强化视频互动训练对脑卒中后非痴呆型血管性认知功能障碍患者的影响

庞海云，穆景颂，倪朝民，汪 澄



·论著·

·康复研究·

强化视频互动训练对脑卒中后非痴呆型血管性认知功能障碍患者的影响

庞海云，穆景颂，倪朝民，汪 澄

目的观察强化视频互动训练对脑卒中后非痴呆型血管性认知功能障碍(VCIND)的影响。方法选取2013年11月—2015年9月在安徽省立医院康复医学科住院的符合纳入标准的脑卒中后VCIND患者60例，按照随机数字表法分为研究组和对照组，各30例。两组患者均给予常规治疗，包括营养神经、改善脑功能等药物治疗及进行常规运动功能康复训练；研究组患者在常规治疗基础上进行由专业人员指导的强化视频互动训练，患者家属也接受专业的培训和指导，并一起参加训练。强化视频互动训练60 min/次，1次/d，5次/周。比较两组患者训练前、训练1个月后蒙特利尔认知评估量表(MoCA)和Barthel指数(BI)评分。结果训练前对照组、研究组MoCA评分分别为(19.1±2.4)分、(19.5±2.5)分，训练1个月后对照组、研究组MoCA评分分别为(21.4±2.4)分、(23.7±2.3)分；训练前对照组、研究组BI评分分别为(73.2±11.9)分、(74.3±13.2)分，训练1个月后对照组、研究组BI评分分别为(77.7±11.3)分、(85.8±8.2)分。训练前两组患者MoCA、BI评分比较，差异无统计学意义(t值分别为0.633、0.359，P>0.05)；训练后研究组患者MoCA、BI评分均高于对照组(t值分别为3.774、3.215，P<0.01)。结论强化视频互动训练能有效改善脑卒中后VCIND患者的认知功能及日常生活活动能力。

卒中；认知障碍；痴呆，血管性；视频互动训练

庞海云，穆景颂，倪朝民，等.强化视频互动训练对脑卒中后非痴呆型血管性认知功能障碍患者的影响[J].中国全科医学，2016，19(27)：3371-3374.[www.chinagp.net]

PANG H Y，MU J S，NI C M，et al.Impact of enhanced video interactive training on patients with vascular cognitive impairment no dementia after cerebral apoplexy[J].Chinese General Practice，2016，19(27)：3371-3374.

非痴呆型血管性认知功能障碍(vascular cognitiveimpairment no dementia，VCIND)指所有由血管因素导致的尚未达到痴呆的早期认知功能障碍。VCIND是血管性认知功能障碍(vascular cognitive impairment，VCI)中最常见的一个亚型[1]，2年内约40%的患者会发展为痴呆[2]。有脑卒中史者，血管性痴呆(vascular dementia,VD)的发生风险明显增加[3]，而脑血管疾病及相关血管性危险因素是可以预防的，因此早期进行相关干预十分重要。本研究对脑卒中后VCIND患者进行强化视频互动训练，以探讨强化视频互动训练对认知功能及日常生活能力改善的效果。

1　对象与方法

1.1纳入与排除标准纳入标准：(1)经CT/MRI检查证实为首次脑卒中患者，符合1996年全国第四届脑血管病学术会议通过的《各类脑血管病诊断要点》中关于脑卒中的诊断标准[4]；(2)病程<3个月；(3)文化程度为小学以上，可以配合研究；(4)家庭成员愿意配合医疗人员完成对患者的康复训练。排除标准：(1)符合《美国精神障碍诊断与统计手册》第4版(Diagnosic and Statistic Manual of Mental Disorder,Fourth Edition,DSM-Ⅳ)与美国国立神经疾病和脑卒中研究所及相关疾病学会(National Institute for Neurological Disorders and Stroke，NINCDS-ADRDA)诊断标准中的痴呆诊断标准[5]；(2)由其他非血管性因素引起的认知功能障碍患者；(3)有严重的内科系统疾病，如心力衰竭、肾功能不全、严重出血性疾病、恶性肿瘤等患者；(4)意识障碍、失语、视力或听力明显减退、癫痫、精神疾病患者。

1.2研究对象选取2013年11月—2015年9月在安徽省立医院康复医学科住院的符合纳入标准的脑卒中后VCIND患者60例，按照随机数字表法分为研究组和对照组，各30例。两组患者性别、年龄、受教育时间、脑卒中发病时间、简易智力状态检查量表(MMSE)评分、饮酒率、吸烟率、脑卒中类型、脑卒中病变部位及合并疾病比较，差异无统计学意义(P>0.05,见表1)。其中饮酒的标准为每日饮酒量>60 ml、吸烟的标准为每日吸烟支数>10支。本研究经安徽省立医院伦理委员会批准，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.3研究方法两组患者均给予常规治疗，包括营养神经、改善脑功能等药物治疗及进行常规运动功能康复训练，常规运动功能康复训练包括早期良肢位摆放、肢体被动训练、健肢主动活动指导训练、体位转移、平衡功能、步态训练及作业治疗；均对患者及家属进行导致VCI的相关知识康复宣教。

研究组患者在常规治疗基础上进行由专业人员指导的强化视频互动训练，患者家属也接受专业的培训和指导，并一起参与训练。强化视频互动训练60 min/次，1次/d，5次/周。每次训练完毕后给患者布置相关的认知训练作业，由家属参与完成并加以强化。

1.3.1强化视频互动训练方法把制作配有语言讲解的关于抗痉挛体位的摆放、床上翻身、肢体的被动训练、健肢主动活动的指导训练、深呼吸及腰腹肌的训练、坐卧转移、床椅转移、坐位平衡、站起训练、穿脱衣等专业康复训练内容的视频拷贝到患者或家属的手机、多功能播放器或平板电脑，以方便患者及家属观看。患者通过观看视频进行体位训练，同时进行有针对性的认知训练，主要包括视觉空间与执行功能、记忆力、注意力、计算能力、命名能力、定向力、语言、思维逻辑等8项认知域的训练，以上强化视频互动训练均以柔和音乐为背景。根据正确与否，以赢硬币、唱歌或讲简短故事等由家属共同参与的娱乐互动方式鼓励患者。

表1　两组患者一般资料比较

注：a为χ2值；MMSE=简易智力状态检查量表

1.3.2强化视频互动训练内容

1.3.2.1视觉空间与执行功能训练训练过程中加强多方面的感觉输入,给予视、听觉等针对基本能力和行为的训练，如(1)看完穿脱衣服的视频后，让患者说出穿脱衣服的顺序，根据运动功能恢复情况，若患者能自行穿衣时，做一遍穿脱衣训练；(2)根据轮椅放置位置不同(患者健、患侧不同)，让患者思考并指挥家属或工作人员应该放置床旁什么位置(是床头还是床尾才能符合从健侧转移并与床呈45°)。

1.3.2.2记忆力训练如训练坐卧转移时，患者看过健侧坐起视频，再按照视频播放动作练习，然后重复播放健侧坐起视频，让患者辨别自己执行的坐卧转移动作和视频中的动作有无不同之处，治疗者及家属引导患者执行此动作直到完全正确为止，并予以鼓励。

1.3.2.3注意力训练如观看健、患侧卧位视频后，让患者指出健、患侧卧位时上、下肢摆放的姿势有什么不同或垫枕所垫位置的不同点(问题如：健、患侧卧位时背后垫枕分别靠放角度一样吗？)。

1.3.2.4计算能力训练在训练执行功能、记忆力或注意力时，患者成功1次，即可获得家属7元硬币奖励，让患者自己数取硬币，最后以7元为1个单位计算总金额数，训练患者计算能力。

1.3.2.5命名能力训练让患者练习将物品名称与影像结合起来，如指着视频中播放的某一种物品：床头柜上的“杯子”、视频中的“轮椅”、护士胸前悬挂的“钟表”等让其清晰说出所指出的物品名称。

1.3.2.6定向力训练如开始观看视频时，训练人员或家属告诉患者训练时间是1 h，让其确认时钟所指示的开始时间，并把握训练结束时间，通过每次训练逐渐增强患者的时间感；如训练时地点有变换，让患者说出所在地点和位置、方向等。

1.3.2.7语言训练如观看视频中的某一动作时，视频动作解说完后先暂停，让患者重复动作解说语句；若在重复做视频中的某个动作时，让其和视频中的画面进行对比，患者自身动作和视频不一致时让患者唱一首歌(不限歌曲，唱出一两句即可)或讲一个故事等，患者自身动作和视频动作一致时，训练人员则讲故事，之后可让患者重复,以激励性言语再次鼓励患者，使其保持良好的情绪。

1.3.2.8逻辑思维训练让患者观看床上翻身、卧坐转移训练、床椅转移及坐站转移训练后，根据视频播放画面动作，让患者按照正常逻辑思维指出自己从平卧位开始从床上坐到轮椅上，必须先做视频所播放的哪一个动作(顺序：床上翻身→卧坐训练→床椅转移)，回答有无顺序颠倒，根据个体情况反复播放强化，并以做游戏奖励的方式鼓励患者，使其配合逻辑思维的训练。

1.4观察指标采用蒙特利尔认知评估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)评价患者的认知功能，该量表包括视空间执行力、命名、注意力(重复数字、敲击桌面、计算)、语言(复述，流畅性)、抽象、延迟回忆、定向力7项内容，各单项得分相加为总得分，受教育年限≤12年则总得分加1分，MoCA共30分，≥26分为认知功能正常，MoCA评分越高，表明患者认知功能越好。采用Barthel指数(Barthel Index，BI)评价患者的日常生活活动能力，该量表包括进食、洗澡、穿衣、大小便控制、上厕所、床椅转移、平地行走、上下楼梯、修饰等10项内容，总分为100分，≥95分为完全独立，75～94分为轻度依赖，50～74分为中度依赖，21～49分为重度依赖，≤20分为完全依赖，BI评分越高表明患者日常生活活动能力越好。

比较两组患者训练前、训练1个月后MoCA、BI评分。

2　结果

训练前两组患者MoCA、BI评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；训练1个月后研究组患者MoCA、BI评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)；训练1个月后两组患者MoCA、BI评分均高于训练前，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

3　讨论

我国脑卒中后认知功能障碍发病率较高[6]，VCIND作为VCI最常见的一个亚型，其病情隐匿，且极易被忽略,病情一般呈渐进性发展趋势，临床治疗效果较差[7]。VCIND的临床表现为执行功能、注意、视觉空间、感知功能、学习和记忆力等多领域认知受损，额叶-皮质下环路障碍以及病灶因血管性破坏出现与记忆相关的海马-内侧颞叶-皮质下功能通路引起的障碍，表现为执行功能和延迟记忆损害[8-9]。因此，尽早识别、干预、延缓甚至阻止血管性痴呆的发生尤为重要。本研究采用手机或播放器进行强化视频互动训练，不受地点限制，方便易行，对于卧床、无法坐立的患者在床边即可进行训练，从而达到早期干预的目的，且对深化研究脑卒中后VCIND及开展指导VCI防治工作具有重要的现实意义。

表2　两组患者训练前后MoCA、BI评分比较，分)

注：MoCA=蒙特利尔认知评估量表,BI=Barthel指数

相关临床研究显示，以运动功能再学习等神经促进技术为主的物理治疗和作业治疗,有利于诱发来自皮肤、关节深浅感受器的大量信息的传入性活动以及来自大脑中枢的大量运动冲动信息的传出性活动,促进大脑皮质功能的重组；同时运动可增加大脑的血流量、新生的海马细胞数量、海马区脑体积，增强脑组织的可塑性，促进人脑功能和结构的修复[10-11]。本研究利用强化视频互动训练的方式，由患者和家属共同参与，使患者在娱乐游戏活动中进行反复康复训练，从而达到运动功能再学习的目的。本研究结果显示，训练前两组患者MoCA评分无差异，训练后研究组患者MoCA评分高于对照组，表明强化视频互动训练对脑卒中后VCIND患者认知功能的改善效果明显，原因可能为强化视频互动训练中愉快的音乐可以刺激额下回和右侧脑岛的记忆功能，不同的音乐旋律可以激活海马旁回、杏仁核和腹侧纹状体而改善患者的注意力、记忆力、表达能力及互动能力[12]；娱乐游戏活动可增加患者颅神经活动，从而增加额叶的血流情况，激活额叶功能最终提高脑卒中患者的认知功能水平[13]。

本研究结果显示，训练前两组患者BI评分无差异，训练后研究组患者BI评分高于对照组，表明强化视频互动训练对脑卒中后VCIND患者日常生活活动能力改善效果明显，与相关研究结果一致[14-16]。强化视频互动训练系采用视、听、运动训练的形式，集趣味性，进而专业性于一体，避免了形式枯燥,且患者取得成功后及时给予赞赏和鼓励,保持了其高度依从性，进而主动参与肢体功能的康复训练。患者通过观看视频反复学习和不断重复，将肢体运动功能康复与认知训练相结合，在认知训练的同时，亦改善了患者的日常生活活动能力。

本研究不足之处在于仅对住院期间脑卒中后VCIND患者进行干预效果的观察，但未对患者进行远期效果观察，有待进一步研究。

综上所述，强化视频互动训练能有效改善脑卒中后VCIND患者的认知功能及日常生活活动能力，因此，应对脑卒中后VCIND患者尽早干预，对阻止其进展为VD有一定预防作用，值得推广应用。

作者贡献：庞海云进行试验设计与实施、资料收集整理、撰写论文、成文并对文章负责；穆景颂进行试验评估及实施；汪澄进行试验实施、资料收集；倪朝民进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。

[1]武剑，李潇颖，贾建平.对血管性认知功能障碍研究的再认识[J].中华神经医学杂志，2012，11(11)：1083-1087.

[2]NARASIMHALU K，EFFENDY S，SIM C H，et al.A randomized controlled trial of rivastigmine in patients with cognitive impairment no dementia because of cerebrovascular disease[J].Acta Neurol scand，2010，121(4)：217-224.

[3]ANKOLEKAR S，GEEGANAGE C，ANDERTON P，et al.Clinical trials for preventing post stroke cognitive impairment[J].J Neurol Sci，2010，299(1/2)：168-174.

[4]各类脑血管病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29(6)：379-380.

[5]王会，于海华.画钟试验在轻度认知障碍与轻度阿尔茨海默病中的鉴别作用[J].中国康复理论与实践，2014,20(9)：859-861.

[6]曲艳吉，卓琳，詹思延.中国脑卒中后认知障碍流行病学特征的系统评价[J].中华老年心脑血管病杂志，2013，15(12)：1294-1301.

QU Y J，ZHUO L，ZHAN S Y.Epidemiological characteristics of poststroke cognitive impairment in China:a systematic review[J].Chin J Geriatr Heart Brain Vessel Dis，2013，15(12)：1294-1301.

[7]欧海宁，李盈盈，陈红霞，等.血管性认知功能障碍的严重程度对脑卒中后偏瘫患者功能结局的影响[J].中国康复医学杂志，2007，22(8)：685-687.

[8]PRINS N D,VAN DIJK E J,DEN HEIJER T,et al.Cerebral small-vessel disease and decline in information processing speed,executive function and memory[J].Brain,2005,128(Pt 9)：2034-2041.

[9]STEPHENS S,KENNY RA,ROWAN E,et al.Neuropsychological characteristics of mild vascular cognitive impairment and dementia after stroke[J].Int J Geriatr Psychiatry,2004,19(11):1053-1057.

[10]CUMMING T B,TYEDIN K,CHURILOV L,et al.The effect of physical activity on cognitive function after stroke:a systematic review[J].Int Psychogeriatr,2012,24(4):557-567.

[11]ROLG M，SKRIVER K，LUNDBYE-JENSEN J,et al.A single bout of exercise improves motor memory[J].PLoS One，2012，7(9)：e44594.

[12]SCHUBERT E.Emotion felt by the listener and expressed by the music：literature review and theoretical perspectives[J].Front Psychol，2013，4：837.

[13]李丹，陈长香，徐金献,等.体感交互技术对脑卒中患者执行功能的疗效[J].中国康复理论与实践,2014,20(1)：63-65.

[14]CICERONE K D，DAHLBERG C，MALEC J F，et al.Evidence-based cognitive rehabilitation：updated review of the literature from 1998 through 2002[J].Arch Phys Med Rehabil，2005，86(8)：1681-1692.

[15]张颖冬,李雪萍,林强,等.脑卒中急性期规范化康复方案对患者认知功能和运动功能的影响[J].中国康复医学杂志，2014，29(10)：941-944.

[16]PATEL M,COSHALL C,RUDD A,et al.Natural history of cognitive impairment after stroke and factors associated with its recovery[J].Clin Rehabil,2003,17(2):158-166.

(本文编辑：毛亚敏)

Impact of Enhanced Video Interactive Training on Patients with Vascular Cognitive Impairment No Dementia after Cerebral Apoplexy

PANGHai-yun，MUJing-song，NIChao-min，WANGCheng.

DepartmentofRehabilitationMedicine,AnhuiProvincialHospital,Hefei230036,ChinaCorrespondingauthor:NIChao-min，DepartmentofRehabilitationMedicine,AnhuiProvincialHospital,Hefei230036,China；E-mail：ahslyynchm@163.com

ObjectiveTo observe the effects of enhanced video interactive training on patients with vascular cognitive impairment no dementia(VCIND) after cerebral apoplexy.Methods60 patients with VCIND after cerebral apoplexy in line with inclusion standards in Department of Rehabilitation Medicine,Anhui Provincial Hospital from November 2013 to September 2015 were selected.They were divided into the research group and the control group with random number table method,each of 30 cases.Patients in both groups were treated with conventional therapy,including drug therapy such as trophic nerve and improvement of brain function,and regular exercise functional rehabilitation training;besides the regular therapy,patients in the research group also received enhanced video interactive cognitive training guided by professionals,and their relatives also received professional training and guide to participate in the training.The enhanced video interactive cognitive training was conducted 60 min each time,1 time per day,and 5 times per week.The Montreal Cognitive Assessment (MoCA) scores and Barthel Indexes (BI) scores of patients in the two groups before the training and one month after the training were compared.ResultsMoCA scores of the control group and the research group were (19.1±2.4) and (19.5±2.5) respectively before the training,which became (21.4±2.4) and (23.7±2.3) respectively one month after the training;BI scores of the control group and the research group were (73.2±11.9) and (74.3±13.2) respectively before training,which became (77.7±11.3) and (85.8±8.2) respectively one month after the training;there was no significance difference in the MoCA and BI scores between the two groups(tMoCA=0.633,tBI=0.359,P>0.05);after training,the MoCA and BI scores of the research group were significantly higher than those of the control group(tMoCA=3.774,tBI=3.215,P<0.01).ConclusionEnhanced video interactive training could improve cognitive function and mobility in daily life of patients with VCIND after cerebral apoplexy.

Stroke;Cognition disorders；Dementia,vascular；Video interactive training

230036安徽省合肥市，安徽省立医院康复医学科

倪朝民，230036安徽省合肥市，安徽省立医院康复医学科；E-mail：ahslyynchm@163.com

R 741 R 743

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.27.022

2015-12-12；

2016-06-30)