陈玉国：从“中科院公函事件”看急性胸痛患者的早期识别与救治

费菲

2016年1月16日，医药圈卫生行业的朋友圈被一条新闻消息刷了屏。

北京大学第三医院官方网站就“中科院理化所杨女士死亡事件”发布声明称，产科患者杨女士，26+周（自然受孕），1月11日出现胸痛继而突发呼吸心跳骤停，经多科室联合抢救无效死亡。北医三院表示经医院医疗质量与安全管理委员会和多学科专家讨论，初步判断猝死原因为主动脉夹层破裂。

由此，有关主动脉夹层一些专业性极强的知识，在这一新闻背景下得到迅速普及。心脏外科每一台手术都是要么生要么死，主动脉手术又是心脏外科手术中难度和风险最大的。主动脉外科最凶险的疾病即是主动脉夹层，即主动脉内膜被撕裂，血液经破口进入到血管壁的中层，形成了一个夹层，这种情况下，血管壁只剩下一层薄薄的外膜，在主动脉血流的高压冲击下，一旦破裂就会像决堤的洪水一样，患者倾刻间死亡，只需几分钟。

据了解，主动脉疾病被医生和患者的重视程度，与它的凶险程度，远不成正比。据不完全统计，我国主动脉夹层每年新发病例20万，其中97.5%的患者因得不到及时诊断和治疗，或死亡或随时面临死亡，而获得手术机会的患者最终生存下来的仅2%左右。

与死神赛跑。急性胸痛鉴别诊断成关键

当急诊患者出现胸痛，如何进行鉴别诊断就成为重中之重。急性胸痛鉴别诊断的资深专家、中华医学会急诊医学分会候任主任委员、山东大学齐鲁医院副院长兼急性胸痛中心主任陈玉国告诉记者，胸痛病情是常见的急危重症，其病因繁多、病情严重性悬殊极大，其严重程度和预后差异并不总是呈线性关系，因此早期的鉴别诊断十分关键。

在众多导致胸痛的原因当中，很多是由心血管疾病导致。但也有很多患者并非是心血管病而导致。那么，究竟应该如何科学合理地展开救治和分流？对此陈玉国介绍说，急性胸痛可分为心源性和和非心源性两大类，一类是需要快速救治的高危患者，包括急性心肌梗死在内的冠心病急性发作最为常见，也包括主动脉夹层、肺栓塞等致命性的胸痛，对这部分患者的诊断需要引起重视；还有更多的患者可能是非心源性的、非致命的胸痛，比如胃食管反流病，呼吸道疾病，神经组织、软组织疾病，以及脊柱、胸膜方面的疾病而导致的胸痛。

陈玉国总结说，“急性胸痛致命性疾病主要考虑为以下4种：急性冠脉综合征（ACS）、主动脉夹层（AD）、肺栓塞、自发性张力性气胸等，但占所有胸痛患者90%以上比重的还是冠心病急性发作，这类患者必须及时给予早期救治，以免心肌发生不可逆的损伤和坏死。通常强调的‘时间就是生命，时间就是心肌，在冠心病患者、特别是心肌梗死患者当中体现得更为充分。”

在这些疾病领域，大型医疗中心的急诊科、心内科医生的鉴别诊断，在技术、手段和急救意识上都比较强，漏诊误诊率小，但到了基层医院，鉴别诊断还存在着不足之处，使有的患者失去了最佳抢救时间。另外，一些非心源性胸痛被当作心源性胸痛治疗，长期服用治疗冠心病药物，做了各种检查，占用了很多医疗资源，加大了并发症和药物不良反应的可能性。

合理分流、正确救治，并制定针对该疾病的管理办法是亟需解决的问题。近几年，中国的心血管病专家和急诊专家联手进行了急性胸痛的早期评估和管理研究，齐鲁医院的陈玉国牵头构建的全国性的急性非创伤性胸痛救治项目、中国急性心肌梗死救治项目等，旨在推广急性胸痛的早期救治知识。

在社区医院、院前、急诊科、心内科，如何在不同层面上对胸痛患者进行早期分流？应将患者分为高危、中危、低危三个风险层，高危患者立即送往具备救治条件的大型医疗中心进行救治，而低危患者的胸痛治疗没有必要到大的医疗中心，也没有必要长期住院治疗或持续服用一些不必要的药物。如果不经风险分层地对胸痛患者采取治疗，对我国医疗资源而言，是很大的误用和浪费。

陈玉国指出，不同的医疗机构对不同的胸痛患者，进行科学合理的分流，这里就需要制定一个行业标准和临床路径。当然，在不同的医疗机构，临床路径也是不同的，比如在社区就要有社区的管理办法。社区医生都是全科医生，要求他们具备非常专业的胸痛鉴别诊断知识并不现实，因此在社区要有配套的、简单的胸痛评分办法，而大型医疗中心则要有更为详细全面的胸痛评分办法。国外临床研究者正在尝试寻找科学的评分办法，国内专家们也在多方探索适合国情和不同疾病阶段的冠心病或胸痛评分办法，将其作为一个可行的工具对患者进行合理的救治。

对疾病的有效及动态监测，有助于我们对患者进行早期的干预。早期有的患者的疾病需要观察，比如胸痛的早期诊断，医生拿捏不准时，需要在急诊科观察室和病房进行观察，患者到院后检查心电图，半小时后再查心电图，有时需要监测3～6小时；还要检测凝血和纤溶标记物，心血管炎性反应标记物，心力衰竭标记物等。

急性心肌梗死患者的血清肌钙蛋白在心肌缺血1小时内即出现升高，且在较长时间内持续升高。利用传统肌钙蛋白的检测，大多数心肌梗死患者胸痛症状出现数小时后才能检测到血清肌钙蛋白的明显升高。而且，传统肌钙蛋白的检测，无法在低浓度时检测到心梗患者的血清肌钙蛋白水平变化，特异性较低，甚至部分患者出现假阴性结果，延误了诊断和治疗。

陈玉国说，2015年11月召开的长城国际心血管病会议上提出，早期快速检测高敏肌钙蛋白（hs-cTn），有利于非sT段抬高型急性冠脉综合征重症患者得到更早救治。（ESC 2015发布的冠心病指南中提到，进行诊断和风险分层时建议检测高敏肌钙蛋白，且在60min内获取结果）。hs-cTn检测的出现，使过去指标的定性检查转为定量检查，且心脏特异性好，敏感性强，能发现以前不能检出的微小心肌损伤，对心脏疾病进行危险分层、预后具有重要价值，是急性心肌梗死（AMI）诊疗的一次重大进步，使大部分患者得到了及时的救治。如早期快速地进行高敏肌钙蛋白的测定，能协助我们判断疾病的严重程度，并对重症患者进行早期的干预及处理，在救治患者的生命的同时，提高患者的生活质量。

不仅是药物干预，还有非药物干预，比如冠脉造影，观察血管是否发生狭窄，根据血管狭窄的部位和程度来决定患者是否需要进一步的干预，如外科治疗或心血管介入治疗。我国冠心病治疗技术近年来向微创方向发展，使患者从更多好的技术中获益，比如还有一小部分患者适合冠脉支架和搭桥结合的杂交手术（Hybrid手术）。

我们医生不仅要关注患者的疾病治疗，近几年从国家、行业协会层面都在强调和加强对患者健康的管理。只有健康管理好了，才能从总体上减少患者群体，使每个人受益。

陈玉国强调，应加大社区医生的继续教育和培训，加强行业监管和新技术的传播，疾病要早诊断早救治，等到后期疾病不可逆转或出现严重并发症再治疗，将付出高昂的代价，且得不到好的预后。我们鼓励基层医生更多地宣传和普及健康教育知识，向患者强化急性胸痛“早发现早治疗”意识，做到“让重患者快救治，让轻患者快分流”，使医疗资源得到高效使用，从而让更多的老百姓受益。如何更好地预防和科学救治急性胸痛，是一个社会系统工程，需要政府、医疗行业、媒体和社会各界共同努力，才能实现。

链接：《ESC非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）管理指南》解读

在2015年欧洲心脏病学会年会（ESC 2015）的会议现场，陈玉国教授解读了此次颁布的《ESC非sT段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）管理指南》的亮点。

冠脉造影和PCI经桡动脉途径（TRA）人路获得最高级别推荐，桡动脉途径可以说是近几年介人手术路径上一个很好的选择。从最新数据来看，我国85%至90%的患者冠脉造影和经皮冠状动脉介入（PCI）手术人路都是选择桡动脉，这一人路既方便患者，术者操作也熟练，经股动脉途径（TFA）已经相对少应用。口