单纯低钾饮食和低钾饮食联合小剂量聚苯乙烯磺酸钙治疗维持性血液透析患者高钾血症的疗效比较

周凌辉，裴 娟，侯香华，张恒远，张燕林



·论著·

·疗效比较研究·

单纯低钾饮食和低钾饮食联合小剂量聚苯乙烯磺酸钙治疗维持性血液透析患者高钾血症的疗效比较

周凌辉，裴 娟，侯香华，张恒远，张燕林

背景高钾血症是维持性血液透析患者常见的并发症，血液透析间期血钾波动幅度过大易增加不良心血管事件的发生风险，因此如何维持血液透析间期的血钾水平稳定十分重要。目的比较单纯低钾饮食和低钾饮食联合小剂量聚苯乙烯磺酸钙治疗维持性血液透析患者高钾血症的临床疗效。方法回顾性选取2015年12月—2016年1月在厦门大学附属第一医院血液透析室行维持性血液透析且符合纳入标准的患者52例，血液透析前血钾≥5.0 mmol/L，按照患者用药情况分为对照组21例和研究组31例。对照组患者给予单纯低钾饮食，研究组患者在对照组基础上给予小剂量聚苯乙烯磺酸钙口服治疗。两组患者均行连续治疗，治疗1个月行相关检查。记录两组患者治疗前后血液透析前后血钾水平及其差值和血液透析前血钙、清蛋白(Alb)水平。结果治疗后所有患者血液透析前后血钾水平及其差值均低于治疗前(P<0.05)；治疗前后所有患者血液透析前血钙、Alb水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者治疗前血液透析前后血钾水平及其差值和血液透析前血钙、Alb水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；研究组患者治疗后血液透析前血钾水平、血液透析前后血钾差值低于对照组(P<0.05)；两组患者治疗后血液透析后血钾、血液透析前血钙、Alb水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后对照组患者血液透析前血钾水平、血液透析前后血钾差值均低于治疗前(P<0.05)；治疗前后对照组患者血液透析后血钾、血液透析前血钙、Alb水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后研究组患者血液透析前后血钾水平及其差值低于治疗前(P<0.05)；治疗前后研究组患者血液透析前血钙、Alb水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论单纯低钾饮食或低钾饮食联合小剂量聚苯乙烯磺酸钙均能降低持续性血液透析患者血液透析前血钾水平，并能缩小血液透析前后血钾波动幅度，且低钾饮食联合小剂量聚苯乙烯磺酸钙的降钾效果优于单纯低钾饮食，不增加患者的钙负荷。

肾透析；高钾血症；饮食习惯；聚苯乙烯磺酸钙

周凌辉，裴娟，侯香华，等.单纯低钾饮食和低钾饮食联合小剂量聚苯乙烯磺酸钙治疗维持性血液透析患者高钾血症的疗效比较[J].中国全科医学，2016，19(27)：3351-3355.[www.chinagp.net]

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高钾血症是维持性血液透析患者常见的并发症，相对于健康人群而言，维持性血液透析患者对高钾血症的耐受力相对较强，但随着机体血钾水平持续升高，患者会出现神经肌肉症状，如疲乏无力、感觉异常等，严重者影响心脏传导系统，心肌传导速度降低而复极加速，从而导致心律失常或猝死。然而，血液透析过程中快速下降的血钾水平极易导致患者出现室性心动过速甚至心室颤动[1-2]。美国登记系统表明，血液透析患者因高钾血症而引起的死亡率高达3.1×10-3人/年[3-4]。因此，防止患者血液透析前出现高钾血症，并尽量避免血液透析过程中血钾水平快速下降，一定程度上可避免致死性心律失常的发生。本研究通过比较单纯低钾饮食和低钾饮食联合小剂量聚苯乙烯磺酸钙治疗的维持性血液透析患者的血钾水平，旨在为预防或避免维持性血液透析患者因高钾血症导致的一系列并发症提供帮助。

1　资料与方法

1.1纳入与排除标准纳入标准：(1)血液透析前血钾≥5.0 mmol/L；(2)透析龄>3个月。排除标准：(1)便秘、肠道梗阻、肠道狭窄患者；(2)营养不良、消化道溃疡患者；(3)严重心律失常患者；(4)恶性肿瘤患者。

1.2临床资料回顾性选取2015年12月—2016年1月在厦门大学附属第一医院血液透析室行维持性血液透析且符合纳入标准的患者52例，其中男29例，女23例。按照患者用药情况分为对照组(单纯低钾饮食，21例)和研究组(低钾饮食联合小剂量聚苯乙烯磺酸钙，31例)。

1.3血液透析模式患者均接受4 h/次，3次/周的维持性血液透析治疗，血液透析液钾浓度2.0 mmol/L，血液透析液钙浓度1.5 mmol/L，血液透析液碳酸氢根浓度34 mmol/L，血液透析血流量220～300 ml/min，血液透析液流速为500 ml/h，均为高通量血液透析膜，膜面积1.4～1.7 m2。

1.4治疗方法入组前询问患者的饮食情况并记录其3 d的饮食调查结果，根据饮食调查结果并参照《中国食物成分表第二版》[5]指导患者低钾饮食，可重复指导；研究组患者在低钾饮食指导基础上给予小剂量聚苯乙烯磺酸钙口服治疗：(1)血液透析前血钾5.0～5.5 mmol/L患者：血液透析间期分3 d口服，如周一、三、五血液透析则周二、四、六服药，5 g/d，反之为周一、三、五服药；(2)血液透析前血钾5.6～6.0 mmol/L患者：血液透析间期分4 d口服，服用规律同上，周日加服5 g/d；(3)血液透析前血钾>6.0 mmol/L患者：不区分血液透析时间5 g/d口服，35 g/周；研究组患者平均服药剂量为(2.6±0.7) g/d。两组患者均行连续治疗，治疗1个月观察相关指标。

1.5观察指标治疗前最后1周第1次血液透析前后取血液标本，分别作为治疗前血液透析前后血液标本，治疗1个月后第1周第1次血液透析前后取血液标本，分别作为治疗后血液透析前后血液标本，仪器为日立7170全自动生化分析仪，采用间接ISE法检测血钾水平，采用放射免疫分析法检测全段甲状旁腺激素(iPTH)水平。记录两组患者的基线资料〔包括性别、年龄、透析龄、干体质量、基础疾病(慢性肾炎、糖尿病肾病、其他)、动静脉内瘘使用率、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)使用率、血液透析血流量、血液透析膜面积、残余尿量、血液透析前血磷水平、iPTH水平、血红蛋白(Hb)水平、前清蛋白(PA)水平、尿素氮下降率(URR)〕,治疗前后血液透析前后血钾水平及其差值和血液透析前血钙、清蛋白(Alb)水平。

2　结果

2.1两组患者基线资料比较两组患者年龄、性别、透析龄、干体质量、基础疾病发病率、动静脉内瘘使用率、ACEI或ARB使用率、血液透析血流量、血液透析膜面积、残余尿量、血液透析前血磷水平、iPTH水平、Hb水平、PA水平、URR比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

2.2治疗前后所有患者血液透析前后血钾水平及其差值和血液透析前血钙、Alb水平比较治疗后所有患者血液透析前后血钾水平及其差值均低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗前后所有患者血液透析前血钙、Alb水平比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。

2.3两组患者治疗前后血液透析前后血钾水平及其差值和血液透析前血钙、Alb水平比较两组患者治疗前血液透析前后血钾水平及其差值和血液透析前血钙、Alb水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；研究组患者治疗后血液透析前血钾水平、血液透析前后血钾差值低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者治疗后血液透析后血钾、血液透析前血钙、Alb水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后对照组患者血液透析前血钾水平、血液透析前后血钾差值均低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗前后对照组患者血液透析后血钾、血液透析前血钙、Alb水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后研究组患者血液透析前后血钾水平及其差值低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗前后研究组患者血液透析前血钙、Alb水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表3)。

3　讨论

3.1高血钾的危害普通人群饮食中钾的摄入量为35～110 mmol/d[6]。从食物中摄取的钾约90%～95%通过尿液排出体外，不论摄入量如何变化，健康人群能通过各种途径将血钾水平维持在3.5～5.0 mmol/L的参考范围[7]。血液透析患者因机体排钾障碍，非血液透析期间逐渐升高的血钾水平会引起一系列并发症，严重者将出现心脏传导系统障碍。轻度高钾(血钾5.5～6.5 mmol/L)可导致T波高尖；中度高钾(血钾6.5～8.0 mmol/L)可导致P波低平甚至消失，P-R间期延长，QRS波增宽；重度高钾(血钾>8.0 mmol/L)会引发正弦波，导致心室颤动甚至停搏[8]。2014年英国肾脏病协会认为维持性血液透析患者处于高血钾的时间越长，病情恶化的可能性越大，并指出心电图的异常与高钾血症之间不存在剂量依赖关系，建议将高钾血症分为轻度(血钾5.5～5.9 mmol/L)、中度(血钾6.0～6.4 mmol/L)及重度(血钾>6.4 mmol/L)[6]。虽然高钾血症定义为血钾≥5.5 mmol/L，但有研究表明，23%的血液透析患者血液透析前血钾5.0～5.9 mmol/L会引发心电图异常，如血钾≥6.0 mmol/L，心电图异常的比例上升为100%，血液透析30 min后50%的心电图异常可得到改善[9]。另有研究发现，如血液透析患者血液透析前血钾≥5.1 mmol/L，则血钾每升高1 mmol/L突发心律失常的风险增加46%[10]。因此本研究将血钾≥5.0 mmol/L的维持性血液透析患者作为高危人群，均纳入本研究进行观察。而既往研究表明每周第1次血液透析前患者的猝死率最高，因该时段易发生严重的高钾血症导致的不良心血管事件[11]，因此本研究在每周第1次血液透析前抽取血液标本进行检查。

Table 2Comparison of serum potassium levels before and after hemodialysis and their difference value and serum calcium before hemodialysis and Alb levels of all patients before and after treatment

时间血液透析前血钾(mmol/L)血液透析后血钾(mmol/L)血液透析前后血钾差值(mmol/L)血液透析前血钙(mmol/L)Alb(g/L)治疗前5.5±0.43.5±0.32.0±0.42.2±0.339.1±2.4治疗后4.7±0.53.3±0.21.4±0.42.2±0.239.7±2.6t配对值9.7593.3817.859-0.215-1.567P值<0.0010.001<0.0010.8310.123

注：Alb=清蛋白

表1　两组患者基线资料比较

注：ACEI=血管紧张素转化酶抑制剂,ARB=血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂,iPTH=全段甲状旁腺激素,Hb=血红蛋白,PA=前清蛋白,URR=尿素氮下降率；a为χ2值，b为U值，其余为t值

Table 3Comparison of serum potassium levels before and after hemodialysis and their difference value and serum calcium before hemodialysis and Alb levels of patients in two groups before and after treatment

组别例数血液透析前血钾(mmol/L)治疗前 治疗后t配对值P值对照组215.4±0.34.9±0.54.274<0.001研究组315.5±0.44.6±0.510.297<0.001t值1.143-2.709P值0.2590.009组别血液透析后血钾(mmol/L)治疗前 治疗后t配对值P值对照组3.4±0.33.3±0.31.2790.216研究组3.5±0.33.3±0.23.5410.001t值0.356-1.154P值0.7230.254组别血液透析前后血钾差值(mmol/L)治疗前 治疗后t配对值P值对照组1.9±0.41.6±0.43.0780.006研究组2.0±0.41.3±0.58.389<0.001t值0.815-2.376P值0.4190.021组别血液透析前血钙(mmol/L)治疗前 治疗后t配对值P值对照组2.3±0.22.2±0.11.5060.148研究组2.2±0.32.3±0.2-1.1060.278t值-1.1330.572P值0.2620.570组别Alb(g/L)治疗前 治疗后t配对值P值对照组39.6±2.240.2±2.9-0.9020.378研究组38.7±2.539.4±2.5-1.2680.215t值-1.332-1.071P值0.1890.289

3.2低钾饮食的饮食指导及健康教育低钾饮食是避免血液透析患者发生高钾血症的基础，肾脏病生存质量指导(KDOQI)指南推荐血液透析患者钾摄入量应限制在2 000～3 000 mg/d(51～77 mmol/d)[12]。也有研究提出慢性肾脏病患者钾摄入量应<1 500 mg/d(39 mmol/d)，但对于同时需要限磷、限盐、限水的血液透析患者，合并糖尿病的患者还需要限制碳水化合物的摄入，而这对患者而言非常困难[13]。因此，针对维持性血液透析患者实施饮食指导和健康教育尤为重要，本研究医护人员对患者及家属进行一对一或一对多的健康教育，使患者及家属掌握常见的高钾食物，再根据患者3 d的饮食调查结果进行个体化指导，必要时可重复、强化指导。本研究结果显示，治疗后所有患者血液透析前后血钾水平及其差值均低于治疗前，表明饮食指导及健康教育是有效控制高钾血症的基础。

3.3血液透析是清除血钾最有效的方式血液透析是清除血钾最有效的方式，通常3～5 h的血液透析能清除患者体内40～120 mmol的钾离子，80%的钾离子通过弥散清除[14]。血液透析清除钾离子量主要取决于血液透析血流量、血液透析液流速、血液透析液钾浓度、血液透析时间、血液透析器膜面积等[15]。血液透析液钾浓度梯度是决定血钾清除量的重要因素之一，血液透析液钾浓度较低(<2 mmol/L)能有效降低患者体内的血钾水平[16]。然而，间断的血液透析会导致患者体内血钾浮动较大，血液透析前高血钾在血液透析后很快变成低血钾，而过高和过低的血钾水平均会增加维持性血液透析患者的死亡风险[17]。出现过心律失常且存在高血压、冠状动脉疾病史、洋地黄类药物治疗史的老年血液透析患者更容易出现不良心血管事件[18]。近期有研究发现，血液透析液钾浓度是血液透析诊所发生心源性猝死的高危因素[19]。最新DOPPS国际队列研究亦证实，血液透析液钾浓度过低与血液透析患者发生猝死显著相关[20]。因此有学者提出血液透析液钾浓度梯度疗法，血液透析过程中逐渐降低血液透析液钾浓度，使血液-血液透析液钾浓度梯度维持稳定，从而避免因血钾降低过快而诱发的不良反应[21]。另一方面，有效控制患者血液透析前血钾水平，也可缩小血液透析前后血钾波动幅度，进而控制继发性心律失常的发生风险。本研究结果显示，治疗后研究组患者血液透析前血钾水平、血液透析前后血钾差值低于对照组，对照组患者治疗后血液透析前血钾水平、血液透析前后血钾差值均低于治疗前，研究组患者治疗后血液透析前后血钾水平及其差值低于治疗前，表明单纯低钾饮食或是低钾饮食联合小剂量聚苯乙烯磺酸钙均能降低血液透析前钾离子水平，缩小血液透析前后血钾波动幅度，且低钾饮食联合小剂量聚苯乙烯磺酸钙的效果优于单纯低钾饮食。

3.4合理使用降钾药物细胞内钾含量约占人体内总钾含量的98%，主要分布于骨骼肌和平滑肌，少部分位于骨骼、红细胞、肝脏及皮肤，而钾的分布情况也决定每次血液透析的血钾清除率。一般来说，血液透析第1小时以清除钾离子为主，可降低血钾浓度1 mmol/L，接下来2 h清除钾离子的速度取决于细胞内钾流向细胞外的流量，约能降低血钾浓度1 mmol/L，而后达到一个平台期[22]。ZEHNDER等[16]发现，血液透析(血液流速300 ml/min，血液透析液流速500 ml/min，血液透析液钾浓度2 mmol/L)4 h，能清除体内约63 mmol钾离子，但血液透析结束3 h后，因细胞内钾离子外流，血钾浓度会反弹35%，6 h后反弹70%。故血液透析前血钾水平越高，血液透析后血钾反弹幅度越大，血液透析间期患者不良事件发生风险越大。然而，血液透析患者体内5%～10%的钾是通过粪便排出体外，如能增加或促进肠道排钾也能缩小血钾水平波动幅度，故口服降钾药物是血液透析间期控制血钾水平的有效方法。目前常用的降钾药物有聚苯乙烯磺酸钠及聚苯乙烯磺酸钙，二者均能通过肠道内阳离子交换达到促进肠道排钾的目的。而聚苯乙烯磺酸钠会导致Na+超负荷，导致高血压、水肿及心功能衰竭等，还可出现低钙血症及肠坏死[23]，而聚苯乙烯磺酸钙相对而言的不良反应较小，其常规用量为15～30 g/d，能使血钾下降1 mmol/L左右[24]，但CHAABAN等[25]进行的一项回顾性研究发现，聚苯乙烯磺酸钙的主要不良反应为胃肠道反应，具体用量为15 g/次，1～4次/d，98%退出治疗的患者是因为不能耐受恶心和呕吐，然而其不良反应是否有剂量依赖性并未提及。既往研究显示，聚苯乙烯磺酸钙的降钾作用存在剂量依赖性，分别口服5 g/d、10 g/d、15 g/d，血钾水平下降0.67 mmol/L、1.06 mmol/L、1.33 mmol/L[26]。本研究聚苯乙烯磺酸钙的平均剂量为(2.6±0.7)g/d，远低于常规用量，效果较好且无患者因胃肠道反应而停药。本研究结果显示，治疗前后两组患者血液透析前血钙、Alb水平均无差异，表明联合用药不仅能降低血钾水平，且不增加患者的钙负荷，对营养状态也无影响。但本研究样本量较小，观察时间有限，且未进行心电图的测定，因此有待进一步研究。

综上所述，单纯低钾饮食或低钾饮食联合小剂量聚苯乙烯磺酸钙均能降低维持性血液透析患者血液透析前血钾水平，并能缩小血液透析前后血钾波动幅度，且低钾饮食联合小剂量聚苯乙烯磺酸钙的效果优于单纯低钾饮食，不增加患者的钙负荷，为临床治疗提供一定参考作用。

作者贡献：周凌辉进行试验设计与实施、资料收集整理、撰写论文、成文并对文章负责；裴娟、侯香华、张恒远进行试验实施、评估、资料收集；张燕林进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：毛亚敏)

Comparison of Effects of Simple Low-potassium Diet and Low-potassium Diet Combined with Small Doses of Calcium Polystyrene Sulfonate on Treating Hyperkalemia of Maintenance Hemodialysis Patients

ZHOULing-hui,PEIJuan,HOUXiang-hua,ZHANGHeng-yuan,ZHANGYang-lin.

DepartmentofNephrology,theFirstAffiliatedHospitalofXiamenUniversity,Xiamen361003,ChinaCorrespondingauthor:ZHANGYan-lin,DepartmentofNephrology,theFirstAffiliatedHospitalofXiamenUniversity,Xiamen361003,China;E-mail:zyl59@139.com

BackgroundHyperkalemia is a common complication of maintenance hemodialysis patients,and its excessive volatility of serum potassium during hemodialysis interphase is likely to increase the risk of adverse cardiovascular events,therefore,how to maintain stable serum potassium level during hemodialysis interphase is very important.ObjectiveTo compare the clinical effects of simple low-potassium diet and low-potassium diet combined with small doses of calcium polystyrene sulfonate on treating hyperkalemia of maintenance hemodialysis patients.MethodsAccording to inclusion criteria,52 patients who underwent maintenance hemodialysis in Hemodialysis Room of the First Affiliated Hospital of Xiamen University from December 2015 to January 2016 were retrospectively selected with serum potassium level≥5.0 mmol/L before hemodialysis.Patients were assigned into control group with 21 cases and research group with 31 cases based on their medication status.Patients in control group received simple low-potassium diet,based on which patients in research group were treated with oral medication of small doses of calcium polystyrene sulfonate.With continuous treatment,patients in two groups were given relevant checks one month after treatment.Serum potassium levels before and after hemodialysis and their difference value,serum calcium before hemodialysis and albumin (Alb) levels of petients in two groups were recorded before and after treatment.ResultsSerum potassium levels of all patients before and after hemodialysis and their difference value after treatment were lower than those before treatment (P<0.05);serum calcium before hemodialysis and Alb levels of all patients before and after treatment were not significantly different (P>0.05).Before treatment,serum potassium level before and after hemodialysis and their difference value,serum calcium before hemodialysis and Alb levels among patients in two groups were not significantly different (P>0.05);after treatment,serum potassium level before hemodialysis and difference value of serum potassium levels before and after hemodialysis of patients in research group were significantly lower than those in control group (P<0.05);after treatment,serum potassium level after hemodialysis,serum calcium before hemodialysis and Alb levels of patients in two groups were not significantly different (P>0.05).Serum potassium level before hemodialysis and difference value of serum potassium levels before and after hemodialysis of patients in control group after treatment were lower than those before treatment (P<0.05);there were no significant differences in serum potassium level after hemodialysis,and serum calcium before hemodialysis and Alb levels of patients in control group before and after treatment (P>0.05);serum potassium levels before and after hemodialysis and their difference value of patients in research group after treatment were lower than those before treatment (P<0.05);serum calcium before hemodialysis and Alb levels of patients in research group before and after treatment were not significantly different (P>0.05).ConclusionSimple low-potassium diet or low-potassium diet combined with small doses of calcium polystyrene sulfonate can reduce hemodialysis patients′ serum potassium level before hematodialysis and reduce potassium volatility,moreover the effects of low-potassium diet combined with small doses of calcium polystyrene sulfonate on lowering potassium is better than those of simple low-potassium diet without increasing calcium load of patients.

Renal dialysis;Hyperkalemia;Dietary habits;Calcium polystyreme sulphonate

361003福建省厦门市，厦门大学附属第一医院肾内科

张燕林，361003福建省厦门市，厦门大学附属第一医院肾内科；E-mail：zyl59@139.com

R 459.5 R 589.4

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.27.018

2016-03-12；

2016-07-10)