益气养阴疏肝法治疗糖尿病肾病的临床疗效及对生存质量的影响

苏露煜，菖　平

(陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712000)



益气养阴疏肝法治疗糖尿病肾病的临床疗效及对生存质量的影响

苏露煜，菖平

(陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712000)

目的观察益气养阴疏肝法配合厄贝沙坦治疗糖尿病肾病的临床疗效及对患者生存质量的影响。方法将120例糖尿病肾病患者随机分为治疗组和对照组各60例，对照组在基础治疗的同时给予厄贝沙坦口服，治疗组在对照组治疗基础上给予益气养阴疏肝中药口服，2组疗程均为8周。观察2组治疗前后血清高敏C反应蛋白(hs-CRP)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、尿单核细胞趋化因子-1(MCP-1)水平及中医证候积分、血肌酐(SCr)、尿蛋白排泄量、三酰甘油(TG) 水平和生存质量积分变化情况，统计2组临床疗效。结果2组治疗后hs-CRP、TNF-α、MCP-1、尿蛋白排泄量、TG水平均较治疗前明显下降(P均<0.05)，且治疗组降低程度明显优于对照组(P均<0.05)； 2组治疗后腰膝酸痛、面色黧黑、神疲乏力、五心烦热、食少纳呆、肢体水肿、口燥咽干积分均较治疗前明显下降(P均<0.05)，且治疗组治疗后腰膝酸痛、面色黧黑、神疲乏力、五心烦热、口燥咽干积分均明显低于对照组(P均<0.05)；而2组治疗后血肌酐水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组治疗后生存质量积分均明显提高(P均<0.05)，且治疗组心理领域、社会关系领域积分均明显高于对照组(P均<0.05)；治疗组总有效率明显高于对照组(P<0.05)。结论益气养阴疏肝法为主的中西医结合治疗可显著改善患者临床症状，减轻蛋白尿，抑制炎症反应，延缓肾功能恶化，改善患者生存质量，值得临床推广应用。

糖尿病肾病；益气养阴疏肝法；厄贝沙坦；生存质量

糖尿病肾病是临床常见的糖尿病微血管并发症，同时也是导致终末期肾病(ESRD)死亡的主要原因[1]。流行病学调查发现，目前全球约有糖尿病患者1.7亿人，2030年预测可翻倍，并且ESRD的发病率可达6.5%～42.0%[2]。糖代谢紊乱因素、肾脏血流动力学异常、脂代谢紊乱、大量细胞因子激活、氧化应激、遗传学因素等在糖尿病肾病的发病过程中起到重要作用。如何有效控制糖尿病肾病的发病率、减轻患者负担、提高生活质量已成为当前解决的重要问题，单纯西药血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、钙离子通道阻滞剂(CCB)和他汀类药物虽在临床治疗中取得一定的疗效，但由于药物在肝脏中的首过效应和肠道重吸收，后期造成肝肾功能代谢紊乱，严重影响患者的生存质量。近年来随着我国人民生活水平和文化素质的提升，祖国医学中医中药根据糖尿病肾病发病的生理病理学基础，辨证论治，在糖尿病肾病的预防过程中发挥重要作用。笔者在常规降压、降脂基础上给予益气养阴疏肝中药，取得了较好的临床疗效，患者生存质量得到提高，现将药物的机制和安全性总结报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料选择2013年1月—2015年1月在我院内分泌科门诊就诊及住院Ⅲ～Ⅳ期糖尿病肾病患者120例，西医诊断参照2005年《中国糖尿病防治指南》[3]糖尿病肾病诊断标准，分期参照2010年《中国2型糖尿病防治指南》[4]及《内分泌代谢病学》[5]制定的5期标准，Ⅲ期：尿微量蛋白排泄率(UAER)半年内2次持续20～200 μg/min或尿蛋白排泄量持续30～300 mg/24 h；Ⅳ期：UAER>200 μg/min，尿蛋白排泄量>300 mg/24 h或尿蛋白定量>0.5 g/24 h。中医诊断参照《中药新药临床研究指导原则》制定的相关标准[6]，主症：腰膝酸痛，气短懒言，怠倦乏力，面色晦暗，心情抑郁、纳少或水肿；次症：大便溏薄，尿频或夜尿增多，小便混浊，舌紫暗有瘀点，睡眠差。患者均有确切糖尿病病史，尿蛋白(+)或24 h尿蛋白定量>0.5 g/24 h；血肌酐(SCr)<265 μmol/L，轻度肾功能不全；年龄25～65岁，均签署知情同意书。排除已接受过其他相关治疗，对本研究的疗效指标产生影响者；近 1个月内有糖尿病酮症酸中毒等急性代谢紊乱者；伴有严重心、肺、血管疾病或精神病者；依从性差者。采用随机数字表法分为2组：对照组60例，男35例，女25例；年龄25～35(59.34±10.56)岁；糖尿病病程1.2～18(8.56±6.31)年；糖尿病肾病Ⅲ期34例，Ⅳ期26例。治疗组60例，男36例，女24例；年龄25～35(60.42±11.57)岁；糖尿病病程1.0～18(9.68±5.92)年；糖尿病肾病Ⅲ期36例，Ⅳ期24例。2组一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法2组均给予糖尿病饮食、戒烟戒酒、低盐低脂优质低蛋白饮食，胰岛素或降糖药控制血糖；首选他汀类降脂药控制低密度脂蛋白(LDL)<2.6 mmol/L，三酰甘油(TG)<1.7 mmol/L；同时纠正酸中毒和电解质紊乱；给予硝苯地平控释片(拜新同，拜耳医药保健有限公司，国药准字J20040031)30 mg、厄贝沙坦[安博维，赛诺菲(杭州)制药有限公司，国药准字H20040494]0.15 g 晨服，均1次/d，严格控制血压在130/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，老年血压控制在140/90 mmHg。治疗组在上述治疗基础上给予益气养阴疏肝中药口服，组方：生黄芪60 g、沙参15 g、麦冬15 g、茯苓15 g、泽泻15 g、山药15 g、山茱萸15 g、生地12 g、杜仲20 g、砂仁10 g、夜交藤30 g、白芍15 g、香附15 g、甘草6 g。加减：阳虚者加肉桂；血瘀者加桃仁、红花；湿热下注者加栀子、连翘。1剂/d，水煎分2次服。2组均以8周为1个疗程，1个疗程后观察疗效。

1.3观察指标①2组治疗前后血清C反应蛋白(hs-CRP)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)和尿单核细胞趋化因子-1(MCP-1)水平。②2组治疗前后腰膝酸痛、面色黧黑、神疲乏力、五心烦热、食少纳呆、肢体水肿、口燥咽干积分，0分：无症状；1分：轻度；2分：中度；3分：重度。③2组治疗前后血肌酐(SCr)、尿蛋白排泄量、 TG水平。④2组治疗前后生存质量。采用WHOQOL-BREF量表[7]评估，该量表包括生理、心理、社会关系和环境4个领域的状况，分数越高提示生存质量越好。⑤2组临床疗效。

1.4疗效评定标准[6]显效：临床症状基本消失，证候积分减少≥70%，尿微量蛋白或24h尿蛋白定量下降≥40%；有效：临床症状好转，证候积分减少≥30%，尿微量蛋白或24h尿蛋白定量下降<40%；无效：临床症状未见好转甚至加重，证候积分减少<30%，尿微量蛋白或24h尿蛋白定量下降不明显甚至增高。

2　结　　果

2.12组治疗前后血清hs-CRP、TNF-α、MCP-1水平比较2组治疗前血清hs-CRP、TNF-α、MCP-1水平差异均无统计学意义(P均>0.05)；2组治疗后各指标水平均明显降低(P均<0.05)，且治疗组各指标水平均明显低于对照组(P均<0.05)。见表1。

2.22组治疗前后中医证候积分比较2组治疗前腰膝酸痛、面色黧黑、神疲乏力、五心烦热、食少纳呆、肢体水肿、口燥咽干积分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；2组治疗后各项积分均明显降低(P均<0.05)，且治疗组腰膝酸痛、面色黧黑、神疲乏力、五心烦热、口燥咽干积分均明显低于对照组(P均<0.05)，而2组食少纳呆、肢体水肿积分比较差异无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

表1　2组治疗前后hs-CRP、TNF-α、MCP-1水平比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.32组治疗前后肾功能、TG水平比较2组治疗前尿蛋白排泄量、SCr、TG 水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；2组治疗后尿蛋白排泄量、SCr、TG水平均明显降低(P均<0.05)，且治疗组尿蛋白排泄量、TG水平均明显低于对照组(P均<0.05)，而2组治疗后SCr比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表2　2组治疗前后中医证候积分比较，分)

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.42组治疗前后WHOQOL-BREF量表积分比较2组治疗前生理领域、心理领域、社会关系领域和环境领域积分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；2组治疗后各领域积分均明显升高(P均<0.05)，且治疗组心理领域和社会关系领域积分均明显高于对照组(P均<0.05)。见表4。

表3　2组治疗前后肾功能、TG水平比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

表4　2组治疗前后WHOQOL-BREF量表积分比较，分)

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.52组疗效比较治疗组总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5　2组疗效比较　例(%)

注：①与对照组比较，2=2.675，P=0.042。

3　讨　　论

糖尿病肾病是糖尿病常见的并发症之一，目前对于该病的发病机制主要认为是在糖尿病的诱导下，血流动力学改变，刺激肾小球和肾激素变化，最终导致肾脏代谢紊乱。相关研究发现，炎症因子如hs-CRP、TNF-α、MCP-1参与该病的发生和发展，主要由机体糖代谢和脂质代谢紊乱造成，也是糖尿病肾病持续发展的关键性因素[8]，通过抑制炎性因子水平，可以阻止糖尿病肾病的进展。糖尿病肾病早期主要表现为微量蛋白尿，病情一般可以控制，如果发展为持续性临床蛋白尿则病情进入不可逆阶段，严重者发展为ESRD。临床调查研究发现，ESRD患者5年内生存率不到20%[9]，且导致患者的日常生活受限，严重影响患者的生存质量，同时给家庭和社会带来巨大的经济负担。因此，探索一种能减轻患者临床症状、提高生存质量的治疗方法具有重要的临床意义和社会价值。

祖国医学并没有糖尿病肾病概念，综合临床症状、体征归属中医“肾消”“水肿”等范畴。糖尿病肾病早期，阴虚燥热，以阴虚为本，燥热为标，病程迁延日久，阴损及阳，阴阳两虚，阴伤耗气，气阴两虚，气虚无力推动血液运行，阴虚则耗液伤精，渐致血脉痹阻，浊毒内停，气机逆乱，肝气不疏，出现水肿、尿浊、烦躁、焦虑等一系列并发症。气虚、阴虚、血瘀和肝郁始终贯穿于本病的发生发展，因此本研究遵循“法随证立”“标本兼治”的原则，采用益气养阴疏肝法治疗糖尿病肾病。方中黄芪养阴益气，生津止渴，使气旺血行，山药益肾气、健脾胃，配黄芪可治消渴；生地凉血生津，滋补肾阴；沙参、麦冬养阴益气，润肺生津；茯苓、泽泻利水渗湿；山茱萸补益肝肾、涩精固脱、补阴壮阳；杜仲补肝肾；砂仁行气健脾、化湿；白芍柔肝止痛；香附疏肝解郁、止痛；夜交藤安神；甘草调和诸药。全方共奏益气养阴疏肝之效。药理学研究发现[10]，补肾益气养精类中药能兴奋垂体-肾上腺皮质系统，增强肾上腺皮质功能；降低蛋白尿，延缓早期尿蛋白的进展，保护肾脏功能。本研究结果显示，2组治疗后hs-CRP、TNF-α、MCP-1、尿蛋白排泄量、TG水平均较治疗前明显下降，且治疗组降低程度明显优于对照组； 2组治疗后腰膝酸痛、面色黧黑、神疲乏力、五心烦热、食少纳呆、肢体水肿、口燥咽干积分均较治疗前明显下降，且治疗组治疗后腰膝酸痛、面色黧黑、神疲乏力、五心烦热、口燥咽干积分均明显低于对照组；治疗组总有效率明显高于对照组。

随着医学生物模式的改变，现代医学已过渡到“生物-社会-心理”模式，控制糖尿病肾病的进展，恢复患者生存质量是现阶段的重要目标。生存质量目前已成为评价糖尿病肾病临床疗效的重要指标之一[11]，WHOQOL-BREF量表被广泛用于普通人群的生存质量测定及卫生政策评估领域。本研究结果发现，2组治疗后生存质量积分均明显提高，且治疗组心理领域、社会关系领域积分均明显高于对照组。提示益气养阴疏肝方可以使患者自身对家庭及社会的价值感明显增高，更有利于对病情的控制。

综上所述，益气养阴疏肝法为主的中西医结合治疗可显著改善患者临床症状，减轻蛋白尿，抑制炎症反应，延缓肾功能恶化，改善患者生存质量，且根据患者个体化原则辨证加减，体现了祖国医学治疗疾病的个体化和灵活性特点，值得临床推广应用。

[1]王凤丽,陈志强,王月华,等. 益气养阴消癥通络方治疗早期糖尿病肾病临床观察[J]. 中国中西医结合杂志,2012,32(1):35-38

[2]杨丽,梅长林. 解读美国糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南[J]. 中华肾脏病杂志,2007,23(10):681-683

[3]中华医学会糖尿病学分会. 中国糖尿病防治指南[M]. 北京:北京大学出版社,2005:10

[4]中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南[M]. 北京:北京大学出版社,2011:42-43

[5]廖二元. 内分泌代谢病学[M]. 北京:人民卫生出版社,2012:1352-1353

[6]国家中医药管理局. 中药新药临床研究指导原则[S]. 北京:中国医药科技出版社,2002:156-162

[7]周鑫,赵进喜,王世东,等. 中医药综合治疗方案对糖尿病肾病患者生存质量的影响[J]. 中医杂志,2014,55(6):473-477

[8]彭书磊. 健脾补肾活血法对糖尿病肾病炎症因子的影响[J]. 世界中西医结合杂志,2015,10(5):686-717

[9]李娜,孙汇,王拓,等. 糖尿病肾病发病机制研究进展[J]. 北华大学学报：自然科学版,2012,13(1):68-72

[10] 李敏州,高彦彬,马鸣飞,等. 糖尿病肾病发病机制研究进展[J]. 中国实验方剂学杂志,2012,18(22):344-349

[11] 李同侠,张宁,刘世巍,等. 益气养阴活血法改善糖尿病肾病患者生存质量的研究[J]. 北京中医药大学学报,2013,36(3):196-199

Clinical curative effect observation and influence on quality of life of Supplementing Qi nourishing Yin and liver soothing methods in the treatment of diabetic nephropathy

SU Luyu, JU Ping

(The Affiliated Hospital of Shaanxi University of Traditional Chinese Medicine，Xianyang 712000, Shaanxi, China)

Objective It is to observe the clinical curative effect of supplementing Qi nourishing Yin and liver soothing methods combined with irbesartan on diabetic nephropathy and effect on quality of life. Methods 120 cases patients with diabetic nephropathy were randomly divided into treatment group and control group, each group had 60 cases. The control group was treated with irbesartan on the basis of basic treatment; the treatment group were treated with traditional Chinese medicine of supplementing Qi nourishing Yin and liver soothing on the basis of treatment in control group, both treatment courses were 8 weeks. The changes of serum c-reactive protein (hs-CRP), tumor necrosis factor alpha(TNF-α),urine monocyte chemotactic factor (MCP-1), TCM syndrome scores,serum creatinine (SCr), urine protein excretion, blood lipid (TG) and quality of life before and after treatment were observed in both groups. Results The levels of hs-CRP, TNF-α, MCP-1, urine protein excretion, TG were significantly decreased after treatment compared with that before treatment in both groups(P<0.05), and the decrease in treatment group were more significant (P<0.05). The scores of back-knee soreness, complexion dark, god fatigue, five upset hot, eat less, stay, limb edema, mouth dry throat were decreased obviously in both groups (P>0.05), and the decrease of scores of back-knee soreness, complexion dark, god fatigue, five upset hot, mouth dry throat in treatment group were more significant (P<0.05). There was no significant difference in serum level of SCr between the two groups(P>0.05). After treatment, the life quality scores were improved obviously in both groups (P<0.05), and the scores of heart field, social field in treatment group were higher than that in control group (P<0.05).The total effective rate in treatment group was significantly higher than that in control group (P<0.05).Conclusion Treatment of integrated traditional Chinese and western medicine mainly with supplementing Qi nourishing Yin and liver soothing methods can significantly improve clinical symptoms, reduce proteinuria, inhibit inflammatory reaction, and delay deterioration of renal function, improve patient's survival quality, is worthy of clinical promotion.

diabetic nephropathy; supplementing Qi nourishing Yin and liver soothing methods; irbesartan; quality of life

苏露煜，男，主治医师，研究方向为糖尿病及其并发症。

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.26.006

R587.1

A

1008-8849(2016)26-2867-04

2016-03-25