超声定量评估扩张型心肌病再同步化治疗后左心功能的变化

卜智斌++叶萌++程芸++杨继东++战微微++洪丽杰

[摘要]目的探讨实时三维超声心动图定量评估扩张型心肌病（DCM）患者再同步化治疗（CRT）后左心室收缩功能的变化。方法对21例CRT成功的扩张型心肌病患者，比较术前3天与术后6个月实时三维超声心动图各参数间差异。结果扩张型心肌病再同步化治疗6个月后患者左心室收缩末容积较治疗前缩小22.34%，，LVEF较治疗前提高22.15%，差异有统计学意义（p<0.05）。结论CRT对DCM可以有效地缩小左心室容积，提高左心室的收缩功能。

[关键词]实时三维超声心动图；扩张型心肌病；再同步化治疗

中图分类号：R542.2；R445.1

文献标识码：A 文章编号：1009-816X（2015）05-0377-03

扩张型心肌病（dilated cardiomyopathy，DCM）的特征是非对称性的左心室或双心室扩大，常累及室间隔，晚期易合并心力衰竭，病死率高。目前研究认为再同步化治疗（Cardiac resynchronization therapy，CRT）对扩张型心肌病患者能明显提高左心室收缩率，从而提高患者的心功能，减低心力衰竭相关的死亡危险性[1]。临床常规使用二维超声评估扩张型心肌病患者的心功能变化，其精准度有待进一步提高。而实时三维超声心动图（Real-time three-dimenslonal echocar-diography，RT-3DE）评估不依赖于左心室假想几何模型计算公式，是准确评价左心室功能的新手段。目前有资料证实三维超声在肥厚性心肌病、扩张型心肌病、心肌梗死后室壁瘤形成等患者左心室容积计算方面可得到更为精确数据，从而更准确地评估心功能。但在扩张型心肌病的再同步化治疗的疗效方面报道较少。本文应用三维超声心动图评估扩张型心肌病再同步化治疗前后左心功能的变化。

1.资料与方法

1.1.一般资料：本研究纳入2012年6月至2014年6月在本院行再同步化治疗（CRT）成功的扩张性心肌病患者21例，男12例，女9例，年龄33-68岁，平均（48.38±13.44）岁。入选患者均根据《2007中国心肌病诊断与治疗建议》符合扩张性心肌病诊断：心脏明显扩大，左心室射血分数均<40%，心功能（NYHA分级）Ⅲ-Ⅳ级。所有患者心电图QRS波时限均>120ms，经正规心内科严格抗心力衰竭治疗后，心力衰竭控制效果不满意。所有入选患者均符合2009年CAA/AHA慢性心力衰竭CRT治疗指南。并排除其它心脏疾患（高血压、先天性心脏病、风湿性心脏病、心律失常、严重瓣膜病变、慢性阻塞性肺病、其他系统严重疾病以及图像质量欠佳者）、影响心功能的内分泌疾病（糖尿病、甲状腺功能亢进等）以及肝肾疾病和免疫系统疾病。

1.2.仪器与方法：（1）超声检查采用GE VMD-E9型彩色多普勒超声诊断仪，受试者连接心电图，左侧卧位平静呼吸，用4V-D三维探头于心尖四腔切面，fun-volume模式获取心脏三维图像，嘱受试者呼气后屏气，待心律平稳后，取3个心动周期的三维图像记录并存储。所有入选患者于术前3天及术后6个月分别行实时三维超声检查，记录相关数据。（2）观察指标：应用GE VMD-E9彩色多普勒超声诊断仪内置3D软件脱机分析，由仪器自动测出三维LVEDV（左心室舒张末容积）、LVESV（左心室舒张末容积）、LVEF（左心室射血分数），根据身高、体重计算体表面积：BSA（㎡）=[0.0061×身高（cm）+0.0123×体重（kg）]-0.01529，计算LVEDVI（左心室舒张末容积指数）、LVESVIL左心室收缩末容积指数）。所有数据分别测量三次取其平均值。

1.3.统计学处理：应用SPSS19.0版统计学软件进行分析。计量资料以（x±s）表示；治疗前后比较采用配对样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

扩张型心肌病患者再同步化治疗（CRT）后LVEDVI、LVESVI均较治疗前明显缩小，LVEF较术前明显改善。差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

3.讨论

DCM为原因不明的心肌弥漫性病变，后期常导致心力衰竭。研究发现对于QRS波>120me的扩张型心肌病患者进行CRT治疗可以缓解心力衰竭症状，改善心功能，提高生活质量。目前CRT已经作为一种非药物治疗的有效手段应用于临床心力衰竭患者。CRT术后可以设置适当的房室间期，促使房室同步运动，减少二尖瓣返流入左心房的血量，延长左心室充盈时间，从而使左心房收缩为左心室提供更多的充盈血量，左心室舒张末血量明显增多。另外设置适当的VV间期，可以使左右心室收缩协调化，避免室间隔的矛盾运动，增加心脏的每搏射血量。CRT还能促进左心室的室内同步化，使左心室壁同步向心运动，增加心脏的射血分数，提高左心室收缩功能和舒张功能。

目前用以评价CRT成功的标准为心脏再同步化治疗后心功能提升I等级（NYHA心功能分级）以上，然而该标准受人为因素影响较大。而超声心动图检查可以准确的评价左心室容积缩小情况，因此在CRT的术前筛选、术中优化和疗效评价方面具有较高优势。普遍公认的心脏再同步化治疗超声有效指标为左心室收缩末容积减少15%以上，射血分数增加5%以上。常规超声心动图利用M形图像测量左心室某一断面的收缩和舒张内径，计算左心室收缩功能，对于正常心脏其准确率较高。然而DCM心脏前后负荷均增大，心肌细胞凋亡，同时室壁应力的增加使肌纤维过度拉伸，造成了心肌的重构。心肌细胞的损伤和心肌灌注的减少，进一步导致心肌坏死、间质纤维化，心脏形态失常，脱离了正常心脏三维几何结构的假设。因此常规超声心动图的左心功能测定不能准确的反应DCM实际心功能情况。实时三维超声心动图（RT-3DE）能实时显示心肌16个节段的收缩舒张运动情况，为评价左心室机械运动的同步性提供了新的方法。Marsan等应用RT-3DE对比心力衰竭患者起搏器植入前后的左心室收缩情况，发现左心容积和左心同步性评价其敏感度88%，特异度86%。

本文对临床心力衰竭控制不理想的扩张型心肌病患者CRT后，通过实时三维超声心动图检查发现左心室收缩末期容积较前减小22.34%，左心室射血分数较前增加22.13%，差异均有统计学意义。Abra-ham等研究发现，CRT起搏对左心室重构有益，But-te，等报道了起搏器刺激位点对左心室游离壁的刺激能有效改善晚期心力衰竭患者的左心室收缩功能。本文患者随访发现左心室明显缩小，提示左心室发生了逆重构，从而证实了以上理论。同时CRT在左心室逆重构的同时进一步使得心脏血流动力学得到改善，房室、心室间和心室内同步化进一步提高左心室的射血分数，使得心室收缩功能得到改善。其原因可能为CRT使得左右心室与房室收缩同步，进而使心脏的泵血功能得到进一步恢复，提高心脏的泵血量，改善了心功能。

综上所述，CRT治疗对扩张型心肌病患者明显改善了心功能，提高了生活质量，减低了心力衰竭相关的死亡率，成为扩张型心肌病患者治疗的较好选择。实时三维超声心动图能够准确的测算出扩张型心肌病患者CRT治疗后左心室容积缩小情况，左心收缩功能和左心室收缩同步性改善情况。endprint