扩张后胸三角皮瓣治疗修复因烧烫伤所致的颈部带状瘢痕挛缩畸形效果分析

彭海仙，陈明志，廖金平，董德胜，宋　斌



·短篇论著·

扩张后胸三角皮瓣治疗修复因烧烫伤所致的颈部带状瘢痕挛缩畸形效果分析

彭海仙，陈明志，廖金平，董德胜，宋斌

目的探究扩张后胸三角皮瓣治疗修复因烧烫伤所致的颈部带状瘢痕挛缩畸形的效果。方法回顾性分析2013年7月～2015年7月治疗的52例因烧烫伤所致的颈部带状瘢痕挛缩畸形患者，其中男性30例，女性22例；年龄12～45岁，平均(22.24±9.38)岁。所有患者采用扩张器行单侧或双侧胸三角皮瓣预扩张，2个月后切除颈部瘢痕，胸三角皮瓣覆盖；1个月后断蒂，利用蒂部皮瓣修复剩余瘢痕切除松解后的创面。结果扩张器破裂1例，创面感染2例，局部血肿1例，上述情况经处理治疗均未影响到后期手术的开展。术后1例发生逆行皮瓣静脉回流障碍；术后14d，3例皮瓣远端部分表皮坏死，并伴轻度增生性瘢痕形成，经处理后均恢复良好，所有患者皮瓣均顺利成活。术后随访1年，所有患者颈部瘢痕松解，颈部活动范围及功能恢复正常，无再次挛缩发生。结论扩张后胸三角皮瓣治疗可有效修复颈部带状瘢痕挛缩畸形，解除功能活动障碍，值得临床推广与应用。

烧烫伤； 颈部瘢痕； 挛缩畸形； 皮瓣； 修复

当颈部瘢痕挛缩位于患者颈前区时，多因累及颈阔肌而致使颈部运动功能受损，外观上甚至造成下唇和下颌部外翻[1]，严重影响着患者的生存质量。因此对重症颈部瘢痕患者进行手术治疗极为必要。临床上常常通过在胸三角区正常皮肤软组织下植入扩张器，利用新增加的皮肤软组织进行带蒂移植，从而修复邻近组织瘢痕和挛缩畸形。为探究扩张后胸三角皮瓣对颈部带状瘢痕挛缩的治疗效果，笔者选取2013年7月～2015年7月52例进行治疗的因烧烫伤所致的颈部带状瘢痕挛缩畸形患者，报道如下。

临床资料

1一般资料

本研究通过伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。本组52例，男性30例，女性22例；年龄12～45岁，平均(22.24±9.38)岁。病程8～66个月，平均(2.17±0.69)年。瘢痕挛缩程度以黎鳌烧伤治疗学为分类标准[2]：Ⅰ度40例，Ⅱ度12例。用单侧或双侧胸三角皮瓣修复，单侧胸三角皮瓣30例，双侧胸三角皮瓣22例。瘢痕最大面积16cm×14cm，最小11cm×12cm；扩张后胸三角皮瓣最大面积17cm×21cm，最小12cm×12cm。52例胸三角区皮肤均无受损，排除患有心肺脑等重要脏器严重疾病的患者。

2手术方法

2.1胸三角皮瓣的设计以胸骨第二肋间旁2cm至肩峰为中轴线设计皮瓣，上下界分别止于锁骨下线和第5肋间隙。皮瓣血供来自于胸廓内动脉的第二、第三穿支。皮瓣大小应接近瘢痕切除后创面大小，以符合方便拉拢缝合和隐蔽美观的要求。用亚甲蓝在手术切口，即腋窝皱襞处预划线，标记出主要血管的体表投影，做好术前准备。

2.2Ⅰ期扩张器植入沿标记的手术切口线注射利多卡因和肾上腺素，阻滞组织中的神经末梢。切开皮肤至深筋膜下，腔隙分离层次在皮下脂肪浅层深筋膜和肌膜之间，使用0.9%生理盐水冲洗分离腔隙。在剥离出的腔隙中植入扩张器，放置负压引流管，向扩张器注射生理盐水约15mL，观察注水是否顺利。

切口1周后拆除皮肤缝线，向扩张器注入生理盐水，根据皮瓣情况和患者耐受情况调整注入量和频率，每次注入间隔时间为3～5d。当2个月儿童总注水量达400mL，成人总注水量达(600±200)mL后，进行Ⅱ期手术。

2.3Ⅱ期皮瓣转移和带蒂转移由在原扩张器置切口处切开皮肤取出扩张器，行扩张后胸三角皮瓣带蒂转移，以胸侧端为蒂，在深筋膜层面掀开皮瓣。缝合后皮瓣下留置负压引流管，防止血肿形成，供皮瓣区一次性拉拢缝合。切除颈部瘢痕，进行彻底松解粘连，解除挛缩，将口角及下唇回归正常位置，将皮瓣转移覆盖于瘢痕创面之上。

2.4断蒂及术后处理术后14d若无血运障碍实行断蒂，首先于带蒂进行夹管训练7d，夹管时间从10min开始增加，至1h时即可行断蒂术。

3Ⅰ期扩张器植入情况

扩张器破裂1例，及时切开取出，重新植入；创面感染2例，应用抗生素治疗好转；局部血肿1例，切开引流冲洗。上述情况经处理治疗均未影响到后期手术的开展。

4颈部带状瘢痕挛缩修复情况

1例出现邻近皮瓣术后血运障碍，经抗凝高浓度吸氧后好转；术后出血1例，及时按压缝扎止血；3例皮瓣远端部分表皮坏死，并伴轻度增生性瘢痕形成，经换药后愈合。3例发生明显的乳头移位。所有患者术后皮瓣全部成活，皮肤色泽及质地接近周边正常皮肤，效果确切，供瓣区恢复情况良好，颈部活动范围及功能与术前相比恢复正常，未发生再次挛缩。

典型病例

病例1：患者女性，35岁，因烧伤致颈部瘢痕增生影响外观及颈部活动2年后入院。查体：颈部瘢痕增生，双侧口角稍向下牵，闭口未受影响，颈部后仰及旋转受限(图1a)。入院诊断:颈部癒痕挛缩Ⅰ度，下颌及颈不规则瘢痕11cm×10cm。于腋窝皱襞处做长约6cm切口，切开皮肤至深筋膜,钝性分离至深筋膜，Ⅰ期将扩张器埋置于双侧锁骨下至第4肋间隙，在2个月内，经扩张器注水至600mL，观察皮瓣血运良好，扩张充分(图1b)。可行Ⅱ期皮瓣转移和带蒂转移。切除颈前瘢痕黏连松解，将皮瓣旋转至颈前，修复颈前创面，拉拢缝合供区。术后随访3个月，皮瓣成活，皮肤色泽及质地接近周边正常皮肤，术后供瓣区恢复良好，颈部活动度正常，未发生乳头移位(图1c)。

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病例2：患者男性，21岁，烧伤致颈部瘢痕形成2年。查体：颈部瘢痕增生，闭口未受影响，颈部后仰及旋转受限(图2a)。入院诊断:颈部癒痕挛缩Ⅰ度，颈部不规则瘢痕18cm×9cm。手术过程与病例1相同，术前、皮瓣扩张注水期和术后图片见图2b、c。术后随访3个月，皮瓣成活，皮肤色泽及质地接近周边正常皮肤，术后供瓣区恢复良好，颈部活动范围正常。

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讨　论

患者在颈部深度烧伤时往往累及颈阔肌，因而愈合后出现的瘢痕挛缩会使得颈部活动受限和运动功能障碍。而部分患者在出现瘢痕的基础上，出现了颏部与颈部粘连的畸形，在影响正常呼吸的同时，导致下颌明显畸形，甚至脊柱则代偿性向后弯曲突出[3]，严重影响患者生活质量。因而对颈部瘢痕挛缩患者进行及时的修复治疗具有重要意义。

临床上有较多的重建方法治疗颈部带状瘢痕，如Z字成形手术，邻近皮瓣、皮肤软组织扩张术和断层皮片移植等，需根据患者病情做出合适选择[4]。直接植皮修复瘢痕切除后创面方式简单，但移植后皮肤弹性较差、色泽暗淡且易复发挛缩，不适用于较大面积的瘢痕挛缩治疗。1982年文献首次报道皮肤软组织扩张器应用于远位器官和组织重建[5]，而后皮瓣治疗远位瘢痕挛缩在临床上得到广泛推广。在本次回顾性分析中，结合以往研究成果，探究扩张后胸三角皮瓣治疗修复颈部带状瘢痕挛缩畸形的疗效。

扩张后胸三角皮瓣治疗手术分为两期[6]。Ⅰ期手术是将扩张器植入于扩张部位的深筋膜间隙中，通过逐渐向拉大细胞间隙、促进细胞分裂的方式，增加皮肤面积，从而获取自体移植所需的皮瓣。术前需根据颈部瘢痕挛缩情况选择扩张器的大小和生理盐水的注入量。於国军等[7]研究表明在Ⅰ期手术时，合理控制扩张器注水量和频率，对于Ⅱ期手术的顺利开展和并发症的预防尤为重要。程银忠等[8]研究表明扩张器的应用可使得移植皮肤得到最大化的利用。在本次研究中，通过在注水过程中根据皮瓣扩张情况确定注水量和注水频率，保证了皮肤张力的稳定，有效防止了纤维断裂和神经受损，在保持了皮肤良好的触温觉的同时，确保了皮瓣的良好回缩性。

Ⅱ期手术是利用扩张后增加的皮肤组织对皮肤缺损的部位进行皮瓣转移术修复。在本次研究中，在Ⅱ期皮瓣转移切除瘢痕挛缩时，注意保留切口周围正常皮肤和软化萎缩的瘢痕，降低了过多切取皮瓣对患者的损伤。朱丽倩等[9]研究表明皮瓣的正常动静脉血运是手术成功与否的基础，所有操作均应建立在皮瓣存活之上。周捷等[10]研究表明，若术后蒂部呈现“猫耳”状，则不需强行修补，以免动脉血运障碍和静脉回流受阻的发生。同时术后采取适当弹性敷料压迫，可防止瘢痕增生及皮瓣移植后的挛缩。在多次手术实践中发现，即使当颈部瘢痕面积较大时，因扩张后胸三角区供区可在较小张力下直接封闭创面，术后视觉效果亦较好，与吕春红[11]的研究结果相同。但对于女性患者，存在着胸三角区皮瓣的扩张引起乳头及乳房的移位和不对称的问题。在本次研究中，有3例女性出现了较为明显的乳头移位。

在并发症方面，有1例出现皮瓣术后血运障碍，排除血管解剖接合不当后，经抗凝和高浓度吸氧后好转，颈部活动范围及功能恢复正常，未发生再次挛缩。发生创面感染2例，但在运用抗生素和局部换药冲洗后，感染得到有效控制。

在本次病例回顾性分析中，所有患者术后皮瓣全部成活，皮肤色泽及质地接近周边正常皮肤，效果确切，供瓣区恢复情况良好，颈部活动范围及功能与术前相比恢复正常，未发生再次挛缩。

综上所述，扩张后胸三角皮瓣治疗可有效修复颈部带状瘢痕挛缩畸形，解除功能活动障碍，值得临床推广与应用。

[1] 罗瑞华,齐金星.扩张后颈肩皮瓣修复颈部瘢痕挛缩临床研究[J].武汉大学学报(医学版),2012,33(5):717-719.

[2] 卿勇,岑瑛,许学文,等.皮下蒂旋转瘢痕瓣修复颈部带状瘢痕挛缩畸形[J].中国修复重建外科杂志,2011,25(4):416-418.

[3] 李勇.颈部烧伤后瘢痕挛缩的手术治疗[J].齐齐哈尔医学院学报,2013,34(4):483-484.

[4] 张朝晖.颈部烧伤瘢痕挛缩39例手术治疗分析[J].中国实用医药,2010,5(19):59-60.

[5] 罗勇,高建华,姜平.胸三角扩张薄皮瓣修复面颈部大面积瘢痕[J].中国美容医学,2009,18(11):1568-1570.

[6] 陈国双,陈思思,吕英,等.扩张后胸三角皮瓣在面颈部大面积瘢痕挛缩畸形整复中的应用[J].实用医院临床杂志,2012,9(4):74-76.

[7] 於国军,王光军,张大维,等.应用扩张后胸三角皮瓣修复24例面颈部瘢痕挛缩畸形的效果分析[J].重庆医学,2014,43(24):3168-3173.

[8] 程银忠,王伟鹏,薛哲民,等.扩张后胸三角皮瓣在面颈部瘢痕修复中的应用[J].中国药物与临床,2010,10(11):1285-1286.

[9] 朱丽倩，马昌华，周志钢,等.扩张后胸三角皮瓣修复面颈部大面积瘢痕[J].中国美容医学,2014,24(2):626-628.

[10] 周捷,何婷,张丕红,等.远位预扩张皮瓣修复颈部瘢痕挛缩畸形[J].中国现代医学杂志,2014,24(2):78-82.

[11] 吕春红.扩张后胸三角皮瓣修复面颈部瘢痕[J].中国医药指南,2011,9(4):107-108.

(本文编辑： 郭卫)

Analysis of expanded deltopectoral skin flap for repairing cervical scar contracture deformity

PENGHai-xian,CHENMing-zhi,LIAOJin-ping,DONGDe-sheng,SONGBin

(Department of Emergency,The 98th Hospital of PLA,Huzhou313000,China)

ObjectiveTo investigate the effect of expanded deltopectoral skin flap for repairing cervical scar contracture deformity. MethodsThe retrospective study was carried out on 52 patients with cervical scar contracture deformity who were admitted into our hospital from Jul.2013 to Jul.2014.Among them 30 were males and 22 were females;the mean age was (22.24±9.38) years(12-45) years. The expanders were inserted into the subcutaneous pockets in the deltopectoral zone and were inflated by expansion model. Two months later,the cervical scar was resected and covered with deltopectoral skin flap. The wound was repaired by the expansion flap and the skin flap pedicle was divided after one month. ResultsExpander rupture occurred in 1 case;wound infection occurred in 2 cases and local hematoma occurred in 1 case. All the problems were handled succesefully without affecting later operations. One case developed venous flow obstruction in the reverse flap. Distal flap partial epidermal necrosis with mild hypertrophic scar formation developed in 3 cases 14 d after operations. All the above problems were handled succesefully. All flaps survived. Post-operative follow-up of one year revealed that the cervico-mandibular function and the external appearance of all the flaps were satisfactory without swelling and contracture. ConclusionThe expanded deltopectoral flap is capable of effectively repairing the cervical scar contracture deformity and recovering normal functions. It is worthy of clinical popularization and application.

bnrn injury; cervical scar; contracture deformity; flap; repair

1009-4237(2016)05-0295-03

313000 浙江 湖州，解放军98医院急诊科

宋斌，E-mail:bingsong@163.com

R 622

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.05.011

2015-09-07；

2015-10-12)