有怕麻烦而百般推诿,但是,老人及家属却热情很高,甚至出现专业的中介公司帮助获取医疗证明,聘雇外籍看护工价格便宜(工资不到台湾居家服务员工资的1/2),工作时间长(居家照顾服务8小时),对雇主的管理少有反抗[13](P89-155)。说明这一纸证明的含金量较高，所以,老人及家庭对此趋之若鹜。

2015年9月22日国务院颁布了《国务院关于全面建立困难残疾人生活补贴和重度残疾人护理补贴制度的意见》,两项补贴制度从2016年1月1日开始实施,各地在国务院意见的基础上分别建立了残疾人生活补贴和重度残疾人护理补贴的实施办法,表3是部分已颁布残疾人两项补贴办法的省市的相关规定。

表3　全国和部分省(市)残疾人生活补贴和重度残疾人护理补贴办法

资料来源:作者根据国务院及各省市颁布的实施办法资料整理

从表3中可以看出,持有二代残疾证是获取残疾人两项补贴资格的必要条件,国务院的规定残疾人生活补贴对象是残疾人中的低保家庭,有条件的省(市)逐步扩大到低收入家庭;残疾人护理补贴对象是一、二级残疾需要长期照护的重度残疾人,有条件的省(市)逐步扩大到其他非重度残疾人。残疾人两项补贴的目标指向单一明确,生活补贴以家庭经济收入是否在低保线以下为衡量标准,护理补贴以残疾等级为评判准则。

各省市对残疾人补贴对象的限定在持有二代残疾人证的基础上都包括了本地户籍,生活补贴上海最高，护理补贴浙江最高,两地补贴形式较为多样化;湖南的两项补贴标准较低,且形式单一,所有符合条件的对象没有区别,补贴范围严格遵照国家规定;陕西省保障对象的范围在国家规定的基础上稍有突破,补贴标准高于湖南省,生活补贴形式依照年龄分段而有区别,护理补贴按照残疾等级不同有区分。从资金来源来看,湖南省有来自中央财政的补贴,其余省市都是省级及以下财政分担,所以,各地都有对户籍的规定,这与资金来源于地方财政有关；地方财政水平也决定了各地补贴标准差异较大,湖南省的残疾人生活补贴不到上海最高档次的1/6,护理补贴仅是浙江省最高档次的1/10,三地物价水平、人力成本可能没有如此大的差异。

残疾人护理补贴办法既带来了实施的便捷，也是残疾人保障理念上的重大突破,朝向满足需要的目标发展。残疾人护理补贴的发放不考虑家庭、个人的经济状况,以身体(心智)状况为唯一要素,所有需要(以个人及监护人申请来评判)长期照护(达到残疾等级)就可以获得护理补贴。体现了政府主动分担残疾人照护的责任,重度残疾人照护责任由过去家庭单一主体向家庭、政府及社会多责任主体转变。

就我国现有的制度设计而言，目前养老服务需求评估结果主要用于养老服务补贴发放，现有制度依照“残余式”福利的供给模式,沿袭城乡最低生活保障金的发放路径，评估对象主要包括传统民政对象“三无”老人、低保家庭、低收入家庭中的失能老人,需求评估已经完全变成发放政府补贴的工具。

老年长期护理保险制度如果要借鉴残疾人评定办法就需要改变目前评定结果对普通老年人没有意义的模式。中国大陆在人口老龄化不断加剧,失能(失智)老人以及高龄老人照护需求激增,传统家庭照护功能弱化的背景下,有学者认为,养老已不是家庭成员的独立责任[14](P160),如何分担照顾责任并没有形成共识。

《老年人权益保护法》及《婚姻法》等相关法规规定照顾老人是家庭(成员)的责任，德国、日本等国家推行长期护理的动力在于政府财务成本的考虑，中国大陆推展居家养老服务是对空巢和独居老人的大量增加，家庭无力承担对老人照顾的回应。目前，政府没有照顾普通老人的责任，对传统民政对象的"三无"对象(低收入)失能老人也不能提供较好的照料水平；如果这些老人得到较好的照护，可能会有更多的家庭将这一责任转嫁给政府。老年长期照护成本高昂，家庭(个人)难以独自承担，如果对地方政府主动介入老年长期照护服务不仅意味着当期财政支出增加，随着人口老龄化的加剧，这个财政责任可能会不断加大。因此，首先，要明确划分老年长期照护中家庭(个人)、社会、政府的责任，以及不同层级政府、政府各部门之间责任及分工；其次，解决财务分担及服务输送问题，这样才可能建立老年长期照护保险体系。

五、研究结论

老年长期护理保险保障对象是失能(失智)老人，所以，它具有长期性及高成本的特点，这与重度残疾人的照护有相似之处，老年长期照护对象在数量上超过重度残疾人，所以，无论是家庭还是政府单方面都难以承担起长期护理保险的财务负担 。长期护理保险制度其实只是减轻了家庭照护老人的责任，“介护保险只能减轻家庭的部分照顾负担，但是无法完全取代家庭照顾责任的事实”[15](P314)；德国2008年长期照护保险改革提高了缴费率，但是“制度实际上涵盖不到60%的总照护支出，在照护成本逐年增加的情况下，给付领取者及其家庭须承担超过三分之一的照护成本”[7](P182)。因此，如何由家庭、社会以及政府来分担老年长期照护责任是建立长期护理保险必须回应的问题。

从需求评估来看，责任分担与财务及服务输送是难以分割的不同侧面，构成了一个相互影响的共同体，如果不解决老年长期护理保险的“规范性结构*长期照护的“规范性结构”涉及国家、社会以及私部门的责任定义、不同政府层级以及福利部门之间责任的确立与划分，(陈明芳，2012)。”问题，单独考虑财务及服务输送难以建立制度。残疾人两项补贴制度的实施意见为老年长期照护服务提供了较好的参照，单一明确的目标指向不仅有助于政策实施，同时划分了各级政府的财政责任。对申请人有益的评估结果才可能有效的，否则，单独考量需求评估的客观性、科学性不仅没有意义，也难以实施，所以，建立老年长期护理保险的前提是照护责任如何分担。

[1] SCHIAVO L L. Quality standards in the public sector: differences between Italy and the UK in the citizen′s charter initiative[J]. Public Administration, 2000，78(3).

[2] 黄源协.社区照顾——英国与台湾的经验检视[M].台北:杨智文化事业股份有限公司,2000.

[3] MANDELSTAM M. Community care practice and the law (3rd.)[M].UK: Jessica Kingsley Publishers,2005，52.

[4] 梁亚文.英日两国长期照护制度对推动我国长期照护制度之意涵[J].长期照护杂志, 2010，(3).

[5] 周怡君,庄秀美.德国照护保险中的国家监督管理[J].台大社工学刊,2014，(29).

[6] 顾东辉.社会工作评估[M].北京:高等教育出版社,2009.

[7] 陈明芳.福利国家的重构:以德国长期照护保险制度的建置与改革为例兼论台湾可得之借鉴[J].台大社工学刊,2011，(25).

[8] 陈伶珠.韩国老人长期照顾保险服务输送之实施经验:对我国的启示[J].长期照护杂志,2015，(1).

[9] 庄秀美.日本社会福利服务的民营化——“公共介护保险制度”现况之探讨[J].台大社工学刊,2005，(11).

[10] 林谷燕.长期照护保险制度之立法建议——以德国长期照护保险法为借镜[J].高龄服务管理学刊，2011，(1).

[11] 小泽尚子，中山慎吾.日本实施介护保险的经验[J].曾焕裕，译.长期照护杂志,2007，(3).

[12] 庄秀美，周怡君，赖明俊.论照顾服务提供多元化存续的条件:日本介护保险制度监督机制因应经验之启示[J].台大社会工作学刊,2012，(26).

[13] 陈正芬.管理或剥削——家庭外籍看护工雇主的生存之道[J].台湾社会研究季刊,2011，(85).

[14] 许琳.老年残疾人居家养老的困境——基于西安市老年残疾人个案访谈[J].西北大学学报：哲学社会科学版,2014,(3).

[15] 徐明仿.日本介护保险制度的现况与问题——从现金给付的议题来探讨[J].挑战超高龄社会2025—101年度社会福利实务与学术研讨会论文集,2012.

[责任编辑陈萍]

A Study On the Needs Evaluating in Long-Term Care Insurance of the Elderly

ZHANG Hui1， XU Lin2

(1.School of Politics and Public Management, Zhejiang University of Technology, Hangzhou, 310023， China;2.School of Public Management, Northwest University, Xi′an 710127, China)

Needs evaluation is an important part to link demand and supply of nursing service, and it is the basis of getting the payment of long-term care insurance. The purpose of this study is to uncover why the needs evaluation toward elderly long-term care service delivery system which has received only scant attention. This research adopts qualitative research approach to interview several social workers and the grassroots cadres of civil affairs. Then, it compares the differences of the construction process of needs evaluation in Germany, Japan, and Korea. The new subsidies system of disabled persons have been put into effect this year. The disability certification was necessary. It finds that the assessment of the needs evaluation is more likely to judge the subsidies of service to the government rather than to the elderly and their family, in particular, to the medium or medium above family. Following detailed discussion on major findings, this paper provides several suggestions for future adjustments for older people′s long-term care insurance.

long-term care insurance of elderly; needs evaluation; disability benefit supplement

2016-04-21

国家自然科学基金重大项目(71490733)；国家哲学社会科学基金项目(16BRK021)；陕西省哲学社会科学基金项目(2015G012)；教育部人文社会科学重点研究基地(西北大学中国西部经济发展研究中心)重大项目(13JJD630011)

张晖,女,陕西西安人,工学博士,浙江工业大学副教授,从事社会保障理论与政策研究。

C913.7

ADOI：10.16152/j.cnki.xdxbsk.2016-05-019