羊膜移植在宫腔镜下宫腔粘连分离术术后预防宫腔粘连的相关研究

张玲，张李钱，高琳，曹学全，赵玲萍

（台州市中心医院，浙江　台州　318000，1.妇产科；2.检验科；3.病理科）



羊膜移植在宫腔镜下宫腔粘连分离术术后预防宫腔粘连的相关研究

张玲1，张李钱1，高琳2，曹学全3，赵玲萍1

（台州市中心医院，浙江台州318000，1.妇产科；2.检验科；3.病理科）

目的：观察羊膜移植在宫腔镜下宫腔粘连分离术（TCRA）术后预防宫腔粘连（IUA）的疗效，以评价羊膜移植对IUA的价值。方法：选取2013年1月至2015年6月我院收治的中重度IUA患者90例，随机分为A、B、C 3组，每组30例。A组：TCRA术后放置宫腔型节育器；B组：TCRA术后放置14号Foley球囊；C组：TCRA术后放置14号Foley球囊，球囊外敷新鲜羊膜。术后1个月、2个月采用宫腔纤维软镜检查行AFS评分，术中取子宫内膜活检行HE染色检测内膜腺体数量，观察恢复情况，比较3组治疗方法的临床疗效。术后随访3组感染发生率。结果：C组术后2个月子宫形态、宫腔容积及月经恢复情况均优于A组和B组（P＜0.05）；C组HE染色子宫内膜腺体数量明显高于A组和B组（P＜0.01）；C组感染率明显低于A组和B组（P＜0.05）。结论：羊膜移植对TCRA术后预防宫腔再次粘连的效果明显优于宫腔型节育器及Foley球囊，可为中重度IUA患者提供安全、有效的治疗方法。

宫腔粘连；宫腔型节育器；Foley球囊；羊膜移植

宫腔粘连（intrauterine adhesions，IUA）又称Asherman综合征［1］，是指由于各种因素（宫腔操作、感染、遗传倾向、子宫畸形、放射线等）所致宫腔或宫颈管基底层内膜损伤后，导致宫腔肌壁和/或宫颈管相互粘连。目前认为，大多数的IUA形成主要与宫腔操作损伤子宫内膜有关［2］。临床上表现为闭经或经量减少、周期性腹痛、不孕及妊娠后胎盘植入、胎儿生长受限、产后出血等［3］，随着宫腔镜应用，IUA已成为妇科常见和影响生育的疾病。宫腔镜是目前诊断和治疗IUA的金标准，宫腔镜下宫腔粘连分离术（transcervical resection of adhesions，TCRA）是IUA治疗的标准术式，且能周期给予相应治疗［4］。但TCRA术后再次发生粘连率为3.1%～23.5%，而重度IUA患者由于子宫内膜基底层受到严重破坏，几乎不再具有再生功能［5］，术后发生粘连概率为20%～62.5%［6］，这已成为妇科一大棘手问题。所以TCRA术后如何有效预防再粘连近年来成为妇科医师探讨的焦点。我国采用的传统方法有放置宫内节育器、药物治疗、放置球囊等，对于轻度粘连患者有一定疗效，但对于中重度IUA患者则疗效差。目前羊膜移植在外科预防术后粘连、眼科治疗方面已成熟应用，但妇科没有这方面的应用，我们考虑是否可以将羊膜移植也应用到妇科IUA的治疗？

本研究借助Foley球囊将新鲜羊膜移植到TCRA术后患者宫腔内，通过对比观察3组术后宫腔容积、AFS评分及内膜活检行HE染色检测内膜腺体计数，从而探讨羊膜移植在TCRA术后预防IUA的价值，为预防IUA提供新的治疗途径。

1　资料和方法

1.1一般资料 2013年1月至2015年6月期间台州市中心医院收治的经宫腔镜检查并诊断的中重度IUA患者90例（AFS评分≥5分），IUA严重程度依据美国生育协会（American Fertility Society，AFS）的评分系统进行评分（1988年版，见表1）。年龄20～40岁，平均（27.2±5.2）岁。均具备以下条件：①体温、血常规和白带涂片均正常；②无明显感染症状；③术前6个月内未服过任何激素类药物，既往无TCRA史；④无子宫肌瘤、子宫内膜息肉、功能失调性子宫出血、子宫内膜不典型增生及子宫内膜癌等；⑤无子宫内膜结核；⑥无糖尿病、高血压、全身结缔组织病变及内分泌疾病（如多囊卵巢综合征和高泌乳素血症）等；⑦心、肺、肝、肾等重要脏器功能正常。排除标准：TCRA术中发现进入假道或术中发现子宫穿孔者。

表1　AFS评分标准

1.2分组方法 90例患者随机分为A、B、C 3组：A组：TCRA术后放置宫腔型节育器1枚，2个月后行宫腔探查时取出；B组：TCRA术后放置14号Foley球囊，囊内0.9%氯化钠溶液5 mL，放置7 d后拔除球囊；C组：TCRA术后放置14号Foley球囊，球囊外敷新鲜羊膜，囊内0.9%氯化钠溶液5 mL，放置7 d后拔除球囊，羊膜能自行脱落，无需处理。所有患者术后第2天均予雌孕激素人工周期序贯正规治疗2个月，术后第1、第2个月行纤维软镜探查术，分别再次评价宫腔容积、AFS评分变化、月经模式改变，内膜活检行HE染色检测内膜腺体计数。3组患者年龄、体征、月经量、粘连类型、粘连程度及临床表现等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者手术前谈话时均有告知，并签署知情同意书。资料的选取及实验室处理经台州市中心医院伦理委员会审查同意。

1.3材料 手术设备：器械采用单极、双极电切环、针状电切环（Olympus公司），硬性操作镜为12或30斜视镜片，纤维软镜，及自动高精度控制的液体膨宫机，腹腔镜器械（Olympus公司），超声仪，麻醉仪（西门子公司），球囊为14号Foley双腔气囊导尿管。羊膜：产科剖宫产术中分娩胎盘，胎盘娩出后立即将胎盘置入无菌盆中，在无菌条件下用0.9%氯化钠溶液反复冲洗净胎膜上的血凝块，用棉签、纱布推去或用镊子剥去绒毛膜，即可获得羊膜层。为了便于辨认羊膜的基底面与上皮面，将羊膜粘贴于手术巾的薄纸片上，羊膜的基底面与纸的粗糙面相贴平。将附有羊膜的纸片剪成10 cm×10 cm大小，裁剪整齐后连手术纸片一同浸泡在庆大霉素2 000 U/mL和两性霉素B 25 mg/mL的液体中。羊膜取材方便，操作简单，可反复多次获得。

1.4手术方法 患者术前行各项检查排除手术禁忌证，同时阴道擦洗，术前晚17点放置天然海藻棒（北京绿景医药科技发展有限公司）软化宫颈。术中采用静吸复合麻醉，专职麻醉医师管理，同时有专职B超医师术中负责监测。设定膨宫压力为80～100 mmHg，流速200～400 mL/min。膨宫介质根据电极不同选择，术中取出膨胀海藻棒后，在B超引导下探查宫腔深度及方向，用宫颈扩张棒逐号扩张至12号，置入电切镜，观察粘连位置明确粘连存在，AFS评分≥5分，入选实验。术中先分离膜样及中央部位粘连，然后分离两侧壁、宫底及宫角部粘连，尽可能分离暴露两侧输卵管开口。输卵管开口可显示的患者在超声引导下或腹腔镜监视下行输卵管插管通液确认输卵管是否畅通。术中做到最大限度的分离粘连，尽可能保护内膜，重建正常宫腔形态。根据分组分别选用不同方法。

1.5随访及疗效评定标准 所有患者TCRA术后第1、第2个月分别询问月经模式改变情况，同时行纤维软镜探查术，术中观察宫腔容积、AFS评分变化，同时内膜活检行HE染色检测内膜腺体计数。治愈：月经量显示正常，宫腔恢复正常形态，大小正常，双侧宫角或两侧输卵管开口清晰可见，内膜增生正常。显效：月经量改善，仍较既往减少，宫腔基本恢复正常形态，但仍有部分粘连，内膜增生较术前明显改善。无效：月经量无明显改善或未恢复，宫腔形态及粘连与治疗前无明显改善，双侧输卵管呈闭锁状态或者有所改善后粘连复发。

子宫内膜腺体计数检测：TCRA术后第2个月术中子宫内膜活检组织常规石蜡包埋，4 μm厚连续切片，行HE染色，每张HE染色切片选取5个高倍镜视野，计数每个视野下腺体数量，取平均值。

1.6统计学处理方法 采用SPSS16.0统计软件进行分析。等级资料进行Ridit分析，计量资料各组间比较采用方差分析，2组间比较采用SNK-q检验，计数资料各组间比较采用x2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1随访指标 术后2个月宫腔镜探查，C组子宫形态、宫腔容积恢复正常者21例，治愈率为70%（21/ 30），B组恢复正常者12例，治愈率为40%（12/30），A组恢复正常者10例，治愈率为33.3%（10/30）；C组术后2个月子宫形态、宫腔容积恢复优于A组和B组，差异有统计学意义（P＜0.05）；B组治疗效果略优于A组，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。术后2个月月经恢复情况比较，C组治愈率为70%，明显高于B组的40%和A组的36.7%，差异有统计学意义（P ＜0.05），见表3。C组子宫内膜腺体计数为（13.71± 1.38），明显高于A组的（10.11±2.17）和B组的（9.85±2.45），差异有统计学意义（P＜0.01）；A组的子宫内膜腺体计数略高于B组，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2　3组患者术后第2个月效果评价比较（n=30）

表3　3组患者术后第2个月月经模式改变比较（n=30）

2.2感染情况 术后随访第2个月感染率比较，C组患者的感染率为3.33%（1/30），B组感染率为26.67%（8/30），A组感染率为30.00%（9/30），C组患者的感染率明显低于A组和B组，差异有统计学意义（P＜0.05），A组的感染率略高于B组，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4　3组患者术后第2个月感染率的比较（n=30）

3　讨论

IUA是妇科临床常见病、多发病。近年来，随着人工流产率的增高及宫腔镜操作手术的广泛开展，IUA的检出率也随之升高，1.7%的闭经和40%的不孕患者均有程度不同的IUA。IUA的主要病理组织学变化为子宫内膜纤维化及瘢痕形成。多见于人工流产及自然流产、刮宫术后。TCRA是IUA治疗的标准术式，随着宫腔镜技术的日益成熟，TCRA的疗效得到了很大的改进。叶元等［7］报道轻度和中度IUA患者一次TCRA成功率可达100.0%，预后及效果较好，但重度IUA患者宫腔再次粘连率高达62.5%［6］。TCRA术中电刀分离后的创面子宫内膜再生困难，电切分离及电凝止血时电热效应存在，使受热损伤的组织创面进行病理修复并形成炎性肉芽组织及纤维瘢痕［8］。南方等［9］报道认为球囊可以有效地使子宫侧壁分离，促进子宫内膜顺着球囊的表面生长，对内膜的修复非常有帮助，可以防止宫腔的再次粘连。

近年来，国内外学者对羊膜的生物学特性及应用进行了大量研究。羊膜由滋养细胞分化而来，表面光滑，半透明，有韧性和弹性，无神经、血管及淋巴管，其生物学特性为：①生物活性因子多，能促进细胞的生长、发育，并改善微环境；②羊膜为网孔状结构，可允许小分子物质通过，有利于再生内膜细胞攀附生长；③免疫排斥反应极低，不表达人类白细胞抗原，因此移植后不引起急性自身排斥反应；④羊膜含有生物源性刺激素，可促进子宫内膜细胞生长，加速创面愈合；⑤刺激上皮细胞分化，通过抗蛋白酶的活性，清除炎性细胞；⑥非致瘤性，干细胞具备长时间持续增殖的能力，体内移植可导致肿瘤，相关研究提示，人羊膜间充质干细胞在体外癌化实验中不具有致瘤性［10］，因而羊膜被誉为“神奇之膜”。

目前羊膜移植技术已成熟且广泛应用于眼表疾病的治疗，并且有助于预防术后再粘连的发生［11］。在其他领域也有不少的动物实验证实羊膜预防粘连的有效性，如犬模型椎板切除术后，羊膜移植可有效减少硬脑膜外纤维化及硬脑膜粘连［12］。羊膜是一种较为理想的防粘连材料，可适应不同宫腔形态，借助球囊到宫腔内可以充分填充宫腔本身。Foley球囊支架对宫腔产生支撑作用，注入0.9%氯化钠溶液后能使宫腔各壁及双侧宫角处均等受力，能对周围性粘连起到较理想的预防作用。羊膜移植隔离子宫前后壁有效面积充足，弥补了TCRA术后放置宫内节育器隔离面积不足，可能造成宫内节育器周边粘连包裹的缺点，且避免了宫内节育器取出时可能造成的内膜损伤。Orhue等［13］认为，TCRA术后子宫前后壁分离至少7 d以上才有利于创面愈合，常用的生物胶，如自交联多糖凝胶的降解时间最长仅为72 h，而新鲜羊膜移植在宫腔内可保持21 d的持续作用［14］，弥补了生物胶类制品作用时间短之不足。羊膜具有生物屏障和细胞生长的支架作用，羊膜在宫腔内可将受损伤创面有效隔离，使之不再粘连，羊膜本身是基底膜，可以取代子宫内膜基底层，有利于残留内膜细胞吸附其上移行生长。羊膜可以起到抑制炎症反应作用，羊膜基质可抑制炎症因子表达，包括白细胞介素1、白细胞介素1受体拮抗剂、白细胞介素10、内皮抑素前体蛋白、血小板反应蛋白1等，可抑制炎症反应和新生血管形成，此外羊膜还含有多种蛋白酶抑制剂，促进炎症细胞凋亡［15］。羊膜具有抗纤维瘢痕形成作用，在修复受损子宫内膜的过程中会产生大量的成纤维细胞，组织修复的同时生成大量瘢痕。转化生长因子β（TGF-β）在组织纤维化中起至关重要的作用，羊膜基质可以抑制TGF-β1、TGF-β2、TGF-β3及TGF-βI I型受体在转录水平上表达，抑制肌纤维母细胞分化及成纤维化细胞增殖，从而降低成纤维细胞的生物学活性，减少纤维化及瘢痕形成，促进创面修复。本研究中通过与单纯用Foley球囊及放置宫内节育器比较，羊膜移植明显降低了单纯应用球囊的继发感染概率。术后2个月羊膜移植组月经模式改变及子宫形态、容积恢复均优于Foley球囊及放置宫内节育器2组，HE染色子宫内膜腺体数量明显高于Foley球囊及放置宫内节育器2组（P＜0.01），明显减少子宫内膜纤维化及瘢痕形成，有效减少TCRA术后再粘连发生率。羊膜为产后废弃物，不涉及伦理问题。羊膜的免疫组织相容性好，无需免疫抑制剂治疗，来源广泛、取材方便，且术后能自行脱落，无需取出，临床应用方便。羊膜移植宫腔内预防TCRA术后再粘连，术后行纤维软镜探查，能明确疗效，为中重度IUA患者提供了新的线索和希望，为能够研制出适合子宫内膜移植重建的超级羊膜奠定了基础。

TCRA术后理想的后续治疗是能够应用一种生物活性的机械屏障来抑制宫腔再粘连和促进上皮愈合，羊膜似乎可作为这样一种理想介质［16］。本课题结果表明将新鲜羊膜移植到宫腔内，作为良好的生物屏障，促进子宫内膜修复和生长，抑制炎症反应，为中重度IUA患者残存的内膜生长争取时间。

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（本文编辑：赵翠翠，丁敏娇）

Correlation study of amniotic membrane transplantation on prevention of intrauterine adhesions after transcervical resection of adhesions

ZHANG Ling1ZHANG Liqian1GAO Lin2CAO Xuequan3ZHAO Lingping1.1.Department of Obstetrics and GynecologyTaizhou Central HospitalTaizhou318000； 2.Department of Clinical LaboratoryTaizhou Central HospitalTaizhou318000； 3.Department of PathologyTaizhou Central HospitalTaizhou318000

ObjectiveTO observe the therapeutic effect of amniotic membrane transplantation on the prevention of intrauterine adhesions after transcervical resection of adhesionsto assess the value of amniotic membrane transplantation for intrauterine adhesions.MethodsNinety cases of severe intrauterine adhesions patients admitted to Taizhou Central Hospital from Jan.2013 to Jan.2015 were selected.They were randomly divided into Group A，B and C three group （30 cases in each group）.Group AUterine cavity type contraceptive devices were indwelled in 30 patients after transcervical resection of adhesion （TCRA）； Group BFoley saccule urinary catheters （14 Fr） were indwelled in 30 cases after TCRA； Group CFoley sacclue urinary catheters （14 Fr） covered with fresh amniotic membrane were indwelled in the uterine cavity of 30 patients after TCRA.Patients were inspected with hysteroscopy after one and two months of operation to calculate AFS score in order to compare the clinical curative effect of three kinds of treatment method.The endometrial tissues were collected during operation and stained with HEthenthe number of the endometrial gland was counted to observe the situation of the menstrual recovery.The incidences of infection in the three groups were followed-up.ResultsAfter two months of operationconditions of uterine form，uterine volume and menstruation recovery were better in Group C than those in Group A and Group B （P＜0.05）.The endometrial glands count that was performed after HE staining was much higher in Group C than that in Group A and Group B （P＜0.01）.The positive rates of infection in Group C were lower than those in Group A and Group B （P＜0.05）.ConclusionThe effect that amniotic membrane transplantation is used to prevent intrauterine readbesion after transcervical resection of adhesions is much better than using uterine cavity type and Foley saccule urinary catheter.Amniotic membrane transplantation is a safe and effective treatment for severe intrauterine adhesions patients.

intrauterine adhesions； uterine cavity type； Foley saccule urinary catheter； amniotic membrane transplantation

R713.4

ADOI10.3969/j.issn.2095-9400.2016.06.009

2015-10-27

台州市科技局科研基金资助项目（2015-93-23）。

张玲（1975-），女，浙江临海人，副主任医师。

赵玲萍，主任医师，Email：gemsy@126.com。