导管插入方向对连续硬膜外麻醉老年患者感觉异常发生率的影响研究

苏利伟



导管插入方向对连续硬膜外麻醉老年患者感觉异常发生率的影响研究

苏利伟

硬膜外麻醉是将局麻药注入人体硬膜外腔,通过暂时性阻滞脊神经根使其支配区域产生麻痹作用,临床上主要用于泌尿外科和妇产科等腹部及以下的手术。在连续硬膜外麻醉导管插入过程中,患者很有可能出现感觉异常,进而增加不适感、惊跳及术后发生神经相关并发症的风险[1-3]。研究显示,导管沿尾部方向插入，可能直接接触暴露的神经根或椎旁软组织,因此比沿头部方向插入时患者发生感觉异常的频率更高[4]。但是,有关老年患者腰段硬膜外麻醉时导管插入方向与其感觉异常的发生是否存在一定关系尚未有研究报道过。在本研究中,我们对行经尿道切除术腰段硬膜外麻醉的老年泌尿外科患者分别沿头部和尾部方向插入导管,旨在比较导管不同插入方式对患者感觉异常的影响,现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取我院2013年11月至2014年9月拟腰段硬膜外麻醉下择期行内窥镜泌尿道手术的老年患者180例,年龄60～85岁，美国麻醉师协会(ASA)分级为 Ⅰ～Ⅱ级,按照随机数字表法随机分为A、B组,每组各90例。A组患者硬膜外导管针斜向头部方向插入,B组患者向尾部方向插入。排除有腰椎手术史及凝血异常患者。所有患者均自愿参加本次试验并签署知情同意书,且我院伦理委员会批准此次临床试验。

1.2方法患者进入手术室后在未接受任何麻醉前给药前提下均给予10 ml/kg乳酸林格氏溶液,并监测心电图、心率、血压及脉搏血氧饱和度等指标。患者取左侧卧位,2%利多卡因在L2～3、L3～4及L4～5间隙做局部浸润后,18 G硬膜外穿刺针斜面分别朝向头部或尾部方向采用中线方法行腰段硬膜外穿刺,导管留置硬膜外腔3 cm处。经回吸无脑脊液后,调整麻醉平面为T8水平,以满足手术要求,注入试验剂量1.5%利多卡因3 ml(与肾上腺素比例为1∶200 000)。若患者操作中途突然出现感觉异常则停止操作。麻醉期间,患者动脉收缩压<90 mmHg视为低血压,静脉注射麻黄碱10～15 mg。心率<55 次/min时则给予阿托品0.3 mg单次推注。为排除导管置入速度、轻柔度或力度等人为因素的干扰,本研究涉及麻醉过程由经严格培训的临床麻醉师单人完成。为排除不同种类或不同浓度麻醉药物对2组感觉异常发生率的不同影响,研究中2组患者采用的麻醉药物种类及浓度均一致。

1.3观察指标操作结束,患者取仰卧位并记录感觉异常的发生部位。用酒精棉球法评估患者试验剂量后的感觉阻滞情况。感觉阻滞发生时,13 ml局麻药分3次(2%利多卡因3 ml,2%利多卡因5 ml和0.5%布比卡因5 ml)注入硬膜外腔。硬膜外麻醉后24 h内观察患者神经并发症的发生情况。

1.4统计学分析数据使用SPSS 18.0统计学软件进行分析。计数资料和计量资料组间比较分别采用卡方检验及t检验。P<0.05表示2组间差异有统计学意义。

2　结果

2.12组一般资料比较2组患者在年龄、性别比例、体质量指数(BMI)及ASA分级方面差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

2.22组导管插入时感觉异常发生情况比较A组18例(20.0%)患者出现感觉异常,B组有22例(24.4%),但2组间差异无统计学意义(P>0.05)。另外,感觉异常的发生点主要在患者背部以外部位,包括腿部和臀部。见表2。

2.32组不同导管插入位点的感觉异常发生情况比较进一步研究患者硬膜外导管不同插入位点的感觉异常发生情况,我们发现尽管多数患者的导管插入位点在L3～4间隙,但该部位的感觉异常发生率并不是最高的。相反,2组导管插入位点为L4～5患者感觉异常发生率是最高,分别为30.8%和44.4%,但组间差异无统计学意义(P>0.05)。

表1　2组一般资料比较

表2　2组导管插入时感觉异常发生情况比较(n,%, n=90)

表3　患者的导管插入位点及对应位点感觉异常发生情况(n,%, n=90)

3　讨论

硬膜外麻醉是我国目前各级医院常用的麻醉方式之一,特别是在基层医院占有相当大的比例。老年患者因其心肺功能相对减退,硬膜外麻醉方法对该类患者具有一定的优越性。局麻药注入到腰椎硬膜外腔后向患者头部方向而非尾部方向分布,L5和S1神经根比其他节段厚,所以该区域存在麻醉阻滞不充分的可能[5]。

多种因素均可影响硬膜外麻醉神经阻滞的程度,包括麻醉药物种类、药物用量、患者体位及连续或单次麻醉等。一些学者表示,硬膜外导管向尾部方向插入与向头部方向插入相比,可获得更有效的骶麻醉效果[6-7]。Chou等[4]比较导管不同插入方向对硬膜外麻醉下行踝关节手术的影响,结果显示硬膜外导管沿尾部方向插入时患者所需要的麻醉时间最短,效果最佳。然而,该结论是否适用于泌尿外科行内窥镜手术连续硬膜外麻醉下的老年患者仍是未知。在连续硬膜外麻醉导管插入过程中,包括感觉异常、血管或硬脑膜穿刺的并发症均有可能发生[8-10]。硬膜外腔位于脊柱内,硬脑膜外围绕硬膜外囊,它包括脂肪组织、血管及神经根。由于在硬脑膜后段几乎无神经分布,所以行连续硬膜外麻醉相对安全。但是,如果导管置入硬膜外腔后向侧面移动接触到硬脑膜前段的脊神经如神经根或窦椎神经,患者则有可能发生感觉异常。在本研究中,我们主要关注导管不同插入方向对患者手术后感觉异常发生情况的影响。有研究曾指出患者硬膜外导管插入过程中感觉异常发生率为44%～57%,孕产妇发生率更高。在本研究中,A组患者的硬膜外导管沿头部方向插入,共有20.0%出现感觉异常情况,B组(硬膜外导管沿尾部方向插入)为24.4%,但2组间差异无统计学意义。感觉异常的发生点主要在患者背部以外部位,包括腿部和臀部。事实上,多种因素可影响感觉异常或血管穿刺的发生,包括导管材质、中线处行硬膜外穿刺及导管进入硬膜外腔的长度等[11-13]。与中线处相比,导管于中线远处插入时更易穿刺硬膜外血管,增加感觉异常的发生率。Cesur等[14]的研究显示,患者使用传统方法插入导管时感觉异常发生率为31.6%,而插入导管前给予局麻药时发病率则降为11%。Cartagena等[15]研究过连续硬膜外麻醉控制产妇分娩疼痛效果,使用传统方法插入导管10 cm后拔出5 cm感觉异常发生率为15.4%,而直接插入5 cm时发生率为7.5%,硬膜外导管无论沿头部方向还是尾部方向插入时均应尽可能靠近中线。另外,我们发现尽管多数患者的导管插入位点在L3～4间隙,但该部位的感觉异常发生率并不是最高的。相反,A、B 2组导管插入位点为L4～5患者感觉异常发生率是最高,分别为30.8%和44.4%,但组间差异无统计学意义。

综上所述,我们的研究显示,对于行泌尿外科内窥镜手术于连续硬膜外麻醉下的老年患者,硬膜外导管向头部或尾部方向插入对其感觉异常发生率无明显影响。

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721000陕西省宝鸡市，宝鸡市中心医院麻醉科

R 641.3

B

10.3969/j.issn.1003-9198.2016.09.025

2015-11-16)