D-Dimer、AT-Ⅲ、t-PA、PAI-1水平对复发性流产患者血栓前状态的诊断价值*

汪艳丽　熊　亮　张　静,#



D-Dimer、AT-Ⅲ、t-PA、PAI-1水平对复发性流产患者血栓前状态的诊断价值*

汪艳丽1熊亮2张静2,#

目的：分析D-二聚体(D-Dimer)、抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)、组织型纤溶酶原激活物(t-PA)和纤溶酶原激活抑制剂-1(PAI-1)水平变化对复发性流产(RSA)患者血栓前状态的诊断价值。方法：选择RSA患者80例为RSA组，按流产次数分为流产3次组、4次组和>4次组三个亚组，另选健康体检未孕者86例为对照组，检测各组血浆D-Dimer水平、AT-Ⅲ活性、血清t-PA及PAI-1浓度。比较RSA组和对照组及三个亚组间各指标差异。并应用ROC曲线评价各指标对RSA患者血栓前状态的诊断价值。结果：RSA组血浆D-Dimer、血清t-PA、PAI-1水平均明显高于对照组(P<0.01)，血浆AT-Ⅲ活性明显低于对照组(P<0.01)。流产>4次组血浆D-Dimer、血清t-PA、PAI-1水平均明显高于流产3次组和流产4次组(P<0.01)，血浆AT-Ⅲ活性低于流产3次组和流产4次组(P<0.01)。流产4次组血浆D-Dimer、血清t-PA、PAI-1水平均明显高于流产3次组(P<0.01)，血浆AT-Ⅲ活性低于流产3次组(P<0.01)。血浆D-Dimer、AT-Ⅲ、血清t-PA、PAI-1诊断RSA血栓前状态的最佳临界值分别为1.51mg/L、92.62%、11.72ng/ml、35.55ng/ml。血浆D-Dimer、AT-Ⅲ、血清t-PA、PAI-1曲线下面积(AUC)分别为0.781、0.795、0.769、0.722，灵敏度分别为62.50%、82.50%、60.00%、76.20%，特异度分别为74.40%、68.60%、81.20%、59.30%。结论：血栓前状态与RSA有关，检测血浆D-Dimer、AT-Ⅲ、血清t-PA、PAI-1水平有助于RSA血栓前状态的筛查。

复发性流产；血栓前状态

复发性流产(RSA)是一种常见的妊娠相关疾病，病因复杂，主要包括遗传异常、解剖结构畸形、感染性疾病、内分泌失调、免疫因素等，但仍有50%以上的患者病因不明[1]。已有研究证实血栓前状态与RSA密切相关[2]。因而对RSA风险患者增加血栓前状态指标的检测，有利于筛查RSA，并及早预防治疗，以减少流产发生率。目前虽无明确的RSA血栓前状态检测指标，但D-二聚体(D-Dimer)、抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)、组织型纤溶酶原激活物(t-PA)、纤溶酶原激活抑制剂-1(PAI-1)等血液学指标水平变化可以反映患者凝血、纤溶动态。所以，本文分析RSA患者上述指标的变化特点及对血栓前状态的诊断价值。

1　资料与方法

1.1研究对象

2014-06-2015-12在湖北省天门市妇幼保健院和华中科技大学同济医学院附属梨园医院就诊的RSA患者(RSA组，n=80)，年龄24-42岁，平均31.0±5.0岁，自然流产次数均≥3次，并排除因遗传、感染、内分泌、生殖器官解剖异常等因素造成的流产。依据流产次数将RSA组患者分为3个亚组：流产3次组(n=35)、流产4次组(n=25)和流产≥4次组(n=20)。收集同期本院体检健康现未孕妇女86例为对照组，既往无不良孕产史，且至少有一次正常妊娠史，年龄23-38岁，平均29.9±4.1岁。RSA组与对照组年龄差异无统计学意义(P>0.05)。所有研究对象均无糖尿病、肾脏疾病、甲状腺疾病等病史，近两个月未使用抗凝或促纤溶药物，均未服用避孕药物。

1.2检测方法

抽取研究对象空腹肘静脉血6ml，其中3ml不抗凝，离心(3 000r/min，10min)取血清检测t-PA和PAI-1水平，另3ml枸橼酸钠抗凝，离心(3 000r/min，10min)，取血浆检测D-Dimer水平和AT-Ⅲ活性。所有样本-80℃冻存批检。D-Dimer检测采用免疫比浊法，AT-Ⅲ采用发色底物法，仪器为日本SysmexCA1500型全自动血凝分析仪，试剂均为仪器配套产品(批号分别为45256和45642)；t-PA和PAI-1检测采用酶联免疫吸附法，仪器为科华ST-360酶标仪，试剂由上海太阳生物技术有限公司提供(批号分别为41672和42376)。

1.3统计学处理

2　结　果

2.1RSA组与对照组D-Dimer、AT-Ⅲ、t-PA和PAI-1水平比较

RSA组血浆D-Dimer和血清t-PA、PAI-1水平均明显高于对照组，差异均有统计学意义(t=6.97、6.98和6.02，P<0.01)，RSA组血浆AT-Ⅲ活性显著低于对照组，差异亦有统计学意义(t=7.83，P<0.01)。见表1。

表1　两组各检测指标水平比较±s)

注：与对照组比较，1)P<0.01

2.2RSA各亚组D-Dimer、AT-Ⅲ、t-PA和PAI-1水平比较

RSA各亚组血浆D-Dimer、AT-Ⅲ和血清t-PA、PAI-1水平差异均有统计学意义(P<0.01)。流产4次组血浆D-Dimer和血清t-PA、PAI-1水平高于流产3次组(t=3.79、3.66和3.59，P<0.01)，血浆AT-Ⅲ活性低于流产3次组(t=3.29，P<0.01)。流产>4次组血浆D-Dimer和血清t-PA、PAI-1水平高于流产3次组(t=6.11、7.67和8.32，P<0.01)，血浆AT-Ⅲ活性低于流产3次组(t=7.07，P<0.01)。流产>4次组血浆D-Dimer和血清t-PA、PAI-1水平高于流产4次组(t=3.87、4.05和3.75，P<0.01)，血浆AT-Ⅲ活性低于流产4次组(t=4.30，P<0.01)。见表2。

表2　RSA患者不同流产次数组各检测指标水平比较±s)

注：与流产3次组比较，1)P<0.01；与流产4次组比较，2)P<0.01

2.3血浆D-Dimer和AT-Ⅲ、血清t-PA和PAI-1对RSA血栓前状态的诊断价值

血浆D-Dimer、AT-Ⅲ、血清t-PA和PAI-1诊断RSA血栓前状态的ROC曲线如图1。各指标AUC分别为0.781、0.795、0.769和0.722。血浆D-Dimer诊断RSA患者血栓前状态的最佳临界值为1.51mg/L，灵敏度为62.50%，特异度为74.40%；血浆AT-Ⅲ最佳临界值为92.62%，灵敏度为82.50%，特异度为68.60%；血清t-PA最佳临界值为11.72ng/ml，灵敏度为60.00%，特异度为81.20%；血清PAI-1最佳临界值为35.55ng/ml，灵敏度为76.20%，特异度为59.30%。见表3。

图1　t-PA、PAI-1、D-Dimer、AT-Ⅲ对RSA患者血栓前状态诊断价值的ROC曲线

3　讨　论

血栓前状态是多种因素引起的凝血、抗凝和纤溶系统功能失调或障碍的一种病理过程，易导致血栓形成。研究表明血栓前状态孕妇更易发生流产[3]，原因可能是血栓前状态可促进胎盘血管微血栓形成，从而引起胎盘血液循环障碍，出现缺血、缺氧，最终导致流产的发生。因此尽早筛查血栓前状态对防治RAS有重要临床意义。

表3　D-Dimer、AT-Ⅲ、t-PA和PAI-1对RSA患者PTS的诊断分析

D-Dimer是交联纤维的降解产物和继发性纤溶亢进的特异性标志物。AT-Ⅲ是一种多功能丝氨酸蛋白酶抑制物，其抗凝作用占机体总量的75%，临床常用其评估高凝状态。研究表明，两者对心、脑血管疾病的血栓筛查有重要意义[4,5]。本文结果显示RSA未孕妇女血浆D-Dimer水平明显高于健康未孕妇女，血浆AT-Ⅲ活性明显低于健康未孕妇女，而且随流产次数增加，D-Dimer逐渐升高，AT-Ⅲ不断降低。究其原因，可能是RSA血栓前状态时，血管内皮细胞破坏，局部释放AT-Ⅲ减少，同时激活内、外源性凝血途径，使凝血酶大量生成而消耗大量AT-Ⅲ，使患者AT-Ⅲ水平显著降低；且凝血酶的生成继发性激活纤溶系统，导致D-Dimer生成过多[6]。所以D-Dimer和AT-Ⅲ可作为RSA未孕患者发生血栓前状态的重要因素和筛查指标。

t-PA和PAI-1是纤溶系统中调节纤溶活性的重要指标。纤溶酶原需要t-PA激活转变成纤溶酶才能溶解血栓。PAI-1则能特异性与 t-PA结合，抑制t-PA活化纤溶酶原，使血栓形成。已有研究表明PAI-1和t-PA水平变化对子痫前期有重要意义[7]。本文结果表明RSA未孕妇女血清t-PA和PAI-1水平明显高于健康未孕妇女，而且t-PA和PAI-1水平有随流产次数增加而升高的趋势。这种纤溶系统紊乱的原因可能是血栓前状态时血管内皮细胞受损，t-PA和PAI-1释放增多，导致t-PA和PAI-1比例失衡[8]。因此，t-PA和PAI-1亦可作为RSA未孕患者血栓前状态的筛查指标。

本文利用ROC曲线评价了D-Dimer、AT-Ⅲ、t-PA和PAI-1对RSA血栓前状态的诊断价值，结果表明上述指标可用于RSA患者血栓前状态的诊断，其最佳诊断临界点的灵敏度为62.50%-82.50%，以AT-Ⅲ最高；特异度为59.30%—81.20%，以t-PA最高。但均存在一定的漏诊率和误诊率，采用联合检测相关指标可能是提高灵敏度和特异度，降低漏诊率和误诊率的有效方法之一。

综上所述，RSA患者D-Dimer、t-PA和PAI-1水平升高，AT-Ⅲ活性降低是发生血栓前状态的重要因素；采用这些指标诊断RSA血栓前状态有较高价值，可为临床防治提供实验室依据。

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本文第一作者简介：

汪艳丽(1970-)，女，汉族，主管技师，主要从事血液学检验

微循环学杂志2016年第26卷第3期血栓与止血 ▲

1Yadava BJ,William D.Evidence-based management of recurrent miscarriages[J].J Hum Reprod Sci,2014,7(3):159-169.

2Bennett SA,Bagot CN,Arya R.Pregnancy loss and thrombophilia:the elusive link[J].Br J Haematol,2012,157(5):529-542.

3McNamee K,Dawood F,Farquharson RG.Thrombophilia and early pregnancy loss[J].Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol,2012,26(1):91-102.

4马建林,马立宁,张银环,等.止凝血分子标志物变化在老年冠心病合并高血压中的临床意义[J].中国老年学杂志,2014,34(12):3 217-3 219.

5Louai R,Mario F,Ricardo E.Novel biomarkers for risk stratification and identification of life-threatening cardiovascular disease:troponin and beyond[J].Curr Cardiol Rev,2012,8(2):109-115.

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Diagnostic Value of D-Dimer,AT-III,t-PA and PAI-1 for Prethrombotic State in Patients with Recurrent Miscarriage

WANG Yan-li1，XIONG Liang2，ZHANG Jing2,#

1Department of Clinical Laboratory,Tianmen Maternal and Child Health-Care Hospital,Tian-men，431700,China；2Department of Clinical Laboratory,Liyuan Hospital,Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology,Wuhan,430077,China；#Corresponding author

Objective:To analyze the changes of D-Dimer,AT-Ⅲ,t-PA,PAI-1 level and the diagnostic value of those indicators for prethrombotic state in patients with recurrent miscarriage.Method:80 women with recurrent spontaneous abortion(RSA) were selected as RSA group.According to the frequency of abortion,RSA group was indived to abortion 3 times,4 times and >4 times subgroup.86 normal non-pregnant women as control group.The level of plasma D-Dimer,the activity of AT-Ⅲ,the concentrations of serum t-PA and PAI-1 were detected.The differences of the above indicators between the two groups and the three subgroups were compared.ROC curve was used to assess he diagnostic value of these indicators for prethrombotic state in patients with recurrent miscarriage. Results:The levels of plasma D-Dimer,serum PAI-1 and t-PA in RSA group were significantly higher than in control group (P<0.01).The activity of AT-Ⅲ in RSA group was lower than in control group(P<0.01).The levels of D-Dimer,PAI-1 and t-PA in abortion >4 times subgroup were significantly higher than in abortion 3 times and 4 times subgroup (P<0.01).The activity of AT-Ⅲ in abortion >4 times subgroup was lower than in abortion 3 times and 4 times subgroup (P<0.01).The levels of D-Dimer,PAI-1 and t-PA in abortion 4 times subgroup were significantly higher than in abortion 3 times subgroup (P<0.01).The activity of AT-Ⅲ in abortion 4 times subgroup was lower than in 3 times subgroup (P<0.01).ROC curve analysis revealed that the optimal critical value of D-Dimer for prethrombotic state was 1.51mg/L,AT-Ⅲ was 92.62%,PAI-1 was 35.55ng/ml,t-PA was 11.72ng/ml.Conclusion:The prethrombotic state was related to RSA.The area under the curve of D-Dimer,AT-Ⅲ,t-PA and PAI-1 was 0.781,0.795,0.769,0.722,the sensitivity was 62.50%,82.50%,60.00%,76.20%,the specificity was 74.40%,68.60%,81.20%,59.30%.The detection of D-Dimer,AT-Ⅲ,t-PA and PAI-1 was useful for screening of prethrombotic state in RSA.

Recurrent miscarriage; Prethrombotic state

湖北省自然科学基金(2015CFB656)

单位]1湖北省天门市妇幼保健院检验科，天门 431700；2华中科技大学同济医学院附属梨园医院检验科，武汉 430077；#

，E-mail:15327400969@163.com

本文2016-03-18收到，2016-06-20修回

R714.2R446.11[文献标识码]A

1005-1740(2016)03-0027-04