单次小剂量冠脉内推注法舒地尔对非ST段抬高ACS患者PCI致心肌损伤的预防作用

任鸿坤，姜立敏，高迎春

(内蒙古自治区人民医院，呼和浩特010017 )



单次小剂量冠脉内推注法舒地尔对非ST段抬高ACS患者PCI致心肌损伤的预防作用

任鸿坤，姜立敏，高迎春

(内蒙古自治区人民医院，呼和浩特010017 )

目的探讨单次小剂量冠状动脉内推注法舒地尔对非ST段抬高急性冠脉综合征(ACS)患者PCI致心肌损伤的预防作用 。方法 单中心连续入选非ST段抬高ACS患者100例(急性非ST段抬高心肌梗死31例，不稳定型心绞痛69例), 随机分成法舒地尔组和生理盐水组各50例。患者冠状动脉造影均显示冠状动脉单支病变、管腔重度狭窄行支架术，术前均给予硝酸酯类、阿司匹林、氯吡格雷片、他汀类药物常规治疗。两组术前即刻抽血留取标本，在球囊扩张前舒地尔组、生理盐水组冠状动脉内分别给予盐酸法舒地尔溶液(法舒地尔浓度为1 mg/mL)和生理盐水5 mL。术后20 h抽血留标本，测定血清肌钙蛋白I(cTnI)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平。观察两组药物干预前后血压、心率变化，记录靶血管术前、术后校正TIMI帧计数。结果 两组术中药物干预前后血压、心率比较差异无统计学意义(P均>0.05)。与本组术前比较，术后两组血清CK-MB、cTnI及TIMI帧计数比较差异有统计学意义(P均<0.01)。术后20 h两组血清CK-MB、cTnI及TIMI帧计数比较差异无统计学意义(P均>0.05)。法舒地尔组PCI相关心肌损伤发生率为60%(30/50)，生理盐水组为78%(39/50)，两组比较差异无统计学意义(P=0.052)。术后30 d内两组均未见血流动力学改变及不良心血管事件发生。结论 PCI术中单次冠状动脉内推注小剂量(5mg)法舒地尔不能改善非ST段抬高ACS患者冠状动脉支架术所导致的心肌损伤。

急性冠脉综合征；盐酸法舒地尔；肌钙蛋白I；肌酸激酶同工酶；TIMI帧计数

经皮冠状动脉介入(PCI)是目前治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病的有效方法。然而，约30%的择期PCI患者围术期会产生心肌损伤，其程度足以影响到患者预后。PCI术中心肌损伤产生原因包括：单次球囊扩张时间过长、连续多次球囊扩张、冠状动脉破裂或夹层、冠状动脉栓塞形成、冠状动脉痉挛、无复流或慢血流等导致的主支靶血管机械性血流受阻；血管内血栓形成、栓塞或操作不当、冠状动脉压力嵌顿或撕裂等导致的非靶血管机械性血流受阻；斑块迁移或支架压迫影响靶血管边支血流；缺血再灌注损伤[1]。研究表明，Rho激酶的激活可导致血管平滑肌细胞收缩、内皮功能紊乱、炎症细胞聚集、心脏血管重构[2]。法舒地尔作为Rho激酶抑制剂,用于PCI围手术期保护心肌细胞已有较多研究，但是，单次小剂量冠状动脉内推注法舒地尔对非ST段抬高ACS患者PCI致心肌损伤的预防作用尚无确切结论。为此，我们进行了如下研究。

1　资料与方法

1.1临床资料 连续入选2012年11月～2014年1月在内蒙古自治区人民医院心内科行PCI治疗非ST段抬高急性冠状动脉综合征患者100例，男67例、女33例，年龄(60.0±9.64)岁。其中不稳定型心绞痛69例，急性非ST段抬高心肌梗死31例。入选标准：符合急性非ST段抬高心肌梗死和不稳定型心绞痛的诊断，冠脉造影显示冠脉管腔狭窄程度≥75%，单支病变，同意行支架植入术治疗。排除标准：急性ST段抬高心肌梗死患者，术中冠状动脉破裂或夹层、冠状动脉血栓形成、血栓栓塞或气栓，操作不当导致冠状动脉压力嵌顿，斑块迁移或支架压迫等导致边支慢血流或闭塞，各种原因导致非靶血管机械性血流受阻，分叉病变行双支架置入术，介入术复杂操作时间超过1 h，完全闭塞病变，同期多支血管支架植入的患者；瓣膜性心脏病、心肌病、恶性肿瘤、急慢性炎症、自身免疫性疾病或结蹄组织病、严重肝肾功能不全、近期重大外伤、重大手术者。将入选患者随机分为法舒地尔组和生理盐水组各50例，两组性别、年龄、临床症状、体征等比较差异无统计学意义(P均>0.05)。

1.2药物干预及临床观察参照2012年《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》进行术前准备及用药。接受长期阿司匹林治疗的患者应在PCI前服用阿司匹林100～300 mg；氯吡格雷术前6 h或更早服用者，给予氯吡格雷300 mg负荷剂量，此后给予75 mg/d维持；围术期普通肝素剂量为70～100 U/kg；他汀类药物常规口服，术前不给予负荷剂量；对有合并症患者给予相关治疗药物。药品盐酸法舒地尔注射液来自天津红日药业股份有限公司，使用时用生理盐水稀释成1 mg/mL，稀释后立即使用。造影剂为碘海醇注射液。经心血管内科专业3名或以上副主任医师或主任医师会诊后决定PCI治疗策略。在球囊扩张前即刻，法舒地尔组、生理盐水组分别给予盐酸法舒地尔溶液和生理盐水5 mL，经指引导管冠状动脉内注射持续1 min。术中记录预扩张与后扩张球囊的规格、扩张压力、扩张时间，支架规格、扩张压力、扩张时间，冠脉内给药前后患者的血压、心率，支架释放后即刻的冠脉血流TIMI帧计数。随访30 d观察心脏不良事件发生情况。

1.3心肌酶检测两组患者分别于PCI术前即刻、术后20 h抽取静脉血4 mL，检测心肌肌钙蛋白I(cTnI)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平。主要试剂人cTnI定量ELISA试剂盒来自南京博尔迪生物科技有限公司，人CK-MB检测试剂盒(速率法)来自南京威特曼生物科技有限公司。

2　结果

2.1 两组术中药物干预前后血压、心率变化两组术中药物干预前后血压、心率比较差异无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1　两组术中药物干预前后血压、心率比较±s)

注：两组各指标干预前后比较，P均>0.05。

2.2两组PCI前后血清CK-MB、cTnI及TIMI帧计数变化与本组术前比较，术后两组血清CK-MB、cTnI及TIMI帧计数比较差异有统计学意义(P均<0.01)。术后两组血清CK-MB、cTnI及TIMI帧计数比较差异无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

表2　 两组PCI前后血清CK-MB、cTnI及TIMI帧计数比较

注：与本组术前比较，*P<0.01。

2.3两组术后20 h心肌损伤情况比较 术后20 h不稳定型心绞痛以cTnI TCNI升高5倍为标准诊断PCI相关心肌梗死，急性非ST段抬高心肌梗死组以cTnI升高20%为标准诊断PCI相关心肌梗死。法舒地尔组PCI相关心肌损伤发生率为60%(30/50)，生理盐水组为78%(39/50)。两组PCI相关心肌损伤发生率差异无统计学意义(P=0.052)。术后30 d内两组均未见血流动力学改变及不良心血管事件发生

3　讨论

3.1PCI术后心肌损伤的评估 随着PCI治疗经验的积累和器械的改进，其成功率显著提高，但是心肌损伤仍然是PCI术后最常见的并发症之一。研究表明，PCI术后CK-MB升高的发生率为5%～20%，cTnI升高的发生率为30%～40%，甚至高达74%。本研究结果显示，患者PCI术后血清中CK-MB、cTnI较术前升高。在多数PCI治疗成功患者可以观察到PCI术后心肌损伤标志物的升高，甚至发生无症状的心肌微小梗死。PCI术后cTnI及CK-MB升高的程度直接与心肌损伤的严重程度相关 。近年来的多项长期随访研究表明，随着心肌损伤标志物水平的升高，患者PCI术后心血管事件的发生率升高。cTnI 和cTnT具有心肌组织特异性。Moon 等[3]回顾性分析218例行冠状动脉旁路移植术患者血清cTnI、cTnT水平，认为在评估术后心肌损伤时，血清cTnI水平优于cTnT。本研究选择在术前即刻、术后20 h抽血检测，是因为心肌损伤后3～4 h cTnI开始在外周血中升高，11～24 h达到高峰[4]。本研究尽管两组PCI后TIMI帧计数下降，提示靶血管血流改善，但两个心肌标志物术后均升高，反映PCI术可伴有心肌损伤。

3.2法舒地尔对PCI心肌损伤的预防作用 PCI能有效重建血运、减少死亡，已成为治疗ACS的常用方法。但PCI本身会造成心肌损伤，影响患者预后，因此预防性药物干预防止心肌损伤对减少PCI术中及术后并发症有重要意义[5]。法舒地尔是最早被发现的一种小分子Rho激酶(ROCK)抑制剂，其对ROCK的抑制作用有很强的选择性。法舒地尔能阻断ROCK对肌球蛋白轻链磷酸酶的抑制，降低钙敏化效应，可以拮抗多种物质诱导的血管收缩，降低RhoA、ROCK mRNA表达，扩张血管，是一种高效的血管扩张药。多个研究证实，ACS缺血再灌注损伤后出现持续、明显的ROCK激活，应用法舒地尔后可显著抑制ROCK表达及活性，减少心肌细胞凋亡，缩小梗死面积，减轻实验性无复流对心肌造成的损害[6]。卢军栋[7]认为通过微导管动脉给予法舒地尔，起效时间短，预后良好，安全有效。隋春兴等[8]在ST段抬高心肌梗死患者PCI术中冠脉内给予法舒地尔后无诱发或恶化低血压现象。闫生玲等[9]研究表明，冠状动脉内注射法舒地尔能有效改善ST段抬高心肌梗死患者急诊PCI术中出现无复流后的冠状动脉血流，且安全性较高。郭振锋等[10]研究显示PCI治疗中鞘内注入法舒地尔与硝酸甘油比较，头痛等不良反应少见。冼伟达[11]认为法舒地尔治疗冠状动脉慢血流心绞痛效果显著，无不良反应，值得临床推广和应用。Vicari等[12]在遵循随机、双盲、安慰剂对照原则下进行了临床研究，结果显示法舒地尔并没有影响心率和血压，且耐受性良好。长期应用法舒地尔能够抑制PCI术球囊扩张损伤后新生内膜的生成，抑制支架植入术后冠状动脉再狭窄，减少心血管事件发生率。Komiyama等[13]单次冠状动脉内推注了法舒地尔(10 μg/kg)后有效改善了PCI术中诱发的冠状动脉痉挛。Mohri等[14]选择单次冠状动脉内给予法舒地尔l4.5 mg，明显预防了乙酰胆碱诱发的冠状动脉痉挛。本研究中采用单次冠状动脉内推注5 mg法舒地尔，显示应用法舒地尔对患者的血压、心率无影响，且未见不良反应及不良心血管事件发生。但是术后两组血清CK-MB、cTnI及TIMI帧计数比较差异无统计学意义，显示PCI术中单次冠状动脉内推注小剂量(5mg)法舒地尔对非ST段抬高ACS患者冠状动脉支架术所导致的心肌损伤并无改善作用。因此，法舒地尔对冠状动脉支架术所导致心肌损伤的预防效果究竟如何，还需要增加药物剂量或扩大样本量来进一步验证。

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高迎春(E-mail： gaodaifu001@qq.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.33.018

R541.4

B

1002-266X(2016)33-0052-03

2016-04-11)