合并供肝动脉变异肝移植肝动脉重建42例临床分析

虞桦，张佳林，张城硕，王凤山，吴刚，李桂臣，刘树荣，刘永峰

（中国医科大学附属第一医院肝胆外科暨器官移植科，沈阳 110001）

·论著·

合并供肝动脉变异肝移植肝动脉重建42例临床分析

虞桦，张佳林，张城硕，王凤山，吴刚，李桂臣，刘树荣，刘永峰

（中国医科大学附属第一医院肝胆外科暨器官移植科，沈阳 110001）

目的探讨供肝动脉变异对肝移植术后动脉及胆道并发症的影响，总结肝移植肝动脉重建方式。方法查阅我院2005 年5月至2015年4月实施的肝移植手术病例210例，其中，合并供肝动脉变异（动脉变异组）42例，未合并供肝动脉变异（非变异组）168例。对病例进行回顾性分析。结果210例肝移植中，供肝动脉变异42例，变异率20.0%。动脉变异组肝动脉重建后血流均值（174.7±95.1）mL/min，非变异组血流均值（190.9±101.6）mL/min，2组无统计学差异（P=0.519）。共有12例（5.71%）患者发生动脉并发症，其中动脉变异组4例（4/42），非变异组8例（8/168），2者间无统计学差异（χ2=0.72，P＞0.05）。共有25例（11.9%）发生了胆道并发症，其中动脉变异组5例（5/42），非变异组20例（20/167），两组无统计学差异（χ2=0.05，P＞0.05）。结论供肝动脉变异重建不会增加肝动脉及胆道并发症的发生。

肝移植；肝动脉变异；肝动脉重建；动脉并发症；胆道并发症

同种异体肝脏移植手术是目前终末期肝病的最佳治疗手段［1］。肝动脉重建对肝移植成功与否至关重要，术后一旦发生肝动脉并发症，将严重影响预后。研究［2，3］发现，供者肝动脉变异是造成移植术后肝动脉相关并发症的1个主要原因，复杂供肝动脉成形与重建是发生肝动脉血栓的高危因素。研究［4］表明，肝动脉及其分支血流不畅或闭塞将引起供肝胆道缺血，造成缺血型胆管损伤。当合并供肝动脉变异时，供肝动脉成型及重建难度增大，可能增加胆道并发症的发生率。本研究拟回顾分析中国医科大学附属第一医院2005年5月至2015年4月期间连续实施的210例肝移植手术（其中包括42例合并供肝动脉变异），以进一步探讨肝移植中供肝动脉变异对术后肝动脉及胆道并发症的影响，同时总结供肝动脉变异重建的经验。

1　材料与方法

1.1临床资料

我院自2005年5月至2015年4月共完成210例肝移植，其中合并供肝动脉变异42例（动脉变异组），无变异168例（非变异组），具体见表1。供肝采用UW液灌注及保存，所有供受者血型相符，供受体体型相配。受者术后均长期随访，随访时间2个月至11年不等。

表1　210例肝移植受者临床资料Tab.1　C linical data of 210 liver transp lant recip ien ts

1.2手术方式

210例肝移植包括经典肝移植10例，改良背驮式肝移植200例。采用原位低温灌注快速器官切除法获取供肝。供肝动脉成型及供受者动脉重建均在3.5倍手术放大镜下进行。

变异供肝动脉成型的具体方式如下：起源于胃左动脉的替代/副左肝动脉，修整供肝时保证腹腔动脉、胃左动脉及左肝动脉的完整性。起源于肠系膜上动脉的替代/副右肝动脉有3种成型方式，第一种将替代/副右肝动脉与供者脾动脉端端吻合成型，第二种将替代/副右肝动脉与供者胃十二指肠动脉端端吻合成型，第三种将肠系膜上动脉一侧与腹腔动脉干端端吻合，另一侧制备成袖片，备与受者血管吻合。

供受者肝动脉重建选择管径大且相互匹配的动脉进行，并注意保护动脉的完整性，避免钳夹动脉主干及其分支内膜。一般供肝动脉选用腹腔动脉干Carrell′s袖片或肝总动脉与脾动脉汇合部袖片或供体肠系膜上动脉袖片，受者动脉选用胃十二指肠动脉与肝固有动脉汇合部袖片或肝左、右动脉汇合部袖片。另外，当受者脾动脉粗大或肝动脉相对细小、部分或完全闭塞、血栓或内膜受损无法使用时，采用间置供者髂血管腹主动脉搭桥。

肝动脉成型及重建使用6-0～7-0 prolene缝线，过程中不断用肝素生理盐水冲洗管腔，保持视野清晰。关腹前应用传输时间超声流量仪测定肝动脉血流量。

1.3统计学分析

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，2组比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

本组210例肝移植中，供肝动脉变异42例，变异率20.0%。将供肝动脉根据Hitta分型［5］进行分类，结果见表2。

42例供肝动脉变异的成型具体如下：Ⅱ型，15例均在修整供肝时保证腹腔动脉、胃左动脉及左肝动脉的完整性；Ⅲ型，9例将肠系膜上动脉与脾动脉端端成型，6例将将肠系膜上动脉与胃十二指肠动脉端端成型，3例将肠系膜上动脉与腹腔动脉干端端吻合；Ⅳ型，4例均将肠系膜上动脉与脾动脉吻合，同时保证腹腔动脉、胃左动脉及左肝动脉的完整性；Ⅴ型，5例均采用肠系膜上动脉袖片，备与受者血管吻合。

供受体肝动脉重建根据具体肝动脉情况，采取供体腹腔动脉干Carrell′s袖片，或肝总动脉与脾动脉汇合部袖片，或肠系膜上动脉袖片与受者血管吻合，其中包括间置髂血管腹主动脉搭桥24例，具体重建方式见表3。

表2　210例肝移植供肝动脉分型Tab.2　Donors′hepatic artery type in 210 liver transplantation

表3　供受者肝动脉重建方式（n）Tab.3　Reconstruction patterns of donor and recipients hepatic a rtery（n）

关腹前应用传输时间超声流量仪测定肝动脉血流量。比较重建后肝动脉血流平均值，动脉变异组肝动脉重建后血流均值（174.7±95.1）mL/min，非变异组血流均值（190.9±101.6）mL/min，无统计学差异（P=0.519）。

210例肝移植中，共有12例（5.71%）患者发生了动脉并发症，其中，动脉变异组4例（4/42），非变异组8例（8/168），两者间无统计学差异（χ2=0.72，P＞0.05），见表4。

表4　各类型肝动脉及胆道并发症发生情况［n（%）］Tab.4　The occurrence of hepatic artery and biliary com plications［n（%）］

在12例发生肝动脉并发症的患者中，死亡3例，其中2例为围术期死亡，死亡率25%。8例肝动脉血栓（hepatic artery thrombosis，HAT）患者中，2例用尿激酶溶栓，其中1例于术后19 d死于多器官功能衰竭，1例于16个月后死于肺内感染，1例行急诊手术溶栓后死亡。其余5例均恢复良好，包括介入插管后行低分子肝素钠和尿激酶溶栓2例，急诊手术取栓1例，采用抗凝治疗2例。4例肝动脉狭窄（hepatic artery stenosis，HAS）患者中，3例于狭窄处放置支架后恢复，1例为术后3个月发现狭窄，未行特殊处理。

210例肝移植中，共有25例（11.9%）患者发生了胆道并发症，其中动脉变异组5例（5/42），非变异组20例（20/168），2组无统计学差异（χ2=0.05，P＞0.05）。具体胆道并发症发生率见表4。

在25例发生胆道并发症的患者中，死亡8例（32%），无直接由于胆道并发症死亡者。4例胆汁漏患者中，行ERCP置管2例，未特殊处理2例。21例胆道狭窄患者中，单纯球囊扩张3例，放置支架8例，PTCD引流1例，T管引流1例，未特殊处理8例。

3　讨论

肝动脉变异率因地区、人种不同而不同，文献［6～11］报道变异率为20%～50%。本组210例肝移植中，供者肝动脉变异42例，变异率20.0%。文献［2～3］报道，供肝动脉变异是造成肝移植术后肝动脉相关并发症的主要原因之一，多因素分析证实复杂供肝动脉成型与重建是发生肝动脉血栓的高危因素。

在供肝肝动脉成型中应保护好所有发往肝脏的动脉分支，常见的变异，如肠系膜上动脉和胃左动脉发出的动脉分支均应予以妥善成型［12］。肝动脉重建综合供受体动脉长度、口径、位置等因素，选用动脉口径较粗且供受体匹配的位置。重建时确保供受体肝动脉管径匹配、吻合对位及吻合位点无张力，避免动脉扭转、折叠和成角，同时避免牵引、结扎和离断中的不当操作以及因迟缓顿挫而导致的血管内膜组织错位回缩［13］。

采取供体腹腔干Carrell′s袖片或肝总动脉与脾动脉汇合部袖片和受者胃十二指肠与肝固有动脉汇合部袖片吻合，可降低肝动脉血栓发生率［14，15］。袖片式吻合能获得良好的内膜对合，且肝动脉管径不易缩窄，保证吻合口和肝脏的血流灌注。本研究组采用上述重建方式，动脉并发症总体发生率5.71%，且供肝动脉变异组与非变异组之间无差异。

文献［16，17］报道，使用显微操作技术，可显著减低肝动脉并发症的发生率。本研究组采用3.5倍手术放大镜，保证精细的肝动脉重建，提高吻合口的质量，确保肝脏的血液供应。本组资料中，肝动脉重建后2组血流均值无统计学差异。

肝移植后动脉并发症主要包括HAT及HAS。其中HAT是最常见及严重的并发症，文献［18］报道发生率在2%～8%，本组HAT共8例，发生率3.81%。HAT与ABO血型不符、供受者体质量比＞1.15、肝动脉吻合时间＞80 min、供者肝动脉变异、动脉搭桥、多重吻合、再灌注时间、术中输血量等相关［2，19］。术后彩色多普勒超声检查对于早期发现和诊断HAT有重要作用［20］。

HAS主要因外科手术技术、动脉夹损伤和排斥反应等导致，文献报道HAS发生率在4%～9%，本组HAS共4例，发生率1.90%。术后常规B超检查可诊断发现HAS，另据Shigeru等［21］报道，MDCT对HAS的诊断有较好的敏感性。

肝移植术后出现的胆道并发症被称为“阿喀琉斯之踵（Achilles heel）”［22］，发生率为5%～25%［23］，主要包括胆道狭窄及胆漏，本组发生率11.9%。本组资料表明，在良好的动脉成型重建与精细的血管吻合操作下，供肝动脉变异并不增高胆道并发症发生率。

肝移植中动脉成型及重建应保证供肝动脉的质量和完整性，采用显微外科技术及选择恰当的供受体肝动脉进行重建。尽管肝动脉变异增加了手术难度，但本组资料结果较为理想。供肝动脉变异组动脉重建后血流均值较无变异组无统计学差异，供肝动脉变异重建不会增加肝动脉及胆道并发症的发生率。

［1］Bachir NM，Larson AM.Adult liver transplantation in the United States［J］.Am J Med Sci，2012，343（6）：462-469.

［2］Warner P，Fusai G，Glantzounis GK，et al.Risk factors associated with early hepatic artery thrombosis after orthotopic liver transplantation-univariable and multivariable analysis［J］.Transpl Int，2011，24（4）：401-408.

［3］Soliman T，Bodingbauer T，Langer G，et al.The role of complex hepatic artery reconstruction in orthotopic liver transp lantation［J］. Liver Transpl，2003，9（9）：970-975.

［4］Sibulesky L，Nguyen JH.Update on biliary strictures in liver transp lants［J］.Transplant Proc，2011，43（5）：1760-1764.

［5］Hitta JR，Gabbay J，Busuttil RW.Surgical anatomy of the hepatic arteries in 1000 cases［J］.Ann Surg，1994，220（1）：50-52.

［6］郑树森，白雪丽，梁廷波，等.肝移植中肝动脉变异的显微外科重建［J］.中华普通外科杂志，2004，19（1）：7-9.

［7］Jones RM，Hardy KJ.The hepatic artery：a reminder of surgical anatomy［J］.J R Coll Surg Edinb，2001，46（3）：168-170.

［8］郑树森，徐骁.肝移植手术中供肝动脉变异与肝动脉重建［J］.中华外科杂志，2005，43（21）：1367-1379.

［9］栗光明，朱继业，黄磊，等.供肝切取中肝动脉的变异分析［J］.中华外科杂志，2005，43（7）：447-449.

［10］杨占宇，董家鸿，王曙光，等.肝移植术中复杂的肝动脉重建［J］.消化外科，2006，5（1）：23-25.

［11］戴小明，叶启发，齐海智，等.肝动脉变异与肝移植［J］.中国现代手术学杂志，2006，10（3）：179-182.

［12］Rafael L，Angel M，Eva M，et al.Lessons learned from anatomic variants of the hepatic artery in 1081 transplanted livers［J］.Liver Transpl，2007，13（10）：1401-1404.

［13］Feng XU，Yang J，Yan Y，et al.Prevention and treatment of hepatic artery thrombosis after liver transplantation［J］.Hepatob Pancreat Dis，2000，3（1）：21-25.

［14］Meneu-Diaz JC，Moreno GE，Garcia GI，et al.Hepatic allograft arterialization by means of the gastroduodenal bifurcation as a prognostic factor［J］.Transplantation，2004，77（10）：1513-1517.

［15］Lee KK，Lee SK，Moon IS，et al.Surgical techniques according to anatomic variations in living donor liver transplantation using the right lobe［J］.Transplant Proc，2008，40（8）：2517-2520.

［16］Alper M，Gundogan H，Tokat C，et al.Microsurgical reconstruction of hepatic artery during living donor liver transplantation［J］.Microsurgery，2005，25（5）：378-383.

［17］Yang Y，Yan LN，Zhao JC，et al.Microsurgical reconstruction of hepatic artery in A-A LDLT：124 consecutive cases without HAT［J］. World J Gastroentero，2010，16（21）：2682-2688.

［18］Mas VR，Fisher RA，Maluf DG，et al.Hepatic artery thrombosis after liver transplantation and genetic factors prothrombin G20210A polymorphism［J］.Transp lantation，2003，76（1）：247-249.

［19］Yang Y，Zhao JC，Yan LN，et al.Risk factors associated with early and late HAT after adult liver transp lantation［J］.World J Gastroentero，2014，20（30）：10545-10552.

［20］Nishida S，Kato T，Levi D，et al.Effect of protocol Doppler ultrasonography and urgent revascularization on early hepatic artery thrombosis after pediatric liver transplantation［J］.Arch Surg，2002，137（11）：1279-1283.

［21］Shigeru M，Shogo K，Hiroshi W，et al.Hepatic artery reconstruction in living donor liver transplantation：risk factor analysis of complication and a role of MDCT scan for detecting anastomotic stricture［J］.World J Surg，2013，37（11）：2671-2677.

［22］Calne RY.A new technique for biliary drainage in orthotopic live transplantation utilizing the gall bladder as a pedicle graft conduit between the donor and recipient common bile ducts［J］.Ann Surg，1976，184（5）：605-609.

［23］Balderramo D，Navasa M，Cardenas A.Current management of biliary complications after liver transplantation：emphasis on endoscopic therapy［J］.Gastroenterol Hepatol，2011，34（2）：107-115.

（编辑王又冬）

ArterialReconstruction in Liver Transplantationwith AbnormalDonor Hepatic Artery：ClinicalAnalysisof42Cases

YUHua，ZHANGJia-lin，ZHANGCheng-shuo，WANGFeng-shan，WUGang，LIGui-chen，LIUShu-rong，LIUYong-feng
（DepartmentofHepatobiliarySurgery&Organ Transplantation，TheFirstHospital，ChinaMedicalUniversity，Shenyang 110001，China）

ObjectiveTo explore the influence of abnormal donor hepatic artery on hepatic artery and biliary complications after liver transplantation，and summarize the hepatic artery reconstruction procedures during transplantation.MethodsThe clinical data of 210 cases of liver transplantation conducted in our hospital from May 2005 to April 2015 were retrospectively searched for the study，including 42 with abnormal donor hepatic artery.ResultsAmong the 210 liver transplantation，42 cases exhibited abnormal donor hepatic artery，and the aberration rate was 20.0%.Mean volumeofblood flow ofabnormalgroup and normalgroupwas4.7±95.1mL/minand 190.9±101.6mL/min，respectively.Therewasnostatistic difference（P=0.519）.Twelve cases had arterial complications，the incidence rate was 5.71%，and there was no statistic difference between each group （χ2=0.72，P＞0.05）.Twenty five cases got biliary complications，the incidence rate was 11.9%，and there was no statistic differences between each group（χ2=0.05，P＞0.05）.ConclusionThere was no statistic difference of mean volume of blood flow after arterial reconstruction between two groups.Liver transplantationwith abnormalarterial reconstructionwillnotincrease theincidence rateofarterialandbiliary complications.

liver transplantation；abnormal hepatic artery；arterial reconstruction；arterial complication；biliary complication

·论著·

R167

A

0258-4646（2016）04-0352-05

10.12007/j.issn.0258-4646.2016.04.016

虞桦（1989-），男，硕士研究生.

张佳林，E-mail：jlz2000@126.com

2015-06-08

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