医护一体化策略在CCU预防心脏性猝死中的应用

王　静，徐　琴



医护一体化策略在CCU预防心脏性猝死中的应用

王静，徐琴

[目的]减少住院病人心脏性猝死(SCD)发作病例，降低SCD发作后死亡率。[方法]回顾性分析20例心脏性猝死发作后死亡16例病人的病案资料，采取CCU医护一体化策略：护士跟随医师晨间查房捕捉病人的阳性体征，通过高效的健康教育平衡病人自主神经系统，减少高交感状态；识别高危人群，强化猝死现场急救知识培训；建立完善的急救体系，迅速终止恶性心律失常，以ICD作为心脏性猝死的一级预防；制定SCD高危人群的规范转运原则并用于转运过程中。[结果]实施CCU医护一体化策略后SCD发作病例减少，经积极救治死亡率降低。[结论]医护一体化策略使护士与医生通力合作，有助于提高SCD的救治成功率。

医护一体化；心脏性猝死；预防；查房；健康教育；急救体系

心脏性猝死(sudden eardiac death,SCD)系指由于心脏原因所致的，常在急症出现后1 h内突然意外死亡。心脏性猝死发生率最高的病因是冠心病，在心肌梗死或心肌缺血时最为严重[1]。我国的“十五”科技攻关项目研究结果显示：每年约有54.4万人死于SCD[2]。随着冠状动脉疾病人数的不断增加，对心电疾病相关心电现象认识的深入，SCD的诊断比例也逐年增高，但理清心血管疾病与SCD之间的发生机制，早期预测SCD发生，尤其是对住院期间的病人应积极做好猝死的预防，掌握猝死的判断、急救与护理技能，对提高抢救成功率等至关重要。冠心病监护病房(CCU)如何减少SCD病例的发生，如何降低SCD抢救死亡率，是CCU医护人员必须慎重考虑的问题。现对我科2011年10月—2013年10月发生的20例心脏性猝死发作病例资料进行回顾性分析，从中寻找加强护理的关键因素，对2013年11月—2015年11月住院的病人实施医护一体化综合干预，提高SCD救治成功率，减少猝死发作病例并降低SCD发作后抢救死亡率，现报道如下。

1　资料与方法

1.1临床资料2011年10月—2013年10月我科病人住院期间发生心脏性猝死20例(A组)，其中男13例，女7例；猝死发作后死亡16例，4例抢救成功。其中从CCU转出至普通病房24 h内猝死发作6例，死亡5例。2013年11月—2015年11月我院收治的病人中12例发生心脏性猝死(B组)，其中男9例，女3例，猝死发作后死亡4例，8例抢救成功，其中从CCU转出至普通病房24h内猝死发作1例抢救成功。病人年龄50岁～88岁，平均69岁。

1.2方法

1.2.1干预方法对2011年10月—2013年10月发生SCD的20例病人的病因、直接死亡原因、猝死前心电图、电解质及心脏缺血事件进行回顾性分析，尽早识别住院的高危SCD人群，进行医护一体化策略综合干预，提高SCD抢救的成功率，减少死亡率。

1.2.2医护一体化的综合干预策略

1.2.2.1医护联合早查房医师与护士共同查房，捕捉病人的阳性体征、症状、生活习惯、心脏事件的家族史及全球急性冠状动脉事件注册(GRACE)评分，分析常规心电图、动态心电图。既往猝死史是心搏骤停的最高危险因素，有心脏事件人群的猝死率是普通人群的4倍～6倍，心肌梗死或原发性心搏骤停的一级亲属有50%的高度危险性[3]。对此类病人应密切观察心电、氧合与血流动力学的变化。针对诱发因素采取预见性的护理，进行积极救治[3]。管床护士跟随医师查房后评估病人重点关注的护理问题并列入床头小交班本，延续至晚班护士共同警示，同时做好猝死高危时段的防范。

1.2.2.2加强健康教育及心理疏导高效的健康教育可以平衡自主神经系统，减少高交感状态，心电活动稳定中枢，阻断交感神经，使迷走神经作用增强。据统计，40%的SCD是因精神因素的影响而促发[3]。护士应了解病人的情绪变化，减轻病人的心理负担，保持安静、整洁的休息环境，避免强光刺激，确保充足睡眠。尤其是在病人转出CCU时精神过度激动易引发交感神经、副交感神经兴奋，此时更应做好心理疏导，防止不良事件发生，同时还应避免诱发因素，保持大便通畅。急性心肌梗死病人入院当天常规给予果导，每晚1片，3 d未解大便者常规使用开塞露通便。在使用血管活性药物期间严禁下床大小便。A组病人转至普通病房8例下床解大便，发生猝死6例。B组病人在CCU期间依从性较好，其中转出CCU后有1例病人强行下床解大便发生猝死。

1.2.2.3识别高危人群,强化猝死现场急救知识培训30%～50%的SCD存活者在1年内可能会再次发生猝死[4]。病人一旦出现心搏骤停立即进行有效的徒手心肺复苏，每延迟1 min减少成功概率7%～10%[5]，护士与病人接触的时间最多，早期实施有效的心肺复苏可为抢救赢得宝贵时间。在住院病人的床尾及病人一览表中列出“SCD”识别信号。流行病学研究表明：冠心病的危险因素，如高血压、高胆固醇血症和吸烟等，对冠心病发病和冠心病猝死发病影响的趋势是一致的。目前，国内对有冠心病危险因素的人群开展冠心病的一级预防，即控制冠心病的危险因素，以减少冠心病的发病，这是最根本预防冠心病猝死的措施。文献研究显示以下人群为SCD高危病人：①冠心病、冠状动脉左主干和/或有多支冠状动脉严重受累、冠状动脉内有新鲜血栓形成、急性心肌梗死1 h内者、过去有原发性心室颤动的冠心病病人。广泛性冠状动脉病变是冠心病猝死的主要病理机制，而冠状动脉内的血栓形成及冠状血管的痉挛，更进一步促进心肌损伤心电稳定性下降，从而诱发心室颤动、心脏停搏。②心功能低下者，47%的心力衰竭病人死亡原因为SCD，射血分数(EF)<30%是独立而有力的SCD的预示因子。③心肌病、心肌病猝死高危病人包括有心室颤动或心脏停搏史者，有晕厥史者[6]。④恶性心律失常者，恶性心律失常是引发SCD最主要的危险因素[7]。⑤心电图改变，如Q波、T波明显异常、延长，病人使用胺碘酮时护士应严密观察心电监护中Q-T间期，及时告知医生调整药物剂量。

1.2.2.4建立完善的急救体系由医师和护士共同组成救援小组，随时待命，备齐心脏起搏设备(穿刺鞘、电极、起搏器)，一旦发生心室颤动应分秒必争地给予有效的电复律，对心搏骤停或频繁的室性心动过速、心室颤动者通过绿色通道在胸外心脏按压下进介入室快速植入临时起搏器维持心跳，或通过电极中断超速抑制从而减少心室颤动、室性心动过速发生。我科心导管室与CCU内走廊毗邻且共为一个护理单元，CCU护士可以在最短时间内协助医生完成临时起搏器植入、准确的起搏阈值测试甚至必要时床旁盲插的配合。同时在观察中应早期发现电解质紊乱并给予纠正，预防低血钾引起心室颤动，改善心脏功能，减少心肌缺血，避免缺血损害心脏脂肪垫内神经元功能，继而增加心电不均一性和心律失常的易感性。研究显示：心室颤动阈值升高60%～80%可降低心率，减少猝死、心室颤动(发生前均有心率增快)[8]。β受体阻滞剂是唯一被证实可降低猝死发生率的药物，遵医嘱及时准确给药。必要时根据ICD植入的适应证配合医师做好心脏性猝死的一级预防及二级预防。B组3例病人植入ICD后未发生SCD。

1.2.2.5实施SCD高危人群规范转运正确进行护理评估，在血流动力学相对稳定的条件下对SCD高危人群进行转运，确保血管活性药物在转运途中滴注顺畅，使用平车，避免轮椅抬高床头引发体位低血压导致的低灌注性心室颤动，通知对方科室准备心电监护仪、氧源、微泵。由CCU资深护士转运病人，携带除颤仪并连接电极片进行心电监护，备齐急救药品、物品等。A组10例病人使用轮椅转运，在普通病房挪床时发生心室颤动3例，经抢救无效死亡。B组1例病人转运途中在电梯内出现心室颤动，经电复律后转为窦性心律，经积极治疗转危为安。

1.2.3统计学方法所有数据经SPSS13.0软件处理，计数资料采用χ2检验。

2　结果(见表1)

表1　两组心脏性猝死发生及死亡情况比较　例

3　讨论

SCD的防治是医学界面临的一个难题，美国SCD发病率为0.1%～0.2%[9]，中国每分钟都有发生SCD的病人，决定防治效果的关键是高危人群的认定，如果能早期诊断为SCD高危病人，他们中的大部分人的死亡是可以预防的。虽无明确的数字统计，但中青年人SCD比例逐渐上升，过劳死成为悬在都市人头上的达摩克利斯之剑。社会竞争愈演愈烈，节奏快、压力大、过度疲劳、生活方式不健康等都是生命的隐形杀手。只有关注高危人群，普及和加强对社会非医务人员进行基础心肺复苏训练，不断完善急救设备，提高医务人员的专业水平，才能最终改善心搏骤停病人的预后。针对发生心脏性猝死最重要的病因——冠心病，预防大于治疗。护士处在临床医疗服务的最前沿，常是病人猝死的第一目击者，与医生通力合作医护一体策略必将使SCD的救治更加及时、有效，从而达到事半功倍的效果[10]。CCU病房SCD病人较多，此类病人的心脏结构出现不同程度的异常反应，引发心律失常、自主神经衰竭、电解质紊乱等症状，这些症状往往让病人在发病时心搏停止，是导致死亡的直接原因。本研究实施医护一体化干预措施，护士跟随医师早查房了解SCD病人的阳性体征并早期预防；高效的健康教育杜绝诱因的产生，避免病人在情绪激动的情况下，交感神经异常兴奋，儿茶酚胺分泌过多，激活血小板，引起血小板聚集导致心血管不良事件[11]；识别高危SCD人群，强化猝死现场急救知识的培训；完善急救体系，建立医护小组，迅速终止恶性心律失常；制定SCD高危人群的规范化转运原则，最终达到降低心脏性猝死病例，同时降低SCD发作抢救的死亡率。

(致谢：本文承蒙心内科郑振中博士的指导和帮助。)

[1]Eikelboom JW,Hirsh J,Weitz JI,etal.Aspirin-resistant thromboxanebio synthesis and the risk of myocardial infarction,stroke,or cardiovascular death in patients at high risk for cardiovascularevents[J].Circulation，2002,105(14):1650-1655．

[2]郑智，李树生.猝死防治学[M].北京：中国医药科技出版社，2004：326.

[3]曾连英．心脏性猝死诱因分析及护理策略[J]．实用医技杂志，2007，11(19):1671.

[4]心脏性卒死[EB/OL]．[2016-09-10]．http://wapwenku.baidu.com.

[5]2015年心脏骤停与心肺复苏．[EB/OL]．[2016-09-10]．http://wapwenku.baidu.com.

[6]中国心肌病诊断与治疗建议工作组.心肌病诊断与治疗建议[J].中华心血管病杂志，2007，35(1)：5216.

[7]王方正.心脏性猝死高危患者的识别[J].临床心电学杂志，2007，16(5)：341-343.

[8]马长生.缺血性心脏病猝死的预防[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2006，20(5)：381-383.

[9]European Heart Rhythm Association,Heart Rhythm Society，Zipes DP,etal.ACC/AHA/ESC2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death[J].J Am Coll Cardiol,2006,48(5):e247-e346.

[10]金丽芬，朱珂漫，戴艺，等.心脏性猝死患者护理可预见性危险因素探讨[J]．护士进修杂志，2011，26(10)：1843-1844.

[11]邹海英.住院心脏性猝死患者相关因素分析及预防护理[J]．护士进修杂志，2010，25(5)：836-837.

(本文编辑张建华)

Application of health care integration strategy in prevention of sudden cardiac death in CCU

Wang Jing,Xu Qin

(The First Affiliated Hospital of Nanchang University，Jiangxi 330006 China)

江西省卫生计生委科技计划项目，编号：20155164。

王静，副主任护师，本科，单位：330006，南昌大学第一附属医院；徐琴单位：330006，南昌大学第一附属医院。

R473.54

Bdoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.29.032

1009-6493(2016)10B-3684-03

2016-02-05；

2016-09-05)

引用信息王静，徐琴.医护一体化策略在CCU预防心脏性猝死中的应用[J].护理研究,2016,30(10B):3684-3686.