喙锁韧带重建与锁骨钩钢板治疗Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位手术效果比较

余　敏，李雨佳，丑　克



·论著·

喙锁韧带重建与锁骨钩钢板治疗Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位手术效果比较

余敏，李雨佳，丑克

目的对比研究喙锁韧带重建与锁骨钩钢板治疗Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位手术效果。方法回顾性分析2013年3月～2015年2月收治的36例Rockwood Ⅲ型创伤性肩锁关节脱位患者的临床资料，其中男性27例，女性9例；年龄19～32岁，平均24.7岁。18例行喙锁韧带带袢钢板(Endobutton)重建手术治疗(A组)，18例行锁骨钩钢板手术治疗(B组)。对两组患者手术时间、术后疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)及Constant-Murley肩关节功能评分方面进行比较分析。结果两组患者平均手术时间分别为(59±4)min(A组)、(54±6)min(B组)，两组间差异没有统计学意义(P=0.596)；术后VAS分别为(1.8±0.7)分(A组)、(1.5±1.1)分(B组)，差异无统计学意义(P=0.612)；术后12周患者Constant-Murley肩关节功能评分分别为(91±3.7)分(A组)、(83±6.2)分(B组)，B组患者的肩关节功能评分较A组低，两组间评分差异有统计学意义(P=0.027)。结论采取Endobutton悬吊重建喙锁韧带功能，固定肩锁关节脱位，更好地恢复了肩锁关节作为微动关节的生物力学及运动轨迹，未增加手术时间及导致创伤，肩关节功能恢复良好，较锁骨钩钢板是一种更理想的手术方式。

肩锁关节； 脱位； 喙锁韧带； 钢板

肩锁关节(acromioclavicular joint)脱位是肩部最常见的运动性损伤，约占50%，好发于男性，是女性发生率的5倍[1]。对肩锁关节脱位，Rockwood分型是目前最常用的分型方法，其基于锁骨移位程度及脱位的方向，将肩锁关节脱位分为6型。其中Ⅰ、Ⅱ型肩锁关节脱位仅出现肩锁关节韧带的损伤，没有喙锁韧带撕裂，广泛认为经过一段时间的非手术治疗，可获得满意效果。Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型必须进行手术治疗，已经有超过60种手术方式用于治疗此类肩锁关节脱位，而其中并没有某种手术方式被广泛认可为效果最好[2]。对于Ⅲ型肩锁关节脱位的治疗还没有统一认识[3]，有文献指出非手术治疗Rockwood III型肩锁关节脱位能取得满意效果。但也有研究发现对于年轻的、有运动要求的患者，非手术治疗将带来一些并发症，如疼痛、乏力等，因此对于此类患者的III型肩锁关节脱位应采取积极的手术治疗[4]。

治疗Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位的手术方式很多，不同的手术治疗方式均有其特有的优势，但也有各种不同的并发症随之出现[5-6]。目前尚没有一种手术方法或固定方式被广泛认可用于治疗Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位[7]。其中临床上用于治疗肩锁关节脱位的方法中锁骨钩钢板及喙锁韧带重建是最常见的两种，各有文献报道其手术效果良好。目前尚没有将两者进行系统比较的报道，本文就此两种常用手术方式治疗Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位的手术效果进行比较分析。

临床资料

1一般资料

本研究选取2013年3月～2015年2月间40例Rockwood Ⅲ型创伤性肩锁关节脱位并接受手术治疗的患者为研究对象，排除了陈旧性损伤、既往接受过肩关节手术及合并颅脑损伤等疾病的患者，最终选取36例患者，术前均常规行X线检查确诊为肩锁关节脱位，均为单侧肩锁关节脱位。其中男性27例，女性9例；年龄19～32岁，平均24.7岁。对患者进行随机分组，18例行喙锁韧带带袢钢板(Endobutton)重建手术(A组)，18例行锁骨钩钢板手术治疗(B组)。两组患者在性别、年龄、受伤时间方面差异无统计学意义。

2手术方法及术后处理

两组患者手术均由同一组医师完成，采取沙滩椅位，麻醉方式均选取臂丛神经阻滞麻醉。

喙锁韧带重建组(A组)患者采用锁骨外侧弧形皮肤切口，常规显露肩锁关节及喙突，术中证实喙锁韧带断裂，为Rockwood Ⅲ型脱位，琴键征(+)。首先复位肩锁关节，予克氏针临时固定，取Endobutton钻分别自锁骨斜方韧带、锥状韧带止点及喙突处钻孔，测量长度，选取相应Endobutton，分别牵引Endobutton穿过相应喙突及锁骨隧道，并翻转钢板，两端悬吊固定，拔出克氏针，检查肩锁关节复位、稳定情况及肩关节活动情况。

锁骨钩钢板固定组(B组)患者同样采取常规手术切口显露肩锁关节及锁骨外侧端，术中证实喙锁韧带断裂，为Rockwood Ⅲ型脱位。适当清理肩锁关节韧带及关节盘后，选取适当长度锁骨钩钢板，置于肩峰下及锁骨外侧端皮质表面，利用杠杆原理复位肩锁关节脱位，锁骨外侧端钻孔后拧入螺钉固定，术后检查肩锁关节复位、稳定情况及肩关节活动情况。

术后两组患者均采取前臂吊带制动保护4周，并由同一组康复医师指导进行肩关节功能康复锻炼。术后1～2周开始间断进行肩关节非负重下活动康复训练，术后6周允许患者进行非限制下日常活动。

3随访及评价

所有患者均获随访，随访时间3～12个月。就两组患者手术时间、术后疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)及Constant-Murley肩关节功能评分方面对手术效果进行比较分析。

4统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件对两组数据进行配对t检验分析，P<0.05表示存在统计学差异。

结　果

两组患者肩锁关节脱位均在术中进一步证实喙锁韧带断裂，达到Rockwood Ⅲ型脱位标准。术后恢复均良好，无伤口感染、内固定松动或断裂及麻醉并发症等需再次手术的情况。术后常规行X线检查，发现肩锁关节均已获复位，且位置良好，无肩锁关节不稳情况(图1、2)。

图1　患者男性，23岁，左肩锁关节脱位 Rockwood Ⅲ型

图2　患者男性，19岁，右肩锁关节脱位 Rockwood Ⅲ型

两组患者平均手术时间、术后VAS、术后12周患者Constant-Murley肩关节功能评分比较见表1。B组中有28.6%(4/14)患者出现肩峰下骨质侵蚀，均属于轻度。两组患者均没有出现肌肉萎缩、肌力减退及感觉麻木现象。B组患者有10例(55.6%)出现肩峰下滑囊炎，影响肩关节外展活动，疼痛严重患者予口服非甾体类消炎止痛药物治疗后有好转。

表1　两组患者手术时间、VAS及Constant-Murley肩关节功能评分比较

讨　论

肩锁关节脱位是临床上常见的运动性损伤，好发于男性及运动量大的年轻患者，如不早期进行正确有效的处理，将严重影响肩关节功能，尤其对于Rockwood Ⅲ型以上肩锁关节脱位的患者。Rockwood Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型脱位相对Ⅲ型脱位发生率低，临床常见的肩锁关节脱位以Rockwood Ⅲ型为主。以往对于Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位的治疗选择有不同的意见。Korsten等[8]认为目前对Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位的治疗选择究竟是手术治疗还是非手术治疗并没有达成共识，即便是对于年轻的运动要求高的人群而言也是各有利弊。采取非手术治疗后的患者中依然有约17%出现了持续性的肩关节乏力、不稳、僵硬及外观畸形等情况，仍需手术治疗。也有人指出对Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位采取手术治疗并没有取得实质性的改善，反而接受非手术治疗的患者能较早返回工作岗位或进行体育运动，而且不会出现手术可能带来的并发症。

对于运动要求高、年轻的患者而言，更倾向于手术治疗。临床上常用于治疗肩锁关节脱位的手术方式较多，如1972年Weaver和Dunn[9]使用喙肩韧带修复肩锁关节囊撕裂，但由于韧带薄弱导致较高的手术失败率。使用克氏针张力带固定肩锁关节脱位及经喙突使用螺钉固定肩锁关节脱位是常用且有效的手术方式，但有研究发现术后出现喙突骨折的风险[10]、血管神经损伤以及内固定物松动、断裂可能，导致肩锁关节再次脱位。

锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位已经在临床上使用一段时间，是治疗肩锁关节脱位一种常用的手段，被认为能促进喙锁韧带的自然愈合[11-12]。使用韧带修复或锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位均能达到满意的治疗效果，但锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位的患者，术后肩关节活动时疼痛评分明显高于使用韧带修复方式治疗肩锁关节脱位的患者，笔者认为与术后锁骨钩钢板导致肩峰下滑囊损伤，进而出现滑囊炎有关，而且使用锁骨钩钢板的患者还需进行二次手术取出钢板。虽然大部分A组患者在取出锁骨钩钢板后，肩关节活动可获得一定程度的好转，但与健侧肩关节及B组患者比较，肩关节活动相对受限，且伴有少许疼痛不适的症状存在。锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位在取得令人满意的效果同时，也有不可忽视的缺点，包括持续肩关节疼痛不适、肩关节功能受限、肩峰骨质溶解及肩关节半脱位，甚至出现一系列并发症，如锁骨钩钢板由于应力集中及导致关节的运动学改变，常带来肩峰骨质溶解、锁骨远端及肩胛骨骨折等风险[13]。更有报道指出锁骨钩钢板可引起肩峰撞击，甚至肩袖损伤可能[14]。有研究[15]发现采取锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位的患者中有37.5%出现轻度至中重度不等的肩峰下骨质侵蚀，虽然在影像学没有明显的表现，但这也是锁骨钩钢板的一个不可避免的潜在风险因素。

随着运动医学理念的发展及普及，临床上治疗肩锁关节脱位的思路逐渐发生了转变，更多人倾向于选择重建喙锁韧带的手术方法，治疗肩锁关节脱位。已经有研究发现采用缝线、自体肌腱或人工合成材料重建喙锁韧带，能从解剖及生物力学方面解决肩锁关节脱位，恢复肩锁关节稳定，而且不需要再次手术取出，是更好、更有效的一种手术方式[16]。Acar等[17]采取经皮双钮扣固定治疗肩锁关节脱位，既能用于关节镜下治疗肩锁关节脱位，也能用于切开手术，被认为是一项安全、有效的手术技术。

Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位是肩锁关节韧带及喙锁韧带均发生撕裂，锁骨远端明显向上脱位。而喙锁韧带是稳定肩锁关节的重要结构，对维持锁骨正常的解剖位置及肩锁关节的稳定及功能起着非常重要的作用。因此在治疗此类肩锁关节脱位时要考虑到喙锁韧带功能重建问题。解剖学发现喙锁韧带由外侧的斜方韧带及内侧的锥状韧带构成，长度1.1～1.3cm，其中斜方韧带较锥状韧带更靠前方，其止点位于锁骨下表面皮质，距离肩锁关节约2.5cm；而锥状韧带则起于喙突后方，止于锁骨后下锥状结节处皮质，距离肩锁关节约4.6cm[18]。尽管肩锁关节属于微动关节，但它对维持正常肩关节功能起着非常重要的作用。在上肢上举的过程中，锁骨发生了近40°旋转运动，同时还合并有锁骨与肩胛骨的协同运动，而这些运动与喙锁韧带的完整密不可分。因此使用喙锁韧带螺钉及锁骨钩钢板固定肩锁关节脱位的手术方式将限制锁骨与肩胛骨的协同运动，影响肩关节功能，甚至出现内固定物断裂及手术失败。因此选择治疗肩锁关节脱位的方法时，不能忽略喙锁韧带的重要作用。基于喙锁韧带功能重要性的考虑，笔者采取Endobutton悬吊重建喙锁韧带功能，固定肩锁关节脱位，恢复了肩锁关节作为微动关节的生物力学及解剖功能，取得满意的手术效果。

笔者认为任何一种手术及固定方式想要获得良好的手术效果就一定要最大限度地恢复肩锁关节作为微动关节的生物力学及运动轨迹。而锁骨钩钢板固定肩锁关节脱位时必须将锁骨钩钢板置于肩峰下，也就不可避免对肩峰下滑囊甚至肩袖组织造成损伤。有研究[19]发现肩峰及三角肌下滑囊积液及炎症是肩关节疼痛常见的原因，这也正是锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位的患者术后容易出现持续的肩关节疼痛及外展活动受限的原因所在。

Saccomanno等[20]使用自体半腱肌同时重建喙锁韧带及肩锁关节韧带手术成功率高，取得了满意的临床及影像学效果，但采取自体肌腱修复喙锁韧带需取自体肌腱，不可避免造成供区组织损伤。而笔者采取Endobutton悬吊重建喙锁韧带功能固定肩锁关节脱位，则避免了对自体组织二次损伤，更不会有异体肌腱带来的排异反应等并发症，相对于锁骨钩钢板而言，不需再次手术取出内固定物，更好地恢复了肩锁关节作为微动关节的生物力学及运动轨迹，而且没有增加手术时间及导致创伤，手术后效果满意，肩关节功能恢复良好，是一种理想的手术方式。

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(本文编辑： 秦楠)

Comparison of the surgical effect of the treatment of Rockwood type Ⅲ acromioclavicular joint dislocation with the reconstruction of the coracoclavicular ligament and the hook plate fixation

YUMin,LIYu-jia,NIUKe

(Department of Joint Surgery,Changsha Central Hospital,Changsha410004,China)

ObjectiveTo observe the effect of the treatment of Rockwood type Ⅲ acromioclavicular joint dislocation with the reconstruction of the coracoclavicular ligament and the hook plate fixation. MethodsTotally 36 cases of Rockwood type Ⅲ acromioclavicular joint dislocation from Mar.2013 to Feb.2015 were retrospectively analyzed. Among them 27 were male and 9 were female (age 19-32 years,mean 24.7 years). Eighteen cases (Group A) accepted the surgery of coracoclavicular ligament reconstruction with the endobutton,and 18 cases (Group B) accepted the surgery of hook plate fixation to reduct the dialocation of the acromioclavicular joint. The operation time,the VAS and the Constant-Murley score 12 weeks after surgery were analyzed and compared. ResultsThe average operation time was (59±4) minutes in Group A and (54±6) minutes in Group B without significant difference between the two groups;the VAS was(1.8±0.7)points in Group A and (1.5±1.1)points in Group B and the difference between the two groups was not significant；the Constant-Murley score was (91±3.7)points in Group A and (83±6.2)points in Group B and the difference between the two groups was significant(P=0.027). ConclusionReduction of the acromioclavicular joint dislocation with the reconstruction of the coracoclavicular ligament using the endbutton suspension can restore the biomechanics and moving track of the amphiarthrosis of acromioclavicular joint without increasing the operation time and the wound. It is an ideal surgery for its excellent recovery of the function of the shoulder.

acromioclavicular joint; dislocation; coracoclavicular ligament; plate

1009-4237(2016)05-0277-04

410004 湖南，长沙市中心医院关节外科

R 684.7

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.05.006

2015-10-22；

2015-11-23)