分层分级管理在腹膜透析容量超负荷病人护理中的应用

徐　睿，尹　乐，崔文英



分层分级管理在腹膜透析容量超负荷病人护理中的应用

徐睿，尹乐，崔文英

[目的]应用分层、分级管理方法，改善腹膜透析病人容量超负荷状态。[方法]以Kaiser Triangle慢性疾病管理模型和分级护理方式为理论框架，将在我院腹膜透析中心规律随诊的126例病人分为严重、轻中度及潜在容量超负荷3个层级进行管理，并给予与层级相对应的护理措施。[结果]通过12个月的分层分级管理，一级护理和二级护理病人的构成比有所下降，三级护理构成比升高，总体呈金字塔结构，管理前后构成比比较差异有统计学意义(χ2=6.783，P<0.05)。[结论]分层分级管理可以改善腹膜透析病人容量超负荷状态。

腹膜透析；容量超负荷；分层分级管理

腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)是终末期肾病病人的一种居家替代疗法，治疗效果并不比血液透析差[1]，加之费用相对较低，时间相对自由，越来越多的终末期肾病病人选择该方式治疗。由于居家自我护理模式的特殊性，腹膜透析病人往往不能得到随时随地的专业指导，常发生容量超负荷，即摄入量大于排出量。文献报道显示：腹膜透析病人容量超负荷的发生率为25%～65%[2-3]，是长期治疗退出率高的重要原因[4]。分层分级管理方法(hierarchical anagement approach，HMA)是在Kaiser Triangle慢性疾病分层管理模型和病房病人分级护理制度的基础上，整合而成的一种适用于门诊随诊腹膜透析病人的管理方法[5]。我院腹膜透析中心尝试应用分层分级管理的方法改善病人容量超负荷情况，取得了较好的效果。现汇报如下。

1　对象与方法

1.1研究对象2015年腹膜透析中心140余例病人中排除以下情况：①非肾脏疾病导致的容量超负荷；②腹膜超滤下降或衰竭导致的容量超负荷；③机械性因素导致的容量超负荷；④低蛋白血症导致容量超负荷。共有126例病人参与此项研究。

1.2方法

1.2.1分析腹膜透析病人居家护理存在的问题腹膜透析病人每日在家中进行透析，常规每月1次门诊随访，要求病人有一定的自我护理能力。随着医疗技术水平的提高，腹膜透析病人的平均透析龄逐渐延长，本中心透析龄最长的病人为17年，腹膜透析已成为病人的长期生活模式，护理人员有责任帮助病人建立一种健康的生活方式，培养病人的自护能力，提高病人的透析质量及生活质量。部分病人由于缺乏疾病相关知识或认识不足导致依从性差，进而出现一系列腹膜透析并发症，容量超负荷便是其中之一。长期容量超负荷可导致左室肥厚、高血压、心力衰竭等心血管系统并发症[6]。有研究指出：容量超负荷是腹膜透析病人发生高血压的主要原因[7]。由于容量超负荷存在的普遍性，往往不能引起病人的重视。在门诊随访中，病人不能正确地向护理人员描述自己在家中出现的症状及体征，而家庭访视又会消耗大量的人力，腹膜透析中心护士不能及时地对全部有需要的病人进行家庭访视，导致轻中度容量超负荷不能被及时发现，严重者又不能在短时间内纠正。因此，腹膜透析中心尝试应用分层分级的方法对病人进行管理，大大地节省了护理人员在病情相对平稳病人身上花费的精力，可以更好地对出现容量超负荷的病人进行针对性护理。

1.2.2腹膜透析病人分层分级管理方法腹膜透析中心配备专职医生1名、专职护士2名，经过医护人员多年的摸索，已形成一定的管理模式，在病人管理方面，有新病人培训、门诊随访、电话随访、回院随访、家庭访视以及肾友会等多种形式。病人的培训方式包括集体讲课、个案辅导、发放宣教材料、经验介绍等。随着腹膜透析中心病人规模的不断扩大，怎样在保证病人管理质量的同时提高管理效率，最大限度地节省护理人力资源是亟待解决的问题。因此，腹膜透析中心尝试应用分层分级方法对病人进行管理。分层分级管理是以Kaiser Triangle慢性疾病管理模型和分级护理方式为理论框架，对病人进行分层，对不同层级的病人实施针对性的护理措施。分层分级护理包含两层含义，即对病人实行分层管理和分级护理。“分层管理”的理论基础是国际上广泛应用的Kaiser Triangle慢性疾病管理模型[8]，该模型是由加利福尼亚的一个大型管理照护组织Kaiser Permanente提出的。在加利福尼亚，该系统被证明可以提高病人的生活质量，减少住院率及住院天数，基于其真正综合了卫生保健的组成元素，从而更加经济、有效地治疗病人[9]。 “分级护理” 的理论基础是病房病人的分级护理制度，即根据病人的病情及自理能力将病人分级，并根据不同级别病人每天的护理时数量化护理活动。我国的分级护理始于1954年，由两位护理前辈张开秀和黎秀芳提出，并成为国内护理的一项基本工作制度，一直沿用至今。2010年卫计委在全国范围内推行优质护理模式后，分级护理制度在临床工作中得到进一步的应用和加强。

1.2.3容量超负荷病人分层分级标准腹膜透析中心经过相关专家及团队成员的反复讨论，根据病人水肿情况、心功能水平、体重、血压控制情况、心肺查体及影像学检查结果，制定了腹膜透析病人容量状态分层标准及分级护理标准。见表1。

表1　病人容量状态分层标准及分级护理标准

1.2.4效果评价12个月后进行效果评价，比较分层分级管理前后病人分级护理构成情况。

1.2.5统计学方法采用SPSS 13.0软件进行χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果(见表2)

表2　HMA管理前后病人分级护理构成情况比较　例(%)

3　讨论

3.1分层分级管理有助于高危病人的识别和管理腹膜透析中心以往管理模式以病人门诊随诊为主要形式，护士利用随诊时间对病人进行健康指导。部分病人由于依从性差或家庭支持不足等原因不能按时随诊，表现为随诊间期不固定或家属代为随诊。还有部分病人，虽能做到按时随诊，但回到家后，不能按照护士指导的方法进行居家自我护理，导致下次复诊时各项指标仍未见改善甚至更差。腹膜透析中心每周1次全天复诊时间，每次约有40例病人前来复诊，目前只配备1名专职医生和2名专职护士，要想在如此高负荷的门诊随诊时间进行系统的健康指导是不现实的。因此，腹膜透析中心尝试将分层分级管理方法应用于改善病人容量超负荷状态，即护士在门诊随诊时对病人的容量状态进行评估及分层，在随诊间期按照分级护理标准实施护理。即使随诊时未出现症状的潜在容量超负荷病人，如果在随诊间期容量状态发生变化，护士也可及时发现，调整病人的层级，给予相应的护理措施，这样有助于第一时间发现高危病人，做到高危病人时时提醒，定期评估。

3.2分层分级管理有助于改善病人容量超负荷状态在腹膜透析的各种并发症中，容量超负荷尤为多见，其中由非肾性因素或腹膜功能下降导致的只占很小比例，而自我效能则为其重要影响因素[10]，自我效能是指个体在特定情境中对自己某种行为能力的自信程度，即是否相信自己或在多大程度上相信自己有足够的能力去完成某项活动任务[11]。研究表明：自我效能与透析病人的健康行为呈正相关[12-13]。当病人感知到采取某种健康行为面临障碍时，需要有克服障碍的信心和意志，才能完成这一健康行为。腹膜透析病人在容量控制方面面临着种种障碍，其自我效能越强，则克服这些障碍的主观能动性越强，越容易采纳健康行为。因此，帮助病人提高自我效能，增强其居家自我护理的能力，是腹膜透析中心护士的首要任务。在以往的病人管理模式中，护士对病人的病情了解仅限于门诊随诊的短短几分钟时间，而在此后至少1个月的时间内，护士并不能了解到病人在家中控制水钠摄入的情况，以及容量超负荷是否得到改善或加重。应用分层分级管理的方法可以根据病人容量超负荷的轻重程度按需施教。对于危重病人，适当增加电话随访的频率，必要时进行家访，每周1次与医生沟通，及时修正病人的治疗方案，以免在随诊间期由于得不到及时有效的健康指导或方案调整而延误病情。同时这种一对一的指导更有利于护士充分了解病人的顾虑和困难所在，对于认识有偏差的病人，及时纠正误区，避免在以后的透析过程中造成更严重的影响。目前我中心的研究已得到一定证实，分层分级管理可以改善病人容量超负荷状态。

3.3分层分级管理有助于节省护理人力资源在以往的门诊病人管理模式中，护理人员由于没有系统的管理模式，往往不能第一时间识别高危病人，浪费大量的护理人力资源在未出现明显容量超负荷的病人身上，对于真正需要关注的病人反而未得到及时有效的健康指导，从而延误治疗。腹膜透析中心应用分层分级管理的方法对容量超负荷的病人进行分层，按照分级护理标准，危重病人增加访视的频次，目的是及时了解到病人在家中的水钠控制情况，同时通过体重、水肿、喘憋、血压等这些病人可以在护士的指导下自测的指标，来及时评估病人容量超负荷的情况，如果容量状态加重，立即给予进一步指导或安排病人住院治疗。而对于目前未出现容量超负荷的病人，护士可以适当减少访视的频次，可以把更多的精力用在危重病人身上。同时，护士可以鼓励病情平稳的病人现身说法，把自己好的经验与病友分享，通过病人的切身感受来帮助其他病人提高其自我效能，达到事半功倍的效果。

4　小结

自腹膜透析中心开展分层分级管理研究以来，随着新病人的不断加入，医护人员的配备保持原状，但护士的工作量并未明显增多，同时病人整体的容量状态有所好转，可见分层分级管理有助于节省护理人力资源。

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(本文编辑张建华)

Application of hierarchical management in nursing care of patients with peritoneal dialysis volume overload

Xu Rui，Yin Le，Cui Wenying

(Beijing Friendship Hospital Affiliated to Capital Medical University，Beijing 100050 China)

徐睿，护师，本科，单位：100050，首都医科大学附属北京友谊医院；尹乐、崔文英单位：100050，首都医科大学附属北京友谊医院。

R472

Bdoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.29.042

1009-6493(2016)10B-3710-03

2015-10-31；

2016-09-07)

引用信息徐睿，尹乐，崔文英.分层分级管理在腹膜透析容量超负荷病人护理中的应用[J].护理研究，2016,30(10B):3710-3712.