美国介入治疗专家谈B型胸主动脉夹层

医脉通/编译

1.胸主动脉夹层

Robert D McBane：今天我们将讨论一个很重要的话题，那就是急性和慢性B型胸主动脉夹层。参与讨论的有我的同事、梅奥诊所血管外科主任Thomas C Bower和Randy De Martino'Alberto Pochettino两位医生。我们要关注胸主动脉夹层？

Thomas C Bower：虽然胸主动脉夹层很罕见，发生率约为3/10万，但对外科医生或相关医护人员来说，它极具挑战性，也是我们处理过的最棘手的急性主动脉综合征之一。首先，大家要明确不同动脉夹层分类之间的差异。DeBakey和Stnford分类标准可能已经过时了，但显然升主动脉和主动脉弓夹层比B型夹层要危急的多。实际上，B型夹层比A型夹层要更少见。在急救中心，A型夹层的死亡风险要高的多。

B型夹层（内膜瓣始于左锁骨下动脉或其远侧）的治疗发生了很大改变，其中的许多改变是随着腔内治疗的出现而发生的。近几年血管和心血管外科最大进步之一就是使用了覆膜支架来治疗肾下腹主动脉瘤和胸主动脉瘤。在许多医疗中心，这项技术要优于开胸手术。我们目前已引进了该技术，且常用于治疗复杂B型夹层。

2.夹层的分类

Thomas C Bower：如果我们想要为这次讨论打好基础，那么首先我们需要定义急性、亚急性和慢性疾病的差异：急性夹层病程少于2周，亚急性夹层在2周到3个月之间，慢性夹层则为超过3个月。

我们还需判断患者是复杂夹层还是简单夹层：复杂夹层指主动脉破裂或由于静脉、动脉侧支血管阻塞导致某个主要器官床的灌注不良综合征。患者若出现脑、脊髓、四肢、肠、肾脏的局部缺血则应该考虑是复杂夹层。胸痛、血压升高的患者可能有简单夹层（尽管包括Cliris Nienaber在内的一些人认为所有夹层都是复杂的）。简单夹层患者的血压很容易控制，通过治疗疼痛也可以得到缓解；检查会发现患者没有动脉瘤样扩张或灌注不良综合征。目前，这一点存在争议。

我们面临的挑战是提出一个更好的夹层分类方案，这可以帮助临床医生管理患者，考虑哪些患者需要治疗、如何治疗、何时开始治疗。

3.哪些情况需要干预

Robert D McBane：我们现在有一些分类方案——急性、慢性；复杂、简单。那么，在急性夹层发生时，哪些患者需要干预？

Alberto Pochettino：这要看我们以前是如何管理动脉夹层的，而且要关注锁骨下以外的B型夹层。以前，当患者濒临死亡时需要进行干预。濒临死亡有各种情况，其中一种就是我们现在所说的复杂夹层——一个足以使患者某器官处于危险状态并危急生命的动脉破裂或灌注不良。

在早期（上个世纪六、七十年代）唯一的选择是开胸手术，即切除部分胸主动脉来重建正确的腔流。更早的时候，为复杂B型夹层患者做手术的死亡率很高。那个时候的所谓治疗，事实上就是医生根本无法救助到患者。

腔内治疗领域取得的进步使我们能够成功的增加真腔内血流，这能在不开胸替换胸主动脉的情况下，改善大部分的灌注不良并能终止破裂血管的渗漏。而且在过去十多年里，腔内治疗复杂B型夹层十分有效，因此开胸技术几乎已经消失了。腔内治疗中，复杂夹层的发生率和死亡率比其他情况的都要高。因血管破裂或器官灌注不良而危及生命的患者都应进行治疗。腔内治疗是首选的治疗方法。

下一个问题是对那些夹层未危及生命、采取传统药物治疗患者的管理。这个问题在某些程度上可以这样问，为什么要对那些短期状况良好的患者进行治疗？国际急性主动脉夹层登记（IRAD）数据显示，简单B型夹层的急性死亡率低于10%。在前几个月内，简单B型夹层的死亡率在5%-10%。然而连续5年数据显示，几乎半数患者都会死于典型的复杂夹层。就这原因，首先你得从10%的死亡率开始，然后通过治疗，使那些夹层暂时未危及生命，但有长期风险的患者能多存活5年或10年，这就是腔内治疗的获益。

4.急性主动脉夹层

Robert D McBane：患者来到急诊室，经诊断、住院治疗、出院；两周后，患者可能转为亚急性，甚至可能是慢性病程。这时患者来到血管或心脏诊所。如果我们要进行介入治疗，什么时候合适呢？时机如何判断？我们该等多久？该延迟还是立即修复夹层呢？

Randall R De Martin0）：在夹层急性发生且无并发症时，必须立刻干预。一旦我们发现患者有简单夹层，要考虑的就是，何时是最佳介入时间。以往，我们会等到不良事件的发生一可能是动脉瘤形成，或主动脉破裂，或者其他大动脉并发症出现。现在考虑的是，能否先采取行动防止不良事件发生呢？因为如果不治疗的话，30%-50%的患者主动脉可能会出现问题。

很多患者可以尽快给予介入治疗。问题是何时是介入的正确时间，在早和晚之间有一个平衡点。如果急性发病时介入过早，置入内支架发生逆行夹层的几率更高。内膜瓣是非常薄弱的。因此在这种情况下内支架很容易滑动，可能导致继发性主动脉突发事件。通过适当延迟手术时间可以降低这种风险，但如果延迟太久，夹层膜就会变硬。这时扩大正确腔流的效果就会减弱，或者不如预计的有效。

现在，我们还不知道什么时候是最好的介入时间，很可能是在急性发作之后的数月内。来自随机试验的支持数据显示，这可能改变长期存活率或长期大动脉相关事件发生率。在这个领域仍需要持续的研究。显然立即介入是不合适的，但是等待太久也可能错过治疗窗口。

5.主动脉夹层的死亡率

Robert D McBane：生存率和最佳医疗管理或介入治疗（如胸主动脉腔内支架修复术IEVAR）之间的关系是微妙的。Alberto，你能谈谈这点吗？我们有急性生存率，也有长期生存率，这两者有什么不同？TEVAR如何改善这些B型夹层患者的生存率？

Alberto Pochettion：回到复杂和简单夹层的定义，在复杂夹层中，未接受治疗的患者状况不好，他们中大部分都会死亡。接受传统开胸手术治疗的患者，死亡率在30%到50%之间；接受内支架治疗的患者，在大多数试验中，死亡率<10%。显然，内支架治疗是将来主要的方向。

简单夹层的早期死亡率很低，因此我们希望通过介入治疗维持低死亡率。我们特别考虑时机的问题，是因为我们希望将死亡率控制在10%以下。我们想要改善长期存活率，但这些患者在长期看来可能出现动脉瘤。如果在半年到5年内出现动脉瘤，进行修补术，情况会非常复杂，而且一些年老的患者可能承受不了这种手术。我们希望能够预防这种情况。目前没有相关数据支持，但是如果不治疗，超过半数的患者10年后都不会有选择开胸修复术或其他治疗方案的机会。这就是早期介入的重要性所在。

6.开胸手术的角色

Ronert D McBane：我们谈了开胸修复手术，还谈了内支架的好处。这些患者需要开胸手术吗？什么时候会要做开胸手术呢？

Thomas C Bower：如果可能的话，在急性发病情况下应尽量避免开胸手术，因为手术死亡率极高。全球现在已经有明确的数据显示在可能的情况下，覆膜支架修复是更好的选择。一旦越过2周到3个月这个阶段后，患者出现了进展性动脉瘤或其他并发症的时候，就可以考虑开胸手术。我们会治疗结缔组织病患者、年轻的慢性夹层有关的II型和III型胸腹动脉瘤患者，以及选择性治疗一些高风险患者，因为慢性夹层患者总是可能会需要复杂的带孔腔内修复手术。

所以我认为，开胸手术适应的最大群体是年轻患者，尤其是那些有结缔组织病的夹层主动脉瘤或退化主动脉瘤的患者。

7.修复范围

Robert D McBane：Randall，现在你有一个患者，他的全部主动脉从锁骨下开始，直到股动脉全都有夹层。整个主动脉都有病变。你的修复范围是多少？

Randall R De Martino：这是治疗过程中必须考虑的重要问题。如果你决定要治疗这个患者，首要目标是覆盖主要入口处的撕裂，通常位于左锁骨下动脉远端。此外，多数人提倡覆盖胸主动脉到腹主动脉的大部分。尽管过去这种做法不常见，但目前大多数人已经这么做了。这么做是为了覆盖那部分胸主动脉，并试图促进假腔血栓的形成。当这种情况发生时，主动脉可以在覆膜支架周围重建。

风险在于，覆盖范围越大，截瘫的风险就越高。仅覆盖胸腔中有限的一段主动脉，可以降低截瘫风险；但是尽管覆盖范围缩小了，这些患者仍会有截瘫的危险。修复主要入口撕裂和大部分胸主动脉是目前的主流，而且超过这个范围的修复会增加介入相关风险，尤其是截瘫的风险。

8.管理方案的选择很重要

Robert D McBane：有没有最后总结？未来方向呢？

A1berto Pochettino：腔内治疗改变了我们的生活，最重要的是，改善了许多患者的生存率。技术不断在发展，我们将更好地应用这些技术，用更智能的设备给患者更大的获益，而且开胸手术最终将退出历史舞台。有多种选择是很重要的，因此当患者来医院的时候，我们不会只有一种工具，而是有多种。将开胸手术作为备选方案也很重要。用任何必要的方法管理患者对于治疗的成功非常重要。

Thomas C Bower：将来临床研究的一个关键问题是确定一些解剖或生理的因素，通过这些因素可以预测哪些患者有简单夹层以及覆膜支架介入治疗的时机。第二个关键的问题是，在所有处理主动脉紧急事件的机构中，尽可能的设置急诊室、护理路径和流程，尽可能的实现标准化。

Robert D McBane：谢谢大家。