临床教学中关于“症”“证”“病”的解析※

韩佳瑞　左振魁　张玉峰　孙新宇

（1河南中医药大学第二临床医学院，郑州450002；2河南省中医院肛肠科，郑州450002）

临床教学中关于“症”“证”“病”的解析※

韩佳瑞1左振魁2*张玉峰1孙新宇1

（1河南中医药大学第二临床医学院，郑州450002；2河南省中医院肛肠科，郑州450002）

在中医临床诊疗中辨证论治是基本原则，也是中医思维的基本特点。在诊疗疾病中一定会面临“症”“证”及“病”，正确理解三者的区别与联系对于正确辨证及后续的立法、遣方、用药至关重要，因此也是临床教学中的重点。本文主要解析了“症”、“证”及“病”的概念及相互关系，从而指导临床教学。

症；证；病；临床教学

中医专业本科生的培养注重素质和能力的全面培养，要求适应新世纪医药卫生事业现代化发展需要，系统掌握中医学的基本知识、基本理论和基本技能，具备较强的中医临床思维和实践能力，具有一定创新能力，视野宽、基础厚、能力强的高层次研究应用型中医学人才。而中医思维的基本特点是辨证论治，它是中医认识疾病和治疗疾病的基本原则，是从整体观念将“证”与“治”密切联系的思维方法。辨证是论治的前提，正如东汉张仲景在其所著的《伤寒杂病论》中指出：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。中医想对疾病进行正确的治疗，就必须掌握正确的辨证方法。因此，正确解析“症”“证”及“病”的关系对于辨证论治十分重要，为了更好的培养学生中医思维和临证诊疗能力，在临床带教中应结合具体病人对“症”、“证”及“病”的关系进行重点教学。

1　“症”“证”及“病”的概念

“症”即症状，中医学又称征候、病候等，一般是指患者自身觉察到的各种异常感觉，或由医生的眼、耳、指等感觉器官所直接感知的，机体病理变化的外部表现。这些感觉或表现，通常都具有一定的规律性，是人们赖以认识疾病的航标或纽带，它指引医生去识别和区别具体的病证，并成为中医辨证的主要依据［1］。《灵枢·本藏篇》指出：“视其外应，以知其内脏，则知所病也”，因此，症状是体内病变的外应。朱丹溪言：“有诸内者，形诸外”，“欲知其内者，当观乎外；诊于外者，斯以知内”［2］。体内的各种病机变化必然会通过症状的形式表现出来。包括自觉症状和他觉症状。自觉症状如眩晕、头痛、胸痛、痞满等。他觉症状如四肢厥冷、身热炙手、目黄、舌红少苔、脉滑等。两类症状常同时存在，不可截然分开，例如身热炙手、四肢厥冷既可自觉又为他觉。

“证”即证候，是从整体观念出发，将望、闻、问、切四诊所得的有效信息，进行综合分析，再运用八纲辨证、六经辨证、脏腑辨证、经络辨证、病因辨证、卫气营血辨证等各种理论何方法，结合患者的具体情况并联系客观条件等各种有关因素，对疾病进行分析、归纳、推理、判断，“去粗取精”、“去伪存真”，从而作出疾病在目前阶段的综合反应。因此，“证”的内涵包括疾病在某一阶段的病因、病位、病邪、正邪关系及病势等。

“病”是由一组临床特征的症状构成，并各自有不同的演变规律，包含有各种不同阶段的不同证的不健康状况。徐大椿在《医学源流论·病症不同论》中说：“凡病之总者，谓之病，而一病必有数症。……如疟，病也；往来寒热、呕吐、畏风、口苦，是症也，合之而成为疟。”又在《医学源流论·知病必先知症论》中说：“凡一病必有数症，有病同症异者，有症同病异者，有症与病相因者，有症与病不相因者，盖合之则曰病，分之则曰症，同此一症，因不同，用药亦异，变化无穷，当每症究其缘由，详其情况，辨其异同，审其真伪，然后详求治法”［3］。

2　辨“症”与辨“证”的关系

症状是机体病理变化的外部表现，是医生赖以识别疾病和分辨证候的纽带和依据。相互间有着内在联系的症状或症候群，便是疾病和证候的临床表现。如往来寒热是疟疾的特征性症状，如伴有胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕等相关症状则可辨为邪踞少阳。症状鉴别是从症状的角度反映辨证规律。通过各种症状的性质、特点、相互关系及其诊断意义的系统、全面的思考，剖析与每个具体症状密切关联的各种常见证候的特点，通过对病因、病机、主症、兼症的比较分析，认清各种证候之间的差异性，从而提高在临证时根据病人的具体症状准确地进行辨证的能力。《褚氏遗书·除疾篇》云：“除疾之道，极其候证”。《丹溪心法·审察病机无失气宜论》云：“别阴阳于疑似之间，辨标本于隐微之际；有无之殊者，求其有无之所以殊；虚实之异者，责其虚实之所以异”。因此在临证进行症状鉴别时，需客观全面，仔细准确。如舌质的红与淡，就必须认清是否是真红、真淡。因为除疾病外，有诸多外在因素可以影响舌质，如进食、热饮、多言、长时间或反复强力伸舌等，均可导致舌质变红甚或红绛。由于长期慢性失血或生化乏源等原因导致血虚时，虽然患者为热证，但其舌质也可能仅仅为淡红色，此时需要从舌上津液的多寡和舌苔是否发黄等相关情况全面分析。因此，单一症状有其诊断的意义，但为了更为准确客观的反映真实的病机，需全面客观的分析。如患者舌苔黄腻，口渴但不欲饮水，此外结合其他四诊资料舌质红、脉濡数、脘腹满闷、纳食减退、发热、大便溏垢、尿黄，可知为湿热中阻之证。但其还需与痰热、湿温、暑温、伏暑之邪阻于胃肠等疑似病证相鉴别，因此还需进一步了解患者吐痰多否、痰质如何、胸腹有无灼热如焚等有鉴别意义的症状、体征，并详细询问病前的情况，病程的新久，发病季节等。因此，对于“症”需要全面考察、责其有无，客观进行综合分析，对“症”作出准确的判断，从而准确辨证。

望、闻、问、切所得信息是中医辨证的前提，也是中医症状鉴别的有效手段。在四诊过程中应边诊察，边思考辨析各“症”之间的有机联系，通过抽象思维，准确揭示其病机变化。《灵枢·外揣篇》云：“合而察之，切而验之，见而得之，若清水明镜之不失其形也。”如患者发热数日，汗出热不退，食欲全无，大便数日未解，近日神昏谵语，舌红苔黄垢而燥。从诸多症状中，便秘、发热、汗出热不退、谵语、苔黄提示此为实热证，如进一步诊察患者发现发热持续不退，日晡为甚，寸口脉洪大有力，腹部切诊触得燥结粪便之形，则可提示其为实热证之热结阳明。也可从热结阳明胃腑揭示其中的症状，胃中浊热之气熏蒸于上，扰动神明则神昏谵语；阳明热迫津液外出，因此见自汗出，且汗出热不退。从“症”识“证”，继而立法，对于此证需采用釜底抽薪之法。正如《素问·至真要大论》中提出“谨守病机，各司其属”，临证时需明了症状的“八纲”，并“审证求因”、“谨守病机”，以提高辨证的准确性。孙思邈在《千金方·论大医精诚》曾指出：“五脏六腑之盈虚，血脉荣卫之通塞，固非耳目之所察，必先诊候以审之”，因此主张“省病诊疾，至意深心，详察形候，丝毫无失”。

3　辨“病”与辨“证”的关系

病与证是不同的诊断概念，各自从不同的角度对疾病本质作出判断。为了使病的诊断与证的诊断相互补充，为了加深对疾病本质的认识，“病”即疾病，通常是从总的方面反映人体机能或形质异常变化或病理状态的诊断学概念。正确的病名，是对某种疾病矛盾运动全过程的综合概括，而这种过程往往具有一定的独立性和比较规则的演化发展轨迹，且在其演化发展的过程中又可表现为若干相应的证候。疾病产生症状和证候，没有疾病，也就无所谓症状和证候。在反映疾病病机方面，证候比症状深刻。证候反映疾病的本质，在疾病发生发展的过程中，它以一组相关的脉症表现出来，能够不同程度地揭示病位、病性、病机，为治疗提供依据，并指明方向。在临床诊疗过程中，正确认识“病”，有助于从整体方面了解疾病矛盾运动变化的全过程，有利于考虑总的治疗策略。例如诊断为痰饮，由于痰饮水湿均为阴邪，其性寒，因此其治疗总则为“当以温药和之”。但当面对具体病人时，应当选择什么“温药”以“和之”，如不做到具体问题，具体分析，不辨证候，单纯从疾病概念出发，则难免过于盲目。病是对疾病全过程的特点与规律所作的概括，注重从贯穿疾病始终的根本矛盾上认识病情。证是对疾病当前阶段的病位、病因、病性等所作的结论，主要从反应状况上认识病情。因此，只有将辨证与辨病相结合，才有利于全面认识疾病的本质。中医不只是辨证，也不是仅仅重视辨证。汉代医学经典著作《伤寒杂病论》中就是以“辨某某病脉证并治”或“某某病脉证并治”来论述的，可见中医自古以来就注意辨证与辨病相结合。如《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》中云：“阳微阴弦，即胸痹而痛”，又云：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之。”如兼有“不得卧，心痛彻背者”，即痰涎壅塞胸中之胸痹之证，用瓜蒌薤白半夏汤，治以通阳散结、蠲饮降逆。如兼有“心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心”，即胸中气滞、肝胃气逆之证，用枳实薤白桂枝汤，治以通阳开结，泄满降逆。如兼有“心中痞，诸逆，心悬痛”，即寒饮内停之证，用桂枝生姜枳实汤，治以通阳散寒、温化水饮、开结下气。说明既要辨出胸痹之病，又要辨出胸痹病中各种不同证候，然后再分别立法选方用药。每种不同疾病都有各自不同的发生、发展、转化、传变，而辨证只能认识到疾病目前阶段的主要病情变化，而不能全面认识疾病的整体病理过程和变化规律。

总之，“症”、“证”及“病”三者之间既有密切联系又有区别。临床诊疗工作中需认清三者的关系，作为后续论治的基础。因此这也是需要在临床教学中应重点讲述，结合临床具体病人，引领学生在分析症状的基础上认清疾病，辨别证候，将三者正确地结合起来，从而提高学生的中医辨证水平。

［1］赵金铎.中医症状鉴别诊断学［M］.北京：人民卫生出版社，1984：1.

［2］朱震亨.丹溪心法［M］.北京：人民卫生出版社，2005：15.

［3］徐大椿.医学源流论［M］.北京：人民卫生出版社，2007：21.

HAN Jiarui1， ZUO Zhenkui2△， ZHANG Yufeng1， SUN Xinyu1
（1. Second C1inica1Medica1Co11ege， Henan University of Traditiona1Chinese Medicine， Zhengzhou 450002， China）2. Department of Procto1ogy， Henan Provincia1Hospita1of TCM， Zhengzhou 450002， China）

TCM c1inica1syndrome differentiation is the basic princip1e and basic characteristics of traditiona1Chinese medicine thinking.In the diagnosis and treatment of the disease，we wi11face″symptoms″，″syndrome″and″disease″，the correct understanding of the differences and connections of the three for correct differentiation and subsequent 1egis1ation，herba1prescription and medication is very important.So it is a1so the focus of c1inica1teaching.This paper main1y ana1yzed the″symptoms″，″syndrome″and″disease″concept and the re1ationship between them，so as to guide the c1inica1teaching.

symptoms；syndrome；disease；c1inica1teaching

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.12.006

1672-2779（2016）-12-0013-03

（本文编辑：张文娟本文校对：张玉峰2016-03-12）

河南省教育科学“十二五”规划课题（No：［2014］-JKGHC-0096）

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