胸部CT评分对恶性胸腔积液的诊断价值

谭　杰，康艳虹，马　为

1.广东药科大学附属第一医院(广东 广州 510080) 2.广州医科大学附属广州市第一人民医院(广东 广州510180)



胸部CT评分对恶性胸腔积液的诊断价值

谭杰1，康艳虹1，马为2

1.广东药科大学附属第一医院(广东 广州 510080) 2.广州医科大学附属广州市第一人民医院(广东 广州510180)

目的探讨胸部CT评分对恶性胸腔积液的诊断价值。方法因胸腔积液行胸部增强CT患者213例，对恶性胸水进行CT评分，分析评分结果行统计学分析。结果CT评分诊断良恶性胸水的敏感性96.03%、特异性83.91%，符合率91.08%，ROC曲线下面积为(AUC)0.891，95%CI为0.839～0.943(P<0.01)。结论CT评分对良恶性胸腔积液的鉴别诊断有一定临床应用价值。

CT评分；胸腔积液；诊断

胸水是一种临床常见病变，许多疾病如肺癌、结核性胸膜炎、乳腺癌等都均可导致胸水的产生，成人胸水中大约20%是恶性胸水(malignantpleuraleffusions，MPE),其中以肺癌性恶性胸水最多，约占50%，肺癌患者以恶性胸水为首发症状者约占10%～50%[1]。目前诊断方法中，细胞学检查敏感性低，仅能诊断50%～60%的胸水，而有创性检查如胸腔镜及开胸检查，诊断敏感性虽高但由于费用高、创伤大而不能广泛应用于临床[2]。良恶性胸水的鉴别诊断一直是临床难题，Porcel等[3]提出胸部CT评分将最具特征的胸部CT图像量化，按得分积累制评估病情。本研究将胸部CT评分及与肺组织病理活检结果进行对照，分析CT评分对恶性胸腔积液的诊断价值，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料收集2013年03月—2015年03月于广州医科大学附属广州市第一人民医院因胸腔积液行胸部增强CT的213例检查者，年龄18～76岁，平均(56.03 ±4.25)岁，其中男性165例，女性48例，所有行胸部增强CT检查者均行胸部CT评分。

1.2检查方法采用ToshibaAquilionOne320排CT机(日本东芝公司)，扫描前对受试者进行呼吸训练，患者取仰卧位，先行常规平扫，扫描范围从肺尖至膈肌水平，一次屏气状态下从足侧向头侧扫描。扫描参数：管电压120～140kV，管电流250mA,准直0.5mm×16/1mm×16,螺距0.937 5(15/16)，机架螺旋时间0.5s，层厚7mm，层间隔0.5mm。对比剂为优维显(德国拜耳公司,国药准字H10970416)300mg/mL,剂量2.0mL/kg，流速3mL/s经肘静脉团注。

1.3图像分析由2名主治医师采用双盲法对CT图像进行分析，记录有无肺部病灶及数量、部位、大小，有无心包积液，胸腔积液有无分隔，有无心影增大，有无胸部病变。

1.4CT评分标准评分总分20分[3]，根据以下7项内容计分：①有胸膜病变(如结节、肿块或胸膜增厚)≥1cm，计5分；②合并肝转移，计3分；③合并腹部肿块，计3分；④合并肺部肿块或结节≥1cm，计3分；⑤胸水无分隔，计2分；⑥无心包积液，计2分；⑦无心影增大，计2分。总分≥7分为恶性胸水，总分<7分为良性胸水。

1.5诊断标准恶性胸腔积液以胸水细胞学检查或病理活检为最终诊断标准。结核性胸膜炎以胸水、痰抗酸染色阳性或胸水、痰培养抗酸杆菌阳性或胸膜活检为诊断标准。肺炎旁积液定义为任一与细菌性肺炎、肺脓肿、支气管扩张等相关的胸腔积液。心功能不全以病史、体格检查、胸片、超声心动图为诊断标准。其他类型胸腔积液的诊断参考具体临床诊断标准。所有良性胸腔积液患者随访至体格检查、影像学检查均提示胸腔积液完全吸收。

2　结果

2.1病理诊断结果213例患者中恶性胸水126例，其中肺腺癌82例，肺鳞癌31例，大细胞肺癌6例，小细胞肺癌6例，未分化癌1例。良性胸水病变87例，其中结核性胸膜炎55例，肺炎旁积液32例。胸部CT评分≥7分的有135例，CT评分为(10.16±2.56)分，<7分的有78例，CT评分为(5.50±0.75)分，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1　胸部CT评分与病理诊断结果比较[n(%)]

2.2胸部CT评分的诊断价值由表1得出胸部CT评分诊断良恶性胸水的敏感性96.03%、特异性83.91%、阳性预测值89.63%、阴性预测值93.59%、阳性似然比5.97%、阴性似然比为0.05，符合率为91.08%，ROC曲线下面积为(AUC)0.891，95%CI为0.839～0.943(P<0.01)，见图1。

图1　良恶性胸水胸部CT评分诊断ROC曲线

3　讨论

肺、胸膜病变、心脏、肝脏、结缔组织、乳腺等其他组织器官病变等[4]均可导致胸腔积液，在所有胸腔积液中恶性胸腔积液占25%以上，主要为肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等所致[5]。肿瘤阻塞淋巴管和壁层胸膜血管，直接导致胸腔积液的产生。恶性胸水的出现往往预示着恶性肿瘤已经扩散，病变已经达到晚期[6]。因此，临床上面临的最常见的问题是如何确定胸腔积液的良恶性。临床常用的检查方法有胸水找癌细胞及胸膜活检等，但阳性率检出率不足60%[7]。影像学检查是胸水鉴别诊断的重要手段之一，对于大中量的胸腔积液，胸部X线检查可以较容易发现，但少量的或包裹的胸腔积液，则需要更多的检查来明确[8]。既往研究发现[9]胸部CT见到以下征象则可能倾向于恶性胸腔积液：①外周胸膜增厚；②结节状胸膜增厚；③壁层胸膜增厚大于1cm；④纵膈胸膜受累或有原发肿瘤的证据。但总的来说，借助以上胸部CT指征鉴别良恶性胸腔积液的特异性较差，因而限制了其在临床鉴别诊断中的运用。Porcel等[3]以胸膜病变、肝转移、腹部肿块、肺肿块或结节、胸腔积液有无分隔、心包积液、心影增大等为评分内容，按积累制计分，通过Logistic回归分析，设计了胸部CT评分模型，以CT高危评分7分为最佳临界值，对343名胸腔积液患者进行评价，得分≥7分考虑为恶性胸腔积液，与金标准对比，诊断敏感性为74%，特异性为92%，曲线下面积为0.908，具有较高的诊断价值。总之，胸部CT评分用于鉴别良恶性胸腔积液是个值得研究的新课题。

本研究中胸部CT评分≥7分的有135例，其中恶性胸水121例，全部为肺癌，良性胸水14例，包括肺炎旁积液3例，结核性胸膜炎11例。胸部CT评分<7分的有78例，其中恶性胸水5例，全部为肺癌，良性胸水73例，包括结核性胸膜炎44例，肺炎旁积液29例。结果显示恶性胸腔积液的CT评分要高于良性胸腔积液(P<0.05)。本组研究表明，CT评分≥7分时恶性胸腔积液的可能性大，多数为肺癌(89.63%)，胸部CT评分<7分时良性胸腔积液的可能性大，多数为结核性胸膜炎(56.41%)。本组研究病理确诊为恶性胸腔积液的病例共126例，胸部CT评分诊断良恶性胸水的敏感性96.03%、特异性83.91%，诊断符合率为91.08%，ROC曲线下面积为(AUC)0.891。95%CI为0.839～0.943(P<0.01)，与Porcel等[3]的研究结果较一致，说明胸部CT评分模型的诊断准确率较高，具有较高的临床应用价值。胸部CT评分分值越小诊断良性胸腔积液的可能性就越大；胸部CT评分分值越大则诊断恶性胸腔积液的可能性就越大。

综上所述，胸部CT评分对于鉴别良恶性胸腔积液是一种无创的新方法，具有较高的临床应用价值。但鉴于目前国内研究较少，病例数不足，还需在临床工作中做进一步的研究。

[1]LiXY,LiuSL,ChaN,etal.Transcriptionexpressionandclinicalsignificanceofdishevelled-3mRNAanddelta-cateninmRNAinpleuraleffusionsfrompatientswithlungcancer[J].ClinDevImmunol,2012(6):904 946.

[2]MuzumdarH.Pleuraleffusion[J].PediatrRev,2012,33(1):45-47.

[3]PorcelJM,PardinaM,BielsaS,etal.DerivationandvalidationofaCTscanscoringsystemfordiscriminatingmalignantfrombenignpleuraleffusions[J].Chest,2015,147(2):513-519.

[4]AzzopardiM,PorcelJM,KoegelenbergCF,etal.Currentcontroversiesinthemanagementofmalignantpleuraleffusions[J].SeminRespirCritCareMed,2014,35(6):723-731.

[5]PorcelJM,GasolA,BielsaS,etal.Clinicalfeaturesandsurvivaloflungcancerpatientswithpleuraleffusions[J].Respirology,2015,20(4):654-659.

[6]PastréJ,RousselS,BietD,etal.Pleuraleffusion:Diagnosisandmanagement[J].RevMedInterne,2015,36(4):248-255.

[7]FerreiroL,ToubesME,ValdésL.Contributionofpleuralfluidanalysistothediagnosisofpleuraleffusion[J].MedicinaClinica,2015,145(4):171-177.

[8]BibbyAC,CliveAO,SladeGC,etal.SurvivalinPatientsWithMalignantPleuralEffusionsWhoDevelopedPleuralInfection[J].Chest,2015,148(1):235-241.

[9]HaasAR,StermanDH.Advancesinpleuraldiseasemanagementincludingupdatedproceduralcoding[J].Chest,2014,146(2):508-513.

责任编辑：艾茜

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2016-06-26