关节镜下“8”字缝线与带线锚钉治疗胫骨髁间棘撕脱骨折的效果比较

郝　鹏，程　华，杜传超



·短篇论著·

关节镜下“8”字缝线与带线锚钉治疗胫骨髁间棘撕脱骨折的效果比较

郝鹏，程华，杜传超

目的比较关节镜下胫骨髁间棘撕脱骨折“8”字缝线与带线锚钉固定两种方法的疗效。方法 笔者收集2007年1月～2013年9月收治的52例胫骨髁间棘骨折患者,均为Meyers-MckeeverⅡ型、Ⅲ型的患者，28例行“8”字缝线固定(A组)，包括男性21例，女性7例；平均年龄24岁；24例行带线锚钉固定(B组)，包括男性19例，女性5例；平均年龄22岁。比较两组伸膝功能、屈膝功能、关节稳定性及Lysholm关节功能评分。结果术后平均随访9.2个月。A组与B组伸膝功能有统计学差异(P=0.04<0.05)，两组屈膝功能、关节稳定性及Lysholm关节功能评分无统计学差异。结论关节镜下“8”字缝线固定治疗胫骨髁间棘撕脱骨折的疗效优于带线锚钉固定。

胫骨骨折； 关节镜； 锚钉

髁间棘撕脱骨折是导致前交叉韧带(ACL)下止点损伤的常见原因，约14%的ACL损伤与之有关。随着关节镜技术的发展，关节镜下行髁间棘撕脱骨折的复位和内固定逐渐被接受。虽然固定方法较多,但在固定方式的选择上仍存在诸多争议。为了比较关节镜下胫骨髁间棘撕脱骨折“8”字缝线与带线锚钉固定两种方法的疗效，笔者回顾分析荷泽市立医院2007年1月～2013年9月收治的52例胫骨髁间棘撕脱骨折患者，探究两种手术方法的疗效差异。

临床资料

1一般资料

本组52例，分为A、B两组。A组28例(“8”字2号Ethibond不可吸收缝线固定)：男性21例，女性7例；平均年龄24岁。左膝16例，右膝12例；伤后5～16d手术，平均9d；Meyers-McKeeverⅡ型12例，Ⅲ型16例。B组24例(关节镜下带线锚钉固定)：男性19例，女性5例；年龄10～49岁，平均22岁。左膝14例，右膝10例；伤后3～18d手术，平均8d；Meyers-McKeeverⅡ型16例，Ⅲ型8例。合并内侧副韧带损伤5例，胫骨平台骨折3例。两组性别构成、年龄及骨折损伤类型、发生部位(左或右膝)等情况无统计学意义(P>0.05)。

2手术方法

2.1A组关节镜下“8”字2号Ethibond不可吸收缝线固定(图1a、b)： 在Stryker关节镜系统下进行操作，应用广角关节镜(直径4.0mm)以及前交叉韧带的重建定位器，还包括硬膜外穿刺针套管，1根2号Ethibond不可吸收缝线、PDS(polydioxanone)缝线等。

以膝关节前内侧、外侧进入关节腔，关节镜下明确损伤类型，使用钝性穿刺器或者髓核钳达到骨折复位。将膝屈曲90°，经内侧入路置入前交叉韧带定位器，将撕脱骨块复位，克氏针临时固定；在膝关节外侧插入头部弯折的硬膜外穿刺针套管，绕过前十字交叉韧带后方，进入膝关节的内侧。将对折的PDS线置入套管内，通过膝内侧将PDS线袢引出，把2号Ethibond不可吸收线接到PDS引线上，并将其拉出(图1c)。切开胫骨结节内侧皮肤，切口约2cm。通过前交叉韧带定位器，在骨床的内外两侧缘用2mm克氏针制备骨道(如骨块完整可在骨块上制备骨道)，在韧带前方将缝线交叉，并用自制的钩针经骨道将线拉出,围绕骨折端，Ethibond线呈“8”字状(图1d)。术中在屈、伸膝关节下用C型臂透视，确定骨折块位置良好。患者屈膝30°，拉紧缝线，打结，并将其埋在皮下。

B组关节镜下缝合锚钉固定(图2a、b)。经内侧入路置入前交叉韧带定位器，将撕脱骨块复位，克氏针临时固定，用2mm克氏针从胫骨结节内侧向前交叉韧带止点后方或前方正常骨面左、右各钻一骨道，两骨道外口相距约1 cm。将1枚5mm带线锚钉经内侧入路拧入撕脱骨块前方的正常骨面下(图2c)，带出锚钉线。对于粉碎的骨块，可将相同颜色的两根锚钉线编为一组，用PDS线制作一个长的袢，顺胫骨骨道将线袢送入关节腔内，再以髓核钳将线袢从内侧拉出关节外,将相同颜色的两根锚钉线穿入袢内，通过线袢拉至胫骨骨道外。同样方法将另2根锚钉线从另一骨道拉出。镜下用探勾配合锚钉线将撕脱骨块复位后收紧两骨道引出的锚钉线，两束锚钉线交叉呈“V”字形或倒“V”字形压于撕脱骨块表面(图2d)。术中膝关节伸屈及前抽屉试验以检查骨块稳定性，镜下确定复位满意后，将两束锚钉线于两个骨道间的骨桥上打结。

a　　　　　　　　　　　　　　　b　　　　　　　　　　　　　　　　c　　　　　　　　　　　　　　　d

a　　　　　　　　　　　　　b　　　　　　　　　　　　　　　　c　　　　　　　　　　　　　　　　d

2.2术后处理术后14d可进行被动屈膝锻炼，选用伸膝位可调性活动支具至术后3个月。伴有内侧副韧带损伤患者，术后膝关节伸直位石膏固定4～6周，去除石膏行膝关节屈伸锻炼。

3疗效评定

疗效评价方法：(1)关节活动度(ROM)：伸膝时健患侧差≤3°为正常；3°～5°为轻度异常；6°～10°为中度异常；>10°为重度异常。屈膝差≤5°为正常；6°～15°为轻度异常；16°～25°为中度异常；>25°为重度异常。(2)关节稳定性的检查：Lachman试验或前抽屉试验(ADT),与健侧相比一种试验阳性即为阳性；轴移试验：胫股关节之间出现滑动感、跳跃感和一过性的交锁现象即为阳性。(3)Lysholm-Tegner膝关节综合功能评分。

4统计学处理

用曼特尼U检验检测两组膝关节活动功能有无差异；用χ2检验验证两组在抽屉实验及轴移实验发生率上有无差异，用t检验比较两组Lysholm关节功能评分有无差异。

结　果

52例患者获随访6～12个月，平均9.2个月。术后8～10周，骨折均愈合。伸膝功能比较：A组优于B组；屈膝功能比较：A组与B组无显著差异；膝关节稳定性检查：A组患者Lachman或前抽屉试验阳性发生率与B组无明显差异；A组人群轴移试验阳性率与B组无明显差异；Lysholm膝关节综合功能评定：A组与B组患者无明显差异，见表1。

表1　两组患者伸膝功能、屈膝功能、前抽屉试验、群轴移试验、Lysholm评分比较±s)

两组伸膝功能比较具有显著差异(Mann-Whitney U值为237.500，P=0.04<0.05，α=0.05)；两组屈膝功能比较无显著差异(Mann-Whitney U值为328.000,P=0.815>0.05，α=0.05)；两组前抽屉试验阳性发生率比较(A组25%、B组33.3%)不存在相关性(P=0.508>0.05，α=0.05)；两组轴移试验阳性发生率比较(A组7.1%、B组12.5%)不存在相关性(P=0.625>0.05，α=0.05)；两组Lysholm评分比较无显著差异(F=0.067，P=0.797>0.05，α=0. 05)

讨　论

胫骨髁间棘撕脱骨折的固定方法多样，根据内固定物不同，可以将固定方式划分成不同的类型，包括克氏针固定、缝线固定、钢丝固定、螺钉固定以及复合固定等，以上方法各有优缺点及适应证。螺钉固定效果较好，稳定性强，患者在术后只需很短的时间就可以进行功能锻炼，然而，粉碎性以及骨块较小的骨折不宜采用螺钉固定。缝线固定的方式适用范围广，不易损伤腘窝区的血管神经，适用于骨折块粉碎的情况，避免了二次手术，比螺钉固定更有优势，但要精确定位两侧的骨道，对术者的手术技能要求较高。Bong等[1]通过在尸体上制作胫骨髁间棘Ⅲ型骨折的模型，分别应用空心钉(4mm)加垫圈及3根2号丝线进行固定，发现在抗移位的拉力上缝线固定稳定性更好。Tsukada等[2]等通过在新鲜尸体上的生物力学试验证实，关于胫骨髁间棘Ⅲ型撕脱骨折的治疗，螺钉固定比缝线固定的早期稳定性更强。近期，有研究者[3]通过选取活猪作为实验对象，模拟Ⅲ型骨折的手术治疗，结果显示，在2枚螺钉、1枚螺钉、1根1mm Ethibond线以及1根5号丝线四种固定方式中，固定强度最高的是丝线固定，固定强度最差的是2枚螺钉固定。本研究中，关节镜下“8”字缝合2号Ethibond不可吸收线，呈三点固定，防止了骨块前缘翘起，术后伸膝功能优于带线锚钉。因不可吸收线强度大于可吸收线，且能够长期保持机械性能。此外，笔者在手术过程中采用了2mm克氏针钻孔骨道，减少了骨质的损伤及对局部血供的破坏。即使患儿骨骺受损，处于中间位置的骨道亦不会造成胫骨近端成角畸形。骨道内要保持干净，避免骨屑残留，产生骨桥。由于钢丝本身机械性能与骨组织相差较大，故实践中往往用PDS线代替钢丝，连接锚钉。

本研究中，用“8”字2号Ethibond不可吸收缝线进行骨折固定具有以下优点：(1)“8”字缝合符合三点固定原理，能有效地防止前骨块的倾斜，能达到双平面、交叉的三维固定[4]；(2)不必再次手术去除内固定物；(3)关节镜检查可明确交叉韧带和半月板等结构的损伤情况并可同骨折复位一并修复；(4)可对小的撕脱骨块或粉碎骨块进行固定，比螺钉等固定更有优势。

相比而言，带线锚钉具有以下缺点：锚钉必须置入骨折块翘起的前缘正常骨床处，有可能产生新的骨折块；骨质疏松的患者术后锚钉松动、拔出的风险增加。

综上所述，关节镜下“8”字缝线与带线锚钉两种方式在治疗胫骨髁间棘撕脱骨折中都可获得良好的效果，但本研究表明“8”字缝线固定组患者伸膝功能优于带线锚钉固定组。

[1] Bong MR，Romero A，Kubiak E，et al．Suture versus screw fixation of displaced tibial eminence fractures：a biomechanical comparison[J]．Arthroscopy，2005，21(10)：1172-1176.

[2] Tsukada H，lshibashi Y，Tsuda E，et al．A biomechanical comparison of repair techniques for anterior cruciate ligament tibial avulsion fracture under cyclic loading[J]．Arthroscopy,2005,21(21):1197-1201．

[3] Eggers AK，Becker C，Weimann A，et al．Biomechanical evaluation of different fixation methods for tibial eminence fractures[J]．Am J Sports Med,2007,35(3)：404-410．

[4] 孙康，盖彭宙，田少奇，等.不同手术方法治疗胫骨髁间棘撕脱骨折的临床疗效分析[J].中华外科杂志，2008，46(4):270-273.

(本文编辑： 黄利萍)

Comparison of clinical effect of “8” shaped suture and anchor fixation under arthroscopy for avlusion fracture of the tibial intercondylar eminence

HAOPeng1，CHENGHua1,DUChuan-chao2

(1.Department of Orthopedics,He ze Municipal Hospital,Shandong 274031,China; 2.Department of Orthopaedics,First Affiliated Hospital of Tsinghua University,Beijing 100035,China)

ObjectiveTo analyze the clinical efficacy of “8” shaped suture and anchor fixation for the treatment of avulsion fracture of tibial intercondylar eminence. MethodsFrom Jan.2007 to Sept.2013,two different kinds of operational procedures were performed for 52 patients with avulsion fracture of tibial intercondylar eminence, who were classified into typeⅡ，typeⅢ according to the Meyers-Mckeever. The 52 patients were divided into 2 groups: “8” shaped suture group(A group,n=28) including 21 males and 7 females with an average age of 24 years;anchor fixation group(group B,n=24) including 19 males and 5 females with an average age of 22 years. The extension function,flexion function,stability and Lysholm score of knee joints in the two groups were compared. ResultsAll patients were followed up for 6 to 12 months (average 9.2 months)． There were statistically significant differences between group A and group B for knee extension (P=0.04<0.05),while no statistically significant difference was found in the other functional aspects(P>0.05). Conclusion“8” shaped suture is a preferable surgical method for treating avulsion fracture of tibial intercondylar eminence compared to anchor fixation.

tibial fracture; arthroscopy; anchor

1009-4237(2016)05-0300-03

274031 山东，菏泽市立医院骨科(郝鹏，程华)； 100035 北京，清华大学第一附属医院骨科(杜传超)

R 686

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.05.013

2015-05-25；

2015-08-08)