重症急性胰腺炎术后结肠瘘的原因与防治

赵海剑　左洪生　杨林　平洪

重症急性胰腺炎术后结肠瘘的原因与防治

赵海剑左洪生杨林平洪

目的 探讨重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）术后并发结肠瘘的原因与防治，以提高其治愈率。方法 对徐州医科大学附属淮安医院1990年1月至2007年12月间78例手术的SAP病例资料进行分析，对其发生的原因及相关因素、预防与治疗进行了总结。结果 78例手术的SAP患者中14例术后并发结肠瘘，治愈12例，死亡2例。结论 SAP术后结肠瘘的发生与解剖因素、感染、不适当的手术时机及手术操作等因素有关。早期营养支持、双套管通畅引流、及时结肠造瘘等可有效促进结肠瘘愈合。

外科手术； 胰腺炎； 结肠瘘

结肠瘘是重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）术后消化道瘘的一种，严重影响SAP患者预后［1］，且SAP术后结肠瘘的治疗十分棘手。本文对我院14例SAP术后并发结肠瘘患者的临床资料进行回顾性分析，以期望提高对于SAP术后结肠瘘的认识，降低其发生率，提高SAP手术患者的预后。

资料与方法

一、一般资料

1990年1月至2007年12月期间我院收治SAP共276例，手术治疗78例。术后14例并发结肠瘘，其中男10例，女4例，年龄24～72岁，中位年龄51岁。结肠瘘的部位：横结肠5例，结肠脾曲7例，升结肠1例，降结肠1例。发生结肠瘘的时间：术后2周内7例，3～4周内6例，术后第38天1例。14例发生结肠瘘的SAP手术患者均存在胰外炎性侵犯（胰腺坏死及胰周积脓），其中细菌培养阳性者12例。所有患者均经全消化道造影及窦道造影证实诊断。（图1）

二、治疗

结肠瘘发生后早期给予抗生素控制感染，并予以静脉营养支持，如能进食可行肠内营养。更换引流管为双套管，持续灌洗负压吸引，负压小于20 mmHg，冲洗液2000～3000 ml/天。引流不畅者则行手术治疗，腹腔冲洗，近端结肠造瘘，二期手术行造瘘口还纳。

结　果

8例更换引流管为双套管（图2），持续灌洗负压吸引，形成管状瘘，治疗32～68天痊愈。2例因瘘口位于结肠远端、粪便稠厚引流不畅行近端结肠造瘘，另外2例因形成

唇状瘘不愈，均于3月后接受部分肠切除肠吻合手术而痊愈。本组患者死亡2例，死亡原因为SAP所致的多器官功能衰竭。

图1　横结肠瘘造影。A为正位横结肠瘘造影；B为侧位横结肠瘘造影

讨　论

一、SAP并发结肠瘘的原因

（一）解剖因素

SAP发生胰外炎症侵犯时，首先在小网膜内形成积液，结肠及结肠系膜往往将其包裹。而结肠血供多为终末支血管供应，一旦受到炎症刺激，导致肠系膜血管痉挛或小血管栓塞，引起结肠壁水肿、局部肠壁微循环障碍，容易发生缺血坏死甚至穿孔。另外SAP时，多存在胰体尾渗出，结肠脾曲及横结肠为邻近器官，易被炎性渗出侵犯。本组横结肠5例，结肠脾曲7例，升结肠及降结肠各1例，提示解剖因素是SAP术后结肠瘘发生的重要因素。

图2　双套管示意图

（二）感染因素

SAP患者往往存在不同程度的感染，早期仅表现为全身发热，没有局部体征。但由于胰外炎症侵犯，肠系膜水肿，肠管扩张，肠蠕动减弱或消失，肠腔内细菌移位，渗透入胰周积液，导致胰周积脓，加重了肠壁负担。本组12例细菌培养阳性，提示感染与结肠瘘的发生存在一定的关系。

（三）手术原因

SAP手术常须切断胃结肠韧带、脾结肠韧带，导致结肠的血供减少；手术清除坏死组织过程，因解剖不清，容易误伤结肠壁；引流管的选择和放置不当，可对肠壁局部直接造成压迫，导致局部缺血、坏死。本组SAP手术并发结肠瘘发生率为17.9%（14/78），可能与上述因素有关。

（四）手术时间选择

对于伴有胆道梗阻胆源性胰腺炎的治疗，目前国内外的观点保持一致，选择oddi括约肌切开减压及鼻胆管引流或手术治疗尽早解除梗阻。胰腺坏死合并感染是手术治疗的指征，对于SAP的延迟手术原则目前国内外认识比较一致，胰腺坏死清除时间延迟至3～4周［2］。国外的一组数据显示SAP早期手术的并发症发生率为66/154，而延迟手术的并发症发生率为4/46，具有显著的统计学差异［3］，可能与早期手术创伤大、全身代谢紊乱及局部微循环障碍等因素有关。

二、SAP术后结肠瘘的防治

（一）SAP急性反应期

我们认为可以采取血液透析、腹膜透析等减少体内炎性介质，减轻全身炎症反应综合症的程度，配合使用胰酶抑制剂及生长抑素等药物，降低炎性介质和胰酶对各器官的伤害。

（二）选择合适的手术时机

早期手术创伤大，加重全身循环和代谢紊乱，改变局部微循环状态，导致并发症及病死率升高。而延迟手术时，手术方向明确，手术创伤对机体干扰小，可以有效的降低SAP并发症发生率及病死率［4］。

（三）提高手术操作技巧

手术中，由于SAP病人结肠周围有胰酶或脓性液体的侵袭，肠壁胀气，结肠的韧带变短，切断时应高度警惕，特别是脾结肠韧带。我们的经验是：尽可能避免较大血管的切断，以保证结肠周围的血供；合理清除胰周积液及坏死组织，避免“过度”以保护结肠血供；手术结束前，仔细检查结肠血供及肠壁的完整性，以防遗漏小处结肠破损；引流管尽量紧贴后腹膜并顺行肠管放置，避免对肠管的直接压迫。

SAP术后一旦确诊并发结肠瘘，我们的经验是大部分可以通过保守治疗痊愈。如腹膜炎体征局限，则采取以下措施：双套管持续灌洗负压吸引，防止肠液积聚、感染扩散；加强营养支持，纠正内稳态，辅以生长抑素、生长激素；选择有效的抗生素等。其目的是使其转变为管状瘘，在瘘管变细、成熟后，采用水堵、医用胶堵等方法使其闭合，对于不能转变为管状瘘的患者，3～6月后行手术治疗，恢复肠道的连续性。如结肠瘘表现为全腹膜炎时，则应及时手术探查，近端结肠造瘘，腹腔冲洗引流［5］。

1 陈修涛， 何铁英， 邹德平， 等. 重症急性胰腺炎合并消化道瘘16例［J］.世界华人消化杂志， 2012， 20（3）: 248-252.

2 王兴鹏， 李兆申， 袁耀宗， 等. 中国急性胰腺炎诊治指南（2013， 上海）［J］.中国实用内科杂志， 2013， 33（7）: 530-535.

3 Kiss L， Sarbu G， Bereanu A， et al. Surgical strategies in severe acute pancreatitis （SAP）: indications， complications and surgical approaches［J］. Chirurgia （Bucur）， 2014，109（6）: 774-782.

4 严律南， 张肇达， 刘占培， 等. 急性坏死性胰腺炎的手术时机及手术指征［J］. 中华外科杂志， 1997， 3 （3）: 154-156.

5 任建安， 蔡晓敏， 姜军， 等. 肠外瘘早期确定性手术的临床研究［J］.中华外科杂志， 2001， 39（3）: 191-194.

The cause and measurement of colonic fistulas after operation of severe acute pancreatitis

Zhao Haijian， Zuo Hongsheng， Yang Lin， Ping Hong.
Department of Gastrointestinal Surgery， Affiliated Huaian Hospital， Xuzhou Medical University， Huaian 223002， Jiangsu， China

Zuo Hongsheng， Email: zhj_cn90@163.com

ObjectiveTo investigate the causes and methods of prevention of colonic fistulas after operation of severe acute pancreatitis （SAP）. MethodsA retrospective study was performed among 78 SAP cases from Huaian Hospital to find out the related factors of colonic fistulas and to evaluate the methods of prevention and treatment. Results78 SAP patients were underwent operation. Colonic fistulas occurred in 14 SAP patients， among which 12 patients recovered while 2 patients died. ConclusionsThe risk factors of colonic fistula include anatomic factors， local inflammatory， improper operative time and surgical therapy，and so on. Early nutrition support， appropriate double cannula drainage， timely colostomy can accelerate the progression of the healing of colonic fistula.

Surgical procedures， operative； Pancreatitis； Colonic fistula

2016-04-29）

（本文编辑：杨明）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2016.04.015

223001 淮安，徐州医科大学附属淮安医院胃肠外科

左洪生，Email：zhj_cn90@163.com

赵海剑， 左洪生， 杨林， 等. 重症急性胰腺炎术后结肠瘘的原因与防治［J/CD］. 中华结直肠疾病电子杂志， 2016， 5（4）: 348-350.