慢性皮肤溃疡172例临床表现及难愈原因分析

谭　杨，李　凤，成琼辉，伍津津，雷霞



·论著·

慢性皮肤溃疡172例临床表现及难愈原因分析

谭杨，李凤，成琼辉，伍津津，雷霞

目的进一步了解慢性皮肤溃疡的临床表现、常见病因及难愈原因，为制定防治策略提供参考依据。方法笔者对2011年1月～2013年12月确诊的172例慢性皮肤溃疡住院患者的临床资料进行回顾性分析，其中男性118例，女性54例；年龄14～92岁，平均(54.1±18.3)岁。平均病程765.3d，平均溃疡面积26.2cm2。结果130例患者皮肤溃疡位于双下肢，86例由创伤诱发；58例患者细菌培养为革兰阳性菌，72例为革兰阴性菌。营养不良、细菌感染、处理不当、血供不佳、合并疾病为其主要难愈原因。结论男性好发，中老年发病最多，下肢尤其是小腿为最主要发病部位，铜绿假单胞菌上升为最主要的感染细菌，下肢静脉曲张和糖尿病患者患慢性皮肤溃疡的风险较高。

皮肤溃疡； 感染； 细菌

皮肤溃疡是多种原因引起的深达真皮和皮下的皮肤组织缺损,临床上比较常见，多数会影响患者的生活质量，甚至会产生高昂医疗费用，症状严重者可能会威胁患者的生命。皮肤溃疡从病因上分为血管性溃疡、创伤性溃疡、感染性溃疡、化学性溃疡、放射性溃疡、压迫性溃疡、神经营养不良性溃疡、糖尿病性溃疡等。当皮肤溃疡病程>1个月时称为慢性皮肤溃疡(chronic skin ulcer，CSU)。许多疾病均可并发慢性皮肤溃疡，如糖尿病、周围血管病、恶性肿瘤、各类微生物感染、创伤、放疗等[1]。溃疡难愈的因素有很多，包括系统性因素(如营养不良、合并糖尿病等系统疾病)和局部因素(如局部用药刺激、特殊感染、血供不佳、不恰当的治疗等)，还有一些原因不明的因素[2]。正确掌握慢性皮肤溃疡的临床表现，熟悉其病因及难愈原因，对预防和治疗本病有着重要意义。为此，笔者对2011年1月～2013年12月确诊的172例慢性皮肤溃疡住院患者临床资料等进行回顾性分析，结果报告如下。

临床资料

1一般资料

172例慢性皮肤溃疡，男性118例，女性54例； 年龄14～92岁，平均(54.1±18.3)岁。纳入标准：(1)符合皮肤溃疡的诊断标准；(2)病程均≥30d；(3)入院时即诊断为慢性皮肤溃疡。

2实验室检查

细菌培养：患者入院当天予抗生素治疗前按无菌技术操作规范采用无菌棉拭子涂抹法取溃疡面少量分泌物，立即置于无菌试管中密闭后送检。病原菌分离培养按《全国临床检验操作规程》(中国)执行，菌种鉴定和药敏试验采用法国生物梅里埃公司VITEK-60全自动微生物分析仪及其配套的相应鉴定卡与药敏卡，M-H琼脂购自中国杭州天和微生物有限公司。皮肤溃疡面积测定采用含标尺的透明胶片描记法测定创面面积。活检：取皮肤溃疡处组织行病理检查，10%甲醛或95%乙醇固定,石蜡包埋,HE染色,光镜下检查,可疑病例需连续深切片多次观察。

结　果

1一般情况

172例患者中，男性118例，女性54例；平均年龄(54.1±18.3)岁。病程30～12 418d,平均(765.3±1903.3)d，中位数90d;溃疡面积0.25～556.25cm2，平均(26.2±63.5)cm2。136例接受细菌培养，其中102例呈阳性结果。130例(75.58%)溃疡位于双下肢(图1)，86例(50.00%)由创伤诱发，89例(51.74%)伴有可引起溃疡或影响溃疡愈合的疾病，包括静脉曲张、放射性皮炎、糖尿病、骨髓炎、鳞状细胞癌、动脉硬化闭塞症、低蛋白血症、贫血等(图2)。

图2　慢性皮肤溃疡伴有可引起溃疡或影响愈合的疾病分布图

2组织病理检查

71例接受了活检，其中1例伴发线状IgA大疱性皮病；2例伴发节段性透明性血管炎；2例伴发慢性炎伴鳞状上皮假性瘤样增生；2例伴发高分化鳞癌；1例伴发(阴茎)鳞状上皮乳头状增生，部分细胞轻度异形，但未见浸润，倾向于尖锐湿疣；7例(溃疡边缘组织)静脉瘀滞性改变；1例伴发坏疽性脓皮病，余伴发单纯性慢性皮肤溃疡。

3细菌培养

共检出29种细菌，革兰阴性菌72株(55.38%)，其中铜绿假单胞菌32株(24.62%)；革兰阳性菌58株(44.62%)， 其中金黄色葡萄球菌26株(20.00%)，见表1。

表1　慢性皮肤溃疡面细菌培养构成比

4难愈原因分析

营养不良30例(17.44%)，细菌感染102例(59.30%)，3种细菌感染3例，2种细菌感染25例。合并影响创面愈合的其他疾病89例(51.74%)，其中合并静脉曲张34例(19.77%)，糖尿病16例(5.23%)，低蛋白血症10例(5.81%)，贫血8例(4.65%)，肿瘤5例(2.91%)，骨髓炎4例(2.33%)，放射性皮炎4例(2.33%)，下肢动脉粥样硬化闭塞症2例(1.16%)。溃疡周围血供不佳46例(26.74%)，包括静脉瘀滞(34例，19.77%)、血管炎(2例，1.16%)、动脉闭塞(2例，1.16%)、瘢痕(8例，4.65%)等。有溃疡面滥用药物史74例(43.0%)，包括滥用头痛粉(34例，19.77%)、抗生素粉(29例，16.86%)、中药(17例，9.88%)、足光粉(6例，3.49%)、眼膏(5例，2.91%)等。

讨　论

慢性皮肤溃疡好发于平均年龄50岁以上的中老年人，可能原因是此类人群新陈代谢、组织修复能力下降，且多患有其他疾病；而且男性患者比例明显高于女性，可能与男性吸烟、饮酒等不良嗜好，活动量大易受伤及对小伤口重视不够有关。有研究表明，雌激素能促进创面愈合[3]，这可能也是很多文献资料男性患者远多于女性患者的一个重要原因。分析其常见病因，创伤、静脉曲张是所占比例最高的两种病因，此外还有糖尿病、放射治疗后、皮肤肿瘤、神经性溃疡、坏疽性脓皮病等。对本组患者的临床病程进行统计学分析发现，其病程最短30d，最长可至12 418d，其中病程超过3个月者达90例，平均病程为765.3d。绝大多数溃疡发生在小腿[4]及其以下部位，常见的难愈性溃疡，如静脉性溃疡、糖尿病足均发生在小腿及其以下部位[4]，还有下肢皮下软组织较少、血循环差、行走负重等原因，创面愈合较为困难，如果继发细菌感染，则更难愈合[5]。

多数溃疡均存在细菌感染，且细菌类型多样。本组研究分析中，培养出的细菌种类达29种，革兰阴性菌构成比略高于革兰阳性菌，与长期以来皮肤科病原菌主要为革兰阳性菌的观点不一致，很多文献统计出来的数据均是革兰阳性菌的数量超过甚至远远超过革兰阴性菌的数量[6-7]，但是在近两年皮肤科的临床工作中，明显发现革兰阴性菌的比例在不断上升。铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌为溃疡感染最常见的两种细菌[8]，铜绿假单胞菌成为溃疡感染率最高的细菌(占23.0%)，其次为金黄色葡萄球菌(占18.7%)，与其他文献报道有所差异。多数文献中金黄色葡萄球菌为感染率最高的细菌[9-10]，革兰阴性细菌如铜绿假单胞菌感染的增加值得重视和深思。这类细菌是医院内感染的重要病原菌之一，各种原因导致的免疫力低下和某些手术和侵入性治疗操作后患者易导致本菌感染。本研究中大部分患者在院外均经过各种药物和清创手术的治疗，部分还曾将青霉素、头孢、中成药等药物研磨外用，也是导致医院内感染菌比例增高的原因。本研究提示细菌感染种类变迁与不恰当的诊治及医源性感染可能相关，但仍有待进一步证实。了解掌握常见感染细菌种类对于临床经验用药治疗皮肤溃疡有着重要的指导意义，同时也说明皮肤溃疡治疗的难度也在不断加大。单纯外用和内用抗生素对于一些耐药菌及特殊细菌的治疗作用甚微，应该去探索一些新的治疗方法。同时笔者也注意到，本组有36例入院后未行细菌培养检查，应重视溃疡面的细菌培养，这样才能更有针对性地进行抗感染治疗，提高治疗效果。

慢性皮肤溃疡并不是一个独立的疾病，而是多种疾病或多种因素至某个发展阶段的一种共同的临床表现[11]。笔者从本组172例慢性皮肤溃疡患者的难愈原因统计分析发现，营养不良、细菌感染、合并疾病、血供不佳、滥用非处方药物等均是影响溃疡愈合的主要因素。细菌感染和滥用非处方药物有着密切的关系，滥用非处方药物增加了细菌感染的概率，同时这些异物会刺激溃疡不断加深加大。如果能够在发病初期纠正这些错误观念，很大程度上能减少后期治疗的难度。

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(本文编辑： 郭卫)

Clinical features and refractory healing causes of chronic skin ulcers in 172 cases

TANYang，LIFeng,CHENGQiong-hui，WUJin-jin，LEIXia

(Department of Dermatology,Institute of Surgery Research,Daping Hospital,Third Military Medical University, Chongqing400042,China)

ObjectiveTo further identify the clinical features, common causes and refractory healing of chronic skin ulcer, and to provide evidence for effective preventing and treating strategy for this disease. MethodsRetrospective analysis of clinical information from 172 cases of chronic skin ulcers in our hospital from Jan.2011 to Dec.2013 was carried out. Among the 172 cases,118 were males and 54 were females;the mean age was (54.1±18.3) years(14-92) years. The average clinical course was 765.3 d and the average ulcerous areas was 26.2cm. ResultsTotally 130 ulcers cases were in the lower limbs and 86 ulcers cases were caused by trauma. Bacterial cultures indicated that 58 cases were gram positive while 72 cases were gram negative. Main factors influencing ulcer healing were nutritional conditions,bacterial infections,inappropriate treatments,insufficient blood supply and accompanied diseases. ConclusionChronic skin ulcers are easily occurred in males and in elderly patients; lower limbs are the main pathogenic sites; pseudomonas aeruginosa is the main pathogenic bacteria; patients with varicose vein of lower limb and diabetes have high risk of suffering chronic skin ulcers.

skin ulcer； infection； bacteria

1009-4237(2016)05-0288-03

国家自然科学基金资助项目(81271760)

400042 重庆，第三军医大学大坪医院野战外科研究所皮肤科

雷霞，E-mail：leixia1979@sina.com

R 632.1

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.05.009

2015-04-12；

2015-05-12)