赵振昌教授标本兼顾治疗痛风性肾病（尿酸性肾病）的经验※

孟丹丹　刘艳华　王宏安　王银萍　张守琳*

（1长春中医药大学研究生学院，长春130117；2长春中医药大学附属医院肾病科，长春130021）

赵振昌教授标本兼顾治疗痛风性肾病（尿酸性肾病）的经验※

孟丹丹1刘艳华2王宏安2王银萍2张守琳2*

（1长春中医药大学研究生学院，长春130117；2长春中医药大学附属医院肾病科，长春130021）

赵振昌教授出身于中医世家，早年从于中医事业，是长春中医药大学附属医院的名老中医，全国老中医药学术经验继承指导老师，从医60余年，临床善于治疗多种肾脏疾病，疗效显著。其治疗痛风性肾病注重标本兼顾，经验独到，疗效较好。他在治疗痛风性肾病（尿酸性肾病）有独到的见解，赵振昌教授认为痛风性肾病（尿酸性肾病）的急性发作多为湿热内蕴，瘀毒阻络，治疗应在健脾益肾的基础上同时给予清热解毒、利湿通络，多采用上中下通用痛风方加减治疗。

赵振昌；痛风性肾病；尿酸性肾病；脾胃亏虚；湿热瘀毒

赵振昌教授是长春中医药大学附属医院的名老中医，全国老中医药学术经验继承指导老师，从医60余年，临床善于治疗多种肾脏疾病，疗效显著。其治疗痛风肾注重标本兼顾，经验独到，疗效较好。笔者有幸跟随赵老出诊，现简要介绍其治疗经验。

1　病因病机

赵老认为，痛风肾的病机关键以脾肾亏虚为本，湿热瘀毒为标。

先天禀赋不足，脾肾亏虚是发病的根本原因。近年来，随着饮食结构和生活习惯的改变，痛风发病率有明显上升的趋势。西医认为，原发性痛风主要是先天性嘌呤代谢障碍所致，多见于中、老年人。随着人年龄的增长，年老体衰，先天肾精和后天脾气均会有不同程度的减弱，此时若加之饮食不节，则水谷不能化为精微，反停留于体内而成湿、成滞、成浊、成毒、成瘀。脾主运化，能升清降浊，饮食水谷正常运化后，变为精微物质，输布全身以营养五脏六腑，同时把湿浊、浊毒向下排出体外。如果脾气亏虚，或饮食不节超出了脾气正常运化的能力，则会产生一些湿浊、浊毒。肾主水，掌管着人体水湿的代谢，年老肾虚，水湿代谢不及，也会蕴结体内。这些水湿、湿浊之邪蕴蓄日久，可化热、成毒，日久湿毒痹阻脉络，“邪之所凑，其气必虚”，故内舍于正虚之肾，发为痛风肾。

湿热内蕴、瘀毒阻络是痛风肾各种见症的病理基础。《格致余论·痛风》指出：痛风之病因是“瘀浊凝涩”。湿浊、湿毒之邪蕴结体内，流滞经脉，故见关节疼痛，痛无定处；湿浊凝滞关节，可致关节肿胀、疼痛、麻木、重着、屈伸不利；久病不愈，血脉瘀阻，痰浊瘀血痹阻经络，则可见关节肿大、畸形、僵硬以及关节周围出现结节。久痹不已，复感于邪，内舍于肾，可导致痛风肾。湿浊、湿毒久蕴化热，煎熬阴液，形成砂石，阻于肾络，也是痛风所致肾损害的一方面。

《中藏经·五痹》认为此病“入腑则病浅易治，入脏则病深难治”。赵振昌教授深入研究先贤经验，结合痛风肾的临床特征，明确将其致病原因分为虚实两端，标本兼顾，故临床疗效较好。

王先敏等［1］认为痛风肾的治疗应该紧密结合病因病机，强调治未病的重要性，应该早治早防，以免引起其他损害。从病因出发患者应该清淡饮食，多食蔬菜（豆类等影响漂呤代谢的除外），减少可以助湿生痰的肥甘厚腻，同时给予胜湿健脾中药治疗，调畅情志，避免因情志因素引起的气机不利；强调补益先后天之本，肾气强则气化正常，水湿可以从前阴排出，脾气强则运化正常，水湿可通过脾胃运化导入肠腑，脾肾正气充足则水湿无处可聚；病久生毒者要注重解毒通络、泄法祛痰，必要时给予通利大小便的药物，荡涤湿油下走。可见健脾益肾是从根本上对湿热内蕴、瘀毒阻络进行治疗，正所谓“脾为气血生化之源，肾为气之根”。

2　治疗原则

治疗原则在于标本兼顾，急则治其标，以清热解毒、利湿通络为主，兼顾补肾健脾；缓则治其本，注重补肾健脾，兼以祛邪。根据正虚邪实的轻重缓急而有所侧重。

起病急，标实为主者，多为湿热内蕴、瘀毒阻络，该证候在关节疼痛性质、皮肤色泽及舌苔、脉象上有各自的特点。患者可见关节灼热色红肿痛，四肢沉重，腰及全身关节刺痛，痛有定处、拒按。关节痛风石形成，局部红肿疼痛，肤表赤缕，或见破溃，面色黧黑或晦暗，肌肤甲错或身有瘀斑，口唇、齿龈、爪甲紫暗。舌红、紫暗或有瘀点、瘀斑，苔黄腻。脉濡数或滑数。治疗注重清热解毒、利湿通络。

起病缓，本虚为主者，多表现为脾肾亏虚，可见关节疼痛，反复发作，日久不愈，时轻时重或游走不定，甚或关节变形屈伸不利，腰膝酸痛或足跟疼痛，神疲乏力，心悸气短，面色少华，舌淡、苔白，脉沉弦细无力。治疗重在健脾益肾。

叶仁群等［2］曾研究对比表明，清热利湿活血法治疗急性痛风性关节炎疗效肯定，对关节疼痛缓解时间、关节红肿消失时间以及对血沉、血尿酸、C反应蛋白的改善均优于对照组（P＜0.01～0.05）。同时，其降低血清IL-6及TNF-a水平也优于单用西药治疗。赵老在治疗尿酸性肾病上，不仅以清热解毒、利湿通络为主，同时注重补脾益肾，赵老认为脾主运化，运化水谷，运化水湿；脾的运化功能健全，则能为化生精、气、血等提供充足的养料，脏腑、经络、四肢百骸以及筋肉皮毛等组织就能得到充足的营养而发挥正常的生理活动。《素问·厥论》谓“脾主为胃行其津液者也”，《素问·至真要大论》言：“诸湿重满，皆属于脾。”由此可见赵老在治疗疾病上重视后天之本“脾胃”；同时赵老认为先天之本“肾脏”，是人体的元神，肾主骨生髓，主一身之骨髓，肾精得充沛，人的五脏六腑才的以濡养。

3　用药特点

赵老治疗痛风肾用药注重标本兼顾。本在于脾肾亏虚，治疗注重补脾气，助运化；补肾精，潜相火；标在于湿热内蕴，瘀毒阻络，治疗注重清热解毒、利湿通络，临床善用《丹溪心法》上中下通用痛风方加减。

赵老补脾气用药清淡，常用黄芪、当归、党参；补脾的同时注意旋动脾的运化功能，故常用苍术一味，苍术辛、苦、温，可运脾除湿，同时辛胜酸，有助于排泄尿酸。补肾精常用山茱萸、生地黄、熟地黄，妙在善用一味鳖甲，可滋肾阴、潜相火，使热势不起。

对于清热解毒、利湿通络，赵老临床常用上中下通用痛风方，该方在《丹溪心法》、《金匮钩玄》、《丹溪治法心要》等著作中均有载述，其方切中“热血得寒，瘀浊凝涩”之病机。原方“南星（姜制）、苍术（泔浸）、黄柏（酒炒）各二两，川芎一两，白芷半两，神曲（炒）一两，桃仁半两，威灵仙（酒拌）三钱，羌活三钱（走骨节），防己半两（下行），桂枝三钱（行臂），红花（酒洗）一钱半，草龙胆半钱（下行）。上为末，曲糊丸梧子大，每服一百丸。空心，白汤下”。方中苦、寒，泻下焦相火，除湿热；苍术甘、温，燥湿健脾，运脾湿；龙胆苦、寒，除下焦湿热，泻肝火；防己甘、温，除骨节痹痛，行水气；四者所以治湿与热也；天南星辛、温，燥痰散风；桃仁甘、寒，痛经破瘀；红花辛、温，消瘀热除湿痹；川芎辛、温，既能活血化瘀，又能行气止痛，为血中气药，四者所以治痰与血也；羌活微、温，主治肢节疼痛、风寒湿痹，祛百节之风；白芷辛、温，为阳明头痛之要药，祛头面之风；桂枝辛、甘、温，温通经脉，威灵仙苦、温，治腰膝冷痛，二者共祛臂胫之风；四者所以治风也；加神曲者，所以消中州陈积之气也。疏风以宣于上，泻热利湿以泄于下，活血燥痰消滞以调其中，所以能兼治而通用也。赵老认为痛风肾多见于中老年男性，饮食不节，多食辛热肥甘厚味，或嗜酒太过，脾胃运化失常，积湿生热，湿热炼液成石；情志内伤，惊恐、忧思、郁怒、紧张引起气滞血瘀，瘀血内阻，瘀血败精阻塞于内，不通则痛而发为痛风。赵老应用上中下通用痛风方治疗痛风肾，切中病机，取得显著疗效。

4　验案举隅

4.1验案1于某，男，39岁。初诊：2014年5月19日。主诉：足跟刺痛3天。现病史：3天前劳累后出现足跟部刺痛，经休息未见缓解，为求中医系统治疗，故就诊于我院门诊。现症：足跟刺痛，行走疼痛加重，食欲睡眠尚可，二便正常。既往史：痛风病史5年。查：舌暗红，苔绛，脉沉涩。辅助检查：Bp：140/90mmHg（药后）；尿常规：RBC16.3/HFP，蛋白+1，潜血+1；生化：UA650μmo1/L，β2微球蛋白2.8mg/L。诊断：中医诊断：痛风肾（湿热内蕴，瘀毒阻络）；西医诊断：尿酸性肾病。治法：清热解毒，利湿通络，兼以健脾。处方：黄芪30g，当归20g，丹参15g，黄柏20g，苍术20g，胆南星15g，防己20g，威灵仙20g，桃仁10g，红花10g，龙胆草20g，海桐皮20g，秦艽20g，络石藤30g，丹皮20g，白芍30g，鳖甲50g（先煎）。10剂，水煎服。二诊：2014年6月1日，症见：足跟疼痛明显减轻，口干，食欲睡眠尚可，二便正常，舌脉同前。复检：UA530μmo1/L，原法续进。处方：黄芪30g，当归20g，丹参15g，黄柏20g，苍术20g，胆星15g，桃仁10g，红花10g，龙胆草20g，海桐皮20g，秦艽20g，络石藤30g，芦根15g，白薇15g，丹皮20g，白芍30g，鳖甲50g（先煎）。10剂，水煎服。三诊：2014年6月16日，症见：足跟肿痛已消，食欲睡眠尚可，二便正常，舌脉同前。复检：尿常规：RBC10.0/ HPF，蛋白+-，潜血+-；UA400μmo1/L，原法续进。处方：山茱萸20g，熟地黄20g，生地黄20g，马齿苋50g，地榆20g，藕节30g，地肤子20g，侧柏炭20g，黄柏20g，苍术20g，桃仁10g，红花10g，丹皮20g，白芍30g，鳖甲50g（先煎）。10剂，水煎服。该患共服药30剂，痛风肾基本缓解，对患者进行随访1年，目前无痛风发作，嘱患者低嘌呤饮食，定期复查肾功能、尿常规。

4.2验案2胡某，男，41岁。初诊：2014年9月14日。主诉：间断乏力5月，加重伴足趾疼痛7天。现病史：5月前无明显诱因出现乏力，就诊于当地医院，查尿常规：RBC19.3/HPF，尿潜血+1，尿蛋白+2。生化示：BUN10.5mmo1/L，CRE120μmo1/L，UA450μmo1/L，诊断为“痛风肾“，给予对症治疗后，好转出院。出院后规律口服碳酸氢钠片、尿毒清治疗，7天前因进食海鲜后出现足趾红肿疼痛。现症：乏力，足趾红肿热痛，全身关节酸痛，食欲睡眠尚可，排尿浑浊，大便正常。既往史：痛风病史2年。查：舌红、苔黄，脉弦数。辅助检查：尿常规：RBC16.3/HPF，尿潜血+2，尿蛋白+ 3；血常规：血红蛋白103g/L。肾功能：BUN15.5mmo1/L，CRE171.6μmo1/L，UA700μmo1/L。GFR：43.6m1/min·1.73m2。诊断：中医诊断：痛风肾（脾肾亏虚，湿热内蕴，瘀毒阻络）；西医诊断：尿酸性肾病；慢性肾脏病3期；肾性贫血。治法：健脾益肾，清热解毒，利湿通络。处方：山茱萸20g，生地黄20g，熟地黄20g，党参20g，当归20g，黄芪50g，土茯苓100g，石韦30g，丹参30g，益母草30g，黄柏20g，苍术20g，丹皮20g，白芍30g，鳖甲50g（先煎），络石藤15g，海风藤15g。10剂，水煎服。二诊：2014年9月30日，症见：乏力，足趾红肿热痛明显减轻，全身关节酸痛好转，口干，食欲睡眠尚可，排尿浑浊，大便略干。复检：尿常规：RBC11.3/HPF，尿潜血+1，尿蛋白+2；血常规：血红蛋白106g/L。肾功能：BUN14.0mmo1/L，CRE140μmo1/L，UA550μmo1/L。处方：以首方基础上加芦根15g，白薇15g，火麻仁20g，郁李仁20g，大黄15g，10剂，水煎服。三诊：2014年10月15日，症见：乏力好转，足趾无红肿热痛，全身关节酸痛明显好转，食欲可，多梦，排尿浑浊，大便略干。复检：尿常规：RBC8/HPF，尿潜血+-，尿蛋白+-；血常规：血红蛋白108g/L。肾功能：BUN6mmo1/L，CRE100μmo1/L，UA450μmo1/L。处方：以首方基础上加酸枣仁20g，元肉20g，火麻仁20g，郁李仁20g，10剂，水煎服。患者基本痊愈。对患者进行随访1年，目前无痛风发作。

按：痛风肾的急性发作期患者疼痛难当，多表现足跖趾关节、也可导致膝关节及其他多个关节的红肿灼热，赵振昌教授在应用健脾益肾药的基础上加以上中下通用痛风方汤加减辨证施治，中医标本兼顾治疗痛风肾的急性发作期，减少了其反复发作。同时对于痛风性肾病伴有蛋白尿，用土茯苓100g，蝉蜕15g，僵蚕20g，石苇30g，黄芪50g，以清热利湿；伴有血尿，用丹皮20g，白芍30g，鳖甲50g以凉血止血；在患者病情变化过程中出现口干，给予芦根15g，白薇15g以清热生津；出现尿浊，大便干的症状，给予火麻仁20g，郁李仁20g，大黄15g以通腑泄浊；出现多梦，给予酸枣仁20g，桂元肉20g，以补脾益气，养心安神；在治疗痛风肾（尿酸性肾病）急性发作期临床效果显著。目前中医活血化瘀法治疗痛风肾的研究已逐渐应用，其中以利湿降浊法和活血化瘀法合法治疗尿酸性肾病有可喜的研究前景［3-4］，赵老在治疗痛风肾上以清热解毒、利湿通络为主，兼顾补肾健脾，重视脾肾，临床效果显著，正如《素问·太阴阳明论》云：“脾者土也，治中央，常以四时长四脏，各十八日寄治，不得独主一时。”《素问·上古天真论》云：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”

［1］王先敏，赵明芬.从伏邪论治高尿酸血症的理论探讨［J］.时珍国医国药，2011，22（7）：1720-1721.

［2］叶仁群.清热利湿活血法对急性痛风性关节炎患者IL-6和TNF-α的影响［J］.中国中医药学刊，2012，30（4）：845-847.

［3］谭宁，黄胜光，肩汝云，等.除湿化疾方治疗高尿酸血症合并高三酰甘油血症临床观察［J］.中国中医药信息杂志，2010，17（3）：9-11.

［4］玉山江，王先敏，何芳.祛湿化疾通络方治疗高尿酸血症合并高脂血症的临床研究［J］.辽宁中医杂志，2010，37（8）：1531-1533.

MENG Dandan1， LIU Yanhua2， WANG Hongan2， WANG Yinping2， ZHANG Shou1in2*
（1. Graduate Schoo1， Changchun University of Chinese Medicine， Changchun 130117， China；2. Department of Nephro1ogy， The Affi1iated Hospita1of Changchun of Chinese Medicine， Changchun 130021， China）

Professor Zhao Zhenchang who is the Famous o1d TCM doctor of the Affi1iated Hospita1to Changchun University of Chinese Medicine was born in a fami1y of TCM doctors.He is o1d Chinese medicine academic experience inherited instructor with a 60years medica1career，and is good at treating a variety of c1inica1kidney disease.Professor Zhao has a unique experience on treatment of gouty nephropathy，and a1so has a unique perspective in the treatment of gouty kidney（uric acid nephropathy）.Professor Zhao Zhenchang thought that acute onset of gouty nephropathy is a1ways with damp and heat and meridian b1ocked with toxin.So in the treatment，on the basis of strengthening sp1een for invigorating kidney，therapy of c1earing heat and removing toxicity and promoting diuresis for dredging channe1s were used.The Shangzhongxia Tonfeng Tongfeng decoction was adopted.

Ren Jixue；dysentery；u1cerative co1itis；four dimensions pathogenesis；academic thought

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.12.028

1672-2779（2016）-12-0067-03

（本文编辑：李海燕本文校对：王银萍2016-03-03）

国家中医药管理局全国名老中医药专家传承工作室项目

shoulin-z@163.com