间歇性充气压力泵在预防主动脉球囊反搏泵置入病人下肢循环障碍中的应用研究

范羽飞，常　芸



间歇性充气压力泵在预防主动脉球囊反搏泵置入病人下肢循环障碍中的应用研究

范羽飞，常芸

[目的]探讨间歇性充气压力泵对预防和改善主动脉内球囊反搏泵(IABP)置入病人下肢循环障碍的有效性。[方法]选取2014年1月—2016年1月我院心内科冠心病监护病房(CCU)经皮股动脉穿刺置入IABP并保留鞘管的病人76例，按随机数字表法分为两组，对照组(n=39)IABP置管侧行踝泵运动，即踝关节由屈、内翻、伸、外翻组合而成的“环转”运动，每天上午、中午、下午、睡前共活动4次，每次100圈；观察组(n=37)在踝泵运动的基础上，使用重庆普门医疗仪器公司型号Airpro-600的间歇性充气压力泵，设定起始充气压力为40 mmHg，之后根据病人耐受程度调节压力至80 mmHg ～120 mmHg，每天上午、下午各1次，每次30 min。比较IABP置管第2天、第4天、第7天及拔管后第2天置管侧下肢血液循环综合指标：趾端血氧饱和度(SpO2)、皮肤颜色、温度、感觉、小腿周径、足背动脉触诊、足背多普勒超声及踝肱指数(ABI)、病人的主观感受。[结果]IABP置管第2天两组病人主观感受比较差异有统计学意义(P<0.01)；置管第4天两组病人趾端SpO2、下肢温度、小腿周径、主观感受比较差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)；置管第7天两组趾端SpO2、下肢温度、小腿周径、足背动脉触诊、足背动脉多普勒超声、主观感受比较差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。[结论]间歇性充气压力泵结合下肢踝泵运动可代替护士协助下的下肢被动运动，减少护理工作量，改善IABP置管下肢的血液循环，预防或减少下肢缺血、栓塞等循环障碍并发症的发生，提高病人舒适度。

间歇性充气压力泵；踝泵运动；主动脉球囊反搏泵；下肢循环障碍；预防

主动脉内球囊反搏泵(intra-aortic balloon pump，IABP) 作为一种重要的心脏辅助装置广泛应用于急性心肌梗死、难治性心绞痛、顽固性心力衰竭、重症心肌炎等病人的治疗[1]，在心血管危重病人的抢救中发挥非常重要的作用[2-3]。但IABP术后容易带来多种并发症且其致命性不亚于原有病本身[4]，常见并发症有[5]：下肢缺血性循环障碍、出血、感染、气囊破裂、主动脉撕裂或穿孔。Cohen等[6]报道，1 119例病人应用1 174次IABP治疗中，并发症发生率为15%，其中11%的并发症主要是下肢动脉栓塞、肢体缺血、感染等，其中下肢缺血所致的循环障碍发生率最高[7-8]。虽然IABP使用中持续应用肝素并监测激活凝血时间(ACT)和活化部分凝血活酶时间(APTT)，但国内外文献报道IABP合并下肢缺血性循环障碍的发生率仍高达3.5%～10.0%[9-12]，轻者影响IABP使用，重者可导致栓塞、肢体感染、功能障碍、截肢甚至死亡。发生下肢循环障碍的相关原因有[13-16]：球囊导管选择不合适；外鞘介导的置管方法；长时间卧床、肢体活动受限、下肢护理欠缺；病人自身存在的危险因素；球囊导管刺激、气囊导管或鞘管周围血栓形成、血栓脱落或原有粥样硬化斑块阻塞股动脉；抗凝不当；低血压等。在以上可导致下肢循环障碍的原因中，与护理密切相关的问题是“肢体活动受限和下肢护理欠缺”，传统预防下肢循环障碍的护理方法有保暖、下肢被动活动、抬高肢体、被动翻身、下肢按摩等[13,17]。这些护理方法缺乏规范的操作流程，没有具体的按摩手法，增加护理工作量的同时其干预的有效性也缺乏科学依据。本研究从临床风险预防的角度出发，探讨预防IABP病人下肢循环障碍的有效方法。现报道如下。

1　对象与方法

1.1研究对象本研究为平行、非盲、随机对照试验，选取2014年1月—2016年1月在南京医科大学附属南京医院心内科监护病房(CCU)经皮股动脉穿刺置入IABP并保留鞘管的病人，所有研究对象的治疗方案均由心血管内科主治医师及以上职称的医生负责制订，按IABP置管循证规范用药。纳入标准：年龄18岁～80岁；经皮股动脉穿刺置入IABP并保留鞘管的病人；下肢能自主活动，肌力评估≥3级的病人；同意并配合此研究。排除标准：下肢畸形、骨折或残缺的病人；下肢动脉栓塞、动脉瘤或深静脉血栓(DVT)形成病人；下肢肌力0级～2级病人；踝肱指数(ABI)<0.9和ABI>1.4 的病人；意识障碍不能配合的病人。采用SPSS17.0软件模拟产生随机数字和分组代码(0为对照组，1为观察组)随机分成两组各40例。对照组40例，其中1例死亡,实际入选39例；观察组40例，其中2例自动出院，1例死亡，实际入选37例，有效病例数95%，两组病人在一般资料、置管情况、病情、凝血指标[凝血酶原时间(PT)、APTT]、下肢循环综合指标等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1、表2。

表1　两组IABP置管病人一般资料、置管情况、病情及凝血指标比较

表2　两组IABP置管病人置管侧下肢循环综合指标比较

1.2干预方法对照组:IABP置管侧行踝泵运动,踝关节由屈、内翻、伸、外翻组合而成的“环转”运动。每天上午、中午、下午、睡前共活动4次，每次100圈。观察组:在踝泵运动的基础上，使用重庆普门医疗仪器公司型号Airpro-600的间歇性充气压力泵，使用时用压力护套包裹病人下肢(置管侧包裹膝关节以下)，松紧以可放入两指为宜，将气泵压力管与护套紧密相连，启动气泵进行循环治疗。设定起始充气压力为40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，之后根据病人耐受程度调节压力80 mmHg～120 mmHg，治疗时间为30 min，仪器具备静脉回流时间自动侦测功能，自动调节个体的充放气间隔时间和频率。压力泵开始时缓慢从护套脚踝部充气，逐渐至小腿、大腿，持续60 s～90 s后护套3个部位同时自动放气，间歇90 s～120 s后再次充气。每天上午、下午各1次，每次30 min。

1.3评价指标

1.3.1置管下肢血液循环综合指标①趾端SpO2：使用太空公司的末梢血氧饱和度探头监测。②下肢皮肤颜色使用皮肤比色卡比对,需两名护士共同确认，以基础皮肤颜色为基准，用正常、轻度变浅、明显变浅、苍白、青紫表示皮肤颜色的改变,对应分值为4分、3分、2分、1分、0分。③下肢温度使用太空公司皮肤温度探头放置于病人腘窝处，测量下肢腘窝温度。④感觉使用干棉签的木棒端触碰病人的下肢皮肤，感觉正常为“+”，迟钝为“±”，无感觉为“-”，对应分值为2分、1分、0分。两组测评结果均为2分，结果略去不计此项。⑤下肢周径使用统一皮尺测量病人髌骨下缘10 cm小腿的周长。⑥足背动脉触诊需两名护士共同确认，强(++)、正常(+)、弱(±)、无(-)，对应分值为3分、2分、1分、0分。⑦足背动脉多普勒超声：需两名护士共同确认，回声强(++)、正常(+)、弱(±)、无(-)，对应分值分别3分、2分、1分、0分。⑧肌力：0级肌肉无任何收缩(完全瘫痪)；1级肌肉可轻微收缩，但不能产生动作(不能活动关节)；2级肌肉收缩可引起关节活动，但不能抵抗地心引力，不能抬起；3级肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力；4级肢体能作抗阻力动作，但未达到正常；5级为正常的肌力[5]。

1.3.2ABI踝部动脉收缩压高值与肱动脉收缩压高值的比值，常用于下肢动脉缺血性疾病的筛查。

1.3.3病人的主观感受采用模拟评分法，很舒服、非常愿意接受为3分；舒服、愿意接受为2分；一般、无所谓为1分；不舒服、不愿意接受为0分。

2　结果

2.1两组病人IABP置管第2天下肢循环综合指标及主观感受比较(见表3)

表3　两组病人IABP置管第2天下肢循环综合指标及主观感受比较

2.2两组病人IABP置管第4天下肢循环综合指标及主观感受比较(见表4)

表4　两组病人IABP置管第4天下肢循环综合指标及主观感受比较

2.3两组病人IABP置管第7天下肢循环综合指标及主观感受比较(见表5)

表5　两组病人IABP置管第7天下肢循环综合指标及主观感受比较

2.4两组病人IABP拔管后第2天下肢循环综合指标及主观感受比较(见表6)

表6　两组病人IABP拔管后第2天下肢循环综合指标及主观感受比较

3　讨论

IABP可减轻心脏后负荷，增加冠状动脉血流，是心脏手术围术期常用的机械辅助设备[18]。置管期间采取合适的体位是确保反搏效果的关键之一，为了保证球囊有效充气及放气，要求术侧肢体制动，不能过度屈膝、屈髋，术肢可用约束带固定于床边[19]。本研究入组病人平均置管天数为6 d或7 d，长时间卧床及肢体制动给病人的生理及心理带来重大影响。有文献报道，IABP术后不适在术后 3 d～5 d最明显[20]。间歇性充气压力泵采用气压式按摩，力度均匀,按摩速率与人体血流速率相近,因此病人感觉更为舒适[21]，且气囊有排气舒缓、不影响病人睡眠、体位不受限制、对病人无损伤等特点[22]。因此，病人更易接受。从本研究结果来看，在IABP置管第2天、第4天、第7天两组病人主观感受差异有统计学意义，使用间歇性充气压力泵的观察组病人舒适度更高。间歇性充气压力泵是通过气囊间歇充气和放气，加快下肢血流速度，促进静脉瘀血排空。充气时顺序挤压脚踝、小腿、膝盖、大腿，使加压部位血管尽量排空，加速血液回流，放气时骤然减压使血液迅速自动充盈，能显著加快血流速度[23]。挤压静脉时其血流速度可达无挤压时的175%～366%，明显减少血液瘀滞，促进血液循环[24]。 从本研究结果来看，在IABP置管第4天、第7天两组病人置管侧下肢温度、小腿周径、趾端SpO2差异有统计学意义，随着置管时间的延长，两组以上指标和足背动脉触诊、足背动脉多普勒超声的差异日趋明显。黎华珍[25]报道，间歇性充气压力泵能增加血管纤溶系统的活性，刺激内源性纤维蛋白溶解。其机制可能是由于减少了纤维蛋白溶酶原活化素抑制因子-1 ( PAI-1 )，使组织型纤维蛋白溶酶原活化素(tPA)的活性增加所致。Jacobs等[26]研究显示，使用间歇性充气压力泵后血中纤维蛋白降解产物和纤维蛋白原降解产物显著增加，复合物也显著增加，而优球蛋白溶解时间明显缩短，PAI-1也减少，停用后上述结果迅速恢复到原来水平。由此可见间歇性充气压力泵不仅能加速血液回流，改善下肢血液循环，还能活化纤溶系统，预防血栓形成。踝肱指数是美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC/AHA)推荐的外周动脉疾病(PAD)的筛查指标，美国国家胆固醇教育计划成人治疗组第3次会议(NCEP ATPⅢ)已将PAD列为冠心病的危症，认为ABI是心血管事件强有力的预测因素。ABI≤0.9为PAD，ABI>1.3考虑动脉可能存在钙化。ABI作为无创检查与血管造影相比，诊断敏感性为95%，特异性几乎为100%。目前IABP多采用外鞘介导的置管方法，临床上普遍使用的是适合中国人体型的7.5F或8F的鞘管，相关报道发现球囊导管横断面积在应用外鞘介导时会增加31.7%[14]，保留股动脉外鞘病人足背动脉流速(Vmax)和足背动脉阻力指数(RI)明显升高，会增加下肢缺血发生的风险[15]。因此，本研究将ABI数值作为判断病人下肢循环重要参数，从研究结果来看两组病人在IABP置管期间ABI虽没有明显差异，但可以看出观察组的均数水平始终高于对照组，且置管时间越长越明显。间歇性充气压力泵的气压治疗是被动运动，下肢的肌肉没有主动运动，不会增加肌力。因此，应该配合病人有规律的主动运动，即踝泵训练[27]。病人置管后在护士指导下进行放松肌肉、主动屈伸踝关节的踝泵训练。本研究将间歇性充气压力泵和踝泵运动相结合，虽然置管侧在肌力、皮肤颜色方面差异无统计学意义，但在趾端SpO2、下肢温度、小腿周径、足背动脉触诊、足背动脉多普勒超声、主观感受方面差异有统计学意义。通过使用间歇性充气压力泵，代替了护士协助下的下肢被动运动，省时省力，减少护理工作量。细致、量化的观察记录下肢循环综合指标，有效预防或减少下肢缺血、栓塞等循环障碍并发症的发生，进一步提升IABP的使用率，缩短住院时间，提高病人对IABP的耐受程度，减轻痛苦，提高舒适度，改善护患关系。

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(本文编辑张建华)

Application study on intermittent pneumatic pressure pump in prevention of lower limb circulation disorder in patients with aortic balloon pump

Fan Yufei,Chang Yun

(Affiliated Nanjing Hospital of Nanjing Medical University,Jiangsu 210006 China)

Objective:To probe into the effectiveness of intermittent pneumatic pressure pump for prevention and improvement of lower extremity circulation disorder in patients with aortic balloon pump(IABP).Methods:A total of 76 cases of patients were selected as the research objects who received percutaneous femoral artery puncture IABP and retaining the sheath in CCU from January 2014 to January 2016 in our hospital.They were randomly divided into two groups,the patients in control group(n=39) did IABP catheter lateral ankle pump motor:ankle flexion and extension,by varus,valgus combination of the “ring” movement,every morning,noon,afternoon,bedtime for 4 times,each time for 100 circles.The patients in observation group(n=37) on the basis of ankle pump motor used the intermittent Airpro-600 pneumatic pressure pump produced by Chongqing lifotronic medical instrument company,setting the initial inflation pressure at 40 mmHg,then according to the patient’s tolerance to adjust pressure from 80 mmHg to 120 mmHg, once every morning and 30 mins for once.On the second day,fourth day,seventh day after IABP catheter and second days after catheter extubation,the lower limb blood circulation indexes:toe end SpO2,skin color,temperature,feeling,lower leg circumference,foot dorsal artery palpation,dorsal Doppler ultrasound,ankle brachial index(ABI),the patient’s subjective feelings.Results:There were statistically significant differences in the subjective feelings of patients between both groups on the second day of IABP(P<0.01).There were statistically significant differences in the toe end SpO2,lower limb temperature,lower leg circumference,and subjective feelings between both groups on the fourth day of catheter(P<0.05 orP<0.01).On the seventh day after catherter,there was statistically significant difference in toe end SpO2,lower extremity temperature,lower leg circumference,foot dorsal artery palpation,the dorsalis pedis artery Doppler ultrasound and subjective feelings(P<0.05 orP<0.01).Conclusion:Intermittent pneumatic pressure pump combined with lower limb ankle pump motor can replace the lower limb passive movement with the help of nurses,reduce the nursing workload,improve the IABP catheter lower limb blood circulation,prevent or reduce the complications of lower limb ischemia,embolism and other circulation disorders,and then to improve patients’ comfort.

intermittent pneumatic pressure pump;ankle pump movement;aortic balloon counterpulsation pump;lower limb circulation disorder;prevention

南京医科大学科技发展基金重点项目,编号：2014NJMUZD031。

范羽飞，主管护师，本科，单位：210006，南京医科大学附属南京医院；常芸(通讯作者)单位：210006，南京医科大学附属南京医院。

R473.55

Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.29.011

1009-6493(2016)10B-3617-05

2016-01-22；

2016-09-10)

引用信息范羽飞，常芸.间歇性充气压力泵在预防主动脉球囊反搏泵置入病人下肢循环障碍中的应用研究[J].护理研究,2016,30(10B):3617-3621.