人口老龄化背景下机构养老国内外研究比较

任　洁，王德文

（1.泉州师范学院社会与政治发展学院，福建泉州362000；2.厦门大学公共事务学院，福建厦门361000）

人口老龄化背景下机构养老国内外研究比较

任洁1，王德文2

（1.泉州师范学院社会与政治发展学院，福建泉州362000；2.厦门大学公共事务学院，福建厦门361000）

当前学界对机构养老的讨论日趋热烈，但遍观国内现有文献，对国外机构养老研究进展普遍关注不足。本研究通过从机构养老的概念界定、养老机构、入住老年人群、机构养老服务质量这四个维度对国内外机构养老研究成果进行归类梳理，发现国内机构养老研究在功能界定、管理与运营、服务质量监管等方面差距较大，而对于入住老年人群的需求和入住意愿分析方面则与西方差距较小。同时，我国机构养老的理论对于实践的指导作用并不显著，我国理论界相对于养老实践有滞后之虞。基于以上分析，本文提出以下建议：探索机构养老发展的新模式，完善养老机构管理与运营结构以及发展第三方服务监管体系。

机构养老；国内外研究；比较

改革开放以来，我国社会和人口发生了巨大变化，据全国老龄办预测，2001至2020年是我国的快速老龄化阶段，老年人口的年均增长速度达3.28%，大大超过年均人口自然增长率（0.66%）的速度［1］。截至2013年末，我国60周岁及以上人口20243万人，占总人口的14.9%，65周岁及以上人口13161万人，占总人口的9.7%［2］。面对不断加深的人口老龄化，如何满足日益增多的老年人口养老需求已成为老龄化社会问题的重中之重，备受政府及社会各界关注。当前，学界对机构养老的讨论日趋热烈，但鲜少有人比较国内外机构养老研究视角和维度的异同。本文希望通过对机构养老国内外研究成果的比较，剖析我国机构养老理论和实践领域的薄弱环节，以期为机构养老的健康发展提供意见建议。

一、来自四个维度的比较

随着老龄化社会的到来，我国机构养老建设得到党和国家的大力发展，因此，吸收和借鉴西方国家在理论和实证研究中的成功经验显得尤为必要。以下将从机构养老的概念界定、养老机构、入住老年人群、机构养老服务质量这四个维度对国内外机构养老研究成果进行归类梳理（见表1），从而理清国内外学者在研究焦点、思路及方法上的异同之处。

（一）概念界定

国外养老机构按照服务对象和功能一般可分为针对生活基本可自理老人的老年公寓、针对需要部分护理服务的普通老年护理院和针对存在认知缺陷或生活自理障碍的专业老年护理机构［3］。以专业老年护理机构（Nursing home/Nursing facility）的界定最为严格，美国医疗保险管理局（Medicare.gov）要求其必须满足以下条件：每个护理院至少配备一名注册护士，提供每周七天每天8小时的服务时数，还须配备其他职业护理人员，如执业护士、助理护士提供每天24小时的照护服务［4］。另一个侧重于功能性定位的定义将其界定为一个为老人提供每天24小时的专业护理服务的专业机构，其服务包括日常活动帮助、社会心理咨询、个人照护和辅助医疗服务诸如物理疗法、专业治疗等内容［5］。

表1　中外养老机构养老成果比较

国内关于机构养老的界定基本达成共识，即以照护场所作为划分依据。如于潇［6］、董红亚［7］认为，以生活照顾方式为标准，由社会福利机构为老年人提供住养、照护等综合性服务的为机构养老。姜向群［8］、穆光宗［9］认为机构养老是社会化养老的一种。王德文等认为“机构养老是指以专业化、制度化和集中管理的方式在特别设置的院所，为老年人提供医疗、护理、康复、日常生活和精神等方面的养老照护服务，机构养老提供二十四小时全天候的服务，凡病情严重危急、依赖度高，或无家庭照护资源，并且不能以社区居家养老方式照护的老人，均为机构照护的主要服务对象［10］”。

（二）针对养老机构的研究

养老机构作为机构养老的服务载体，其分析的维度可划分为宏观和微观两个层面。国外在宏观层面的研究主要围绕两条线索展开：一是分析养老机构的发展与人口统计学特征之间的关联以及各国机构养老发展的历程特征。如Ribbe等人发现一个国家的老龄化状态与该国的养老机构床位数之间没有明显关联［5］。Schlesinger提出了一个四阶段的生命周期视角分析美国养老机构的发展特征，对营利性和非营利性养老机构的发展阶段进行了划分［11］。二是围绕养老机构的发展状况及规模经济问题展开。如美国2004年调查发现［12］，全国共计16628所养老机构，其中，7.7%为政府公办，30.8%为非营利组织办，61.5%为私人办。就养老机构的规模经济问题，McKay［13］分析了德州养老机构认为规模经济确实存在，Dor［14］则认为存在轻微的规模经济。然而Deane和Skinner等人的研究却没有发现养老机构的规模经济显著性特征［15］。最近的研究则转向最佳规模范围如何界定、何种类型的养老机构更易达到该标准等［16］。

国外微观层面的研究主要集中于养老机构内部因素分析，如Harrington等人［17］研究了美国1991～1995年养老机构中的人员构成情况。Feng等人发现虽然总体护士人员比例增大，但注册护士的每日服务时间却有下降［18］。Seblega等人分析了美国1997～2007年间的护士构成和服务时间，发现越来越多的养老机构增加了执业护士和助理护士的每日服务时间，但却减少了注册护士的服务时数［19］。

国内关于机构养老宏观层面的研究主要侧重于对我国机构养老现状问题及对策的研究。周云分析了养老机构的政策规定、我国养老机构数量和区域分布的特点以及现有机构的利用程度［20］。董红亚［7］、穆光宗［9］分别总结机构养老中的诸多问题，如机构管理碎片化、养老机构自我发展能力不强、服务模式雷同化等。姜向群等人［8］利用中国统计年鉴和2006年城乡老年人追踪调查等数据，认为收入水平、资金来源等是制约养老机构发展的主要因素。此外，还有不少学者从实证角度考察了各地的机构养老发展情况。目前国内微观层面的高质量研究比较少。张培君等人在对北京29家养老机构、690名问卷对象调查基础上，对养老机构管理情况进行了描述性分析［21］。陈雪萍等人考察了养老机构护理人员及老年人护理管理现状，发现这些机构普遍存在管理者年龄偏大、学历偏低、缺乏科学的老年护理管理思维以及护理人员配备少、工资低、队伍不稳定，缺乏规范的养老护理员分级管理、老年人分级护理管理、老年人护理风险管理体系等问题［22］。

（三）针对入住老年人群的研究

主要包括对老年人的入住意愿或养老服务需求以及养老机构中老年人健康状况的研究。

国外关于老年人入住养老机构的影响因素分析早在20世纪70年代就已经取得丰硕的成果。Andersen等人［23］［24］构建了一个三维的理论分析框架，分别从社会因素、个体自身因素和健康服务系统的特征分析了影响老年人选择健康服务的因素。

20世纪80年代起，对养老机构中老年人的健康研究得到西方学者的重视。美国从1982年起专门组织了一项针对残障和住养老院老人的健康状况、长期护理需要和生活质量的纵向调查［25］。研究者发现［26］，养老机构中老人生活质量与护理质量并不同步。Bickerstaff等人［27］研究认为养老机构中老年人普遍经历了各种负面情绪，如认知、个人关系、独立性、财务、社会交往等方面。除了大量运用定量资料的分析外，也有学者［28］通过观察、访谈、个案研究、内容分析等定性方法对养老机构中老人的生活状况进行了研究。

国内关于老年人养老需求的研究也是日渐增多。一些学者通过对上海［29］、东北三省［30］、浙江［31］、贵阳［32］、福州［33］、河北［34］等地的问卷调查发现，老年人对机构养老的需求受地区、文化程度、性别、经济状况等的影响。学界关于影响老年人选择机构养老的决定性因素并未达成一致。程远等人［35］研究发现年龄、婚姻状况、文化程度和生活自理能力、住房因素、收入状况等因素对老年人的养老意愿和养老决策都有显著影响。龙书芹等人［36］研究认为年龄、性别和文化程度对其养老意愿有显著影响。国内关于养老机构中老年人的生活质量研究分为两个维度：一是不同养老方式下老年人的满意度情况，如吴振云等人调查发现，居家养老和机构养老两种方式下老年人的心理健康状况具有类似特点，但居家养老者心理健康状况明显好于集中养老者［37］。邓颖等人对成都城区的调查结果也同样证实了上述结论［38］。另一方面的研究主要针对养老机构里的老年人健康状况及其影响因素。钟秀玲等人调查认为，养老机构中的老人与社会老人的患病情况基本相同［39］。还有学者通过对广州［40］、西安［41］、南京［42］等地养老机构老人的调查发现，健康状况、有无兴趣爱好、经济条件、生活自理状况、人际关系等是影响养老机构老年人生活质量的主要因素。

（四）针对服务质量的研究

养老服务质量问题向来是国外学者关注的焦点之一，其中影响最深远、应用最为广泛的分析框架是Donabedian的三因素评估模型，即从结构、过程和结果三个层面考察养老服务质量。就结构方面而言，自20世纪80年代起，许多学者研究了不同所有权的养老机构的服务质量差异问题。O’Brien等人认为不同类型的养老机构之间不存在质量差异［43］，而Hawes等人则认为非营利性养老机构提供更高的服务质量［44］，Hillmer等人通过对美国1990～2002年官方数据分析认为营利性和非营利性养老机构服务状况已经发生了改变，营利性养老机构似乎提供了更低的服务质量［45］。在过程评估方面，学者们注意到养老机构中的护士长对养老服务质量的影响。一项研究发现不同养老机构的护士长在职责范围上存在很大差异，总体上看，都必须处理对上、对下以及与不同养老机构之间的关系往来，因而对养老服务质量具有至关重要的影响［46］。此外，还有学者注意到养老机构工作人员的满意度和离职率对养老服务质量的影响，发现工作报酬、技巧的熟练程度、工作强度等是员工满意度最主要的影响因素［47］。在结果评估方面，巨大的压力推动了养老服务绩效评估技术的不断改进［48］。养老机构面临着越来越多的质量指标的测评和考核。如Kane等人提出通过入住老人的认知能力、生活自理能力、躯体功能、健康影响、社会活动和满意度等六个方面指标评价养老机构的服务质量［49］。Mor等人对现有各种养老质量测评工具的测评结果进行分析后，发现现有的养老机构质量指标体现了多维度特征，且从测评结果上看是不稳定的［50］。

国内关于养老机构服务质量研究还处于起步阶段，多数研究还处于感性认知和指标建构阶段。如崔丽娟［51］、吕新萍［52］、丁华等［53］认为我国养老服务质量问题重重，如服务人员缺乏、硬件设施落后、服务内容单一等问题。此外，有学者提出了服务质量构成的五个因素，即硬件设施、经营管理、服务软件、家的氛围、区位环境。［54］还有学者提出从可靠性、响应性、安全性、移情性、有形性五个维度评价服务质量［55］。

二、国内机构养老的差距与不足

总体上看，由于欧美国家进入老龄化社会较早，如欧洲的部分国家早在19世纪末就已进入老龄化社会，瑞典、丹麦、芬兰等国家的政府非常重视养老服务机构建设［56］，而美国自20世纪40年代也跨入老年型国家行列，目前已形成由一万多所养老服务机构组成的机构养老服务网络［57］，这些国家在机构养老方面的研究视角广泛，实证与理论成果丰硕，研究层次也更为细腻深入。我国随着人口老龄化程度的不断提高，机构养老逐渐得到关注和重视。“真正地全面研究养老问题应是始于80年代，80年代中期一些学者在研究家庭规模和人口流动及迁移时，发现我国家庭养老功能的弱化，于是主张大力发展社会养老，如建立养老院、敬老院和老年公寓等各种公共养老设施机构［58］”。

在研究内容上，国内外学者对机构养老的研究受老年学等相关学科的影响最大，且当前研究多是应用型研究，如对机构养老的需求与供给研究、养老机构中老年人的健康状况研究等主题构成了现有研究的主流，然而，支撑应用型研究的具有普遍指导意义的理论研究相对较少。这种情况在国内的研究中更为突出，许多文献研究机构养老问题时过于偏重具体问题研究，忽视了对保障及规范机构养老运行的政策及制度层面的探究。与国外研究成果相比，我国对机构养老的研究尚处于起步期，不仅在广度、深度上缺乏足够的关注和系统的研究，而且在研究方法上，也不够严谨，欠缺规范的定性和定量研究。理论与实践上的差距使得我国机构养老发展中面临诸多难题困境。

第一，对养老机构界定不清，缺乏功能细分。与西方国家针对老人不同自理程度分门别类的养老机构相比，我国的养老机构尚缺乏一个层次鲜明、定位明确的界定。如部分学者对养老机构的界定多以服务场所、供给主体等为划分标准，而较少从老年人的照顾需要出发。在实践中，尽管在多地出台的政策文件中对老年公寓、养老院、护养院等术语进行了区分，以北京市出台的地方标准为例，老年公寓指的是实行家庭式的生活方式，符合老人体能心态特征的公寓式老年住宅；养老院（敬老院、老年社会福利院）指的是为老人提供以日常生活照料为主及多种综合性服务的机构；护养院是为老人提供日常生活照料和护理的服务性机构。不难发现，这些区分多不具有实质意义，对养老院、护养院的界定几乎没有差别，并没有真正梳理清楚各自的功能定位。同时，我国的养老机构在服务内容、服务项目上比较单一雷同，而且公办养老机构的托底作用并不明显，公办养老机构在服务收费、进入门槛等方面要求较高。

第二，对养老机构结构研究关注不足，未能适应实践的发展需要。根据国家民政部2010年民政事业发展统计报告［59］：截至2010年底，全国各类老年福利机构39904个，床位314.9万张，年末收养老年人242.6万人。结合统计年鉴对比我国养老机构的历史数据，从1989年到2010年，如果单从机构数量来看，我国养老机构2010年的数量与1989年（39225个）相差无几，但考虑到床位数和实际收养老人人数这两个指标后，发现尽管机构数量变动不大，但床位数和实际收养的老人人数增幅显著，我国的养老机构呈现出规模经营的特点。然而，现阶段国内学术界对养老机构规模经济的研究十分罕见，对其内部护理人员的绩效管理研究也较少关注，显然，理论发展未能跟上实践的步伐。

第三，对养老机构服务质量研究滞后，尚未发展出有效的监督评估机制。国外对养老机构服务质量关注较早，20世纪80年代开始，已经形成了大量的研究成果，并且对服务质量的研究维度也区分较细。反观我国，对养老机构的服务质量研究多处在感性判断阶段，在指标构建和质量评估方面尚在摸索阶段。目前，尽管某些省市业已出台了养老机构服务标准，如北京、山东、河南、黑龙江等地，就养老机构的定位、类别、服务范围、服务设施等方面进行了详细的规定，但就质量评定而言，遍观多地的养老服务机构服务质量标准，所采取的方式以自评和服务对象评定为主，评估方均是养老机构自行组织，缺乏第三方独立机构的介入，很难确保评估工作的公正客观。

三、我国机构养老发展的若干建议

现阶段，在党和国家重视下，我国机构养老研究及其实践总体上呈现出日渐规范的发展态势。然而，距离我国老龄化的现实要求相比，国内机构养老发展尚需关注以下几个方面：

第一，明晰功能定位，探索机构养老发展新模式。考虑到养老机构中的老人大多为半自理和完全不能自理老人，疾病多发是这些老人的普遍特点，对专业护理服务和医疗服务的需求很高，其功能定位应积极向医养护相结合的方向迈进。同时，鉴于老年人的经济收入的差异，也需迎合不同经济状况，均衡发展高中低等不同档次的养老机构。目前民办养老机构虽然远远超过公办养老机构的数量，然而发展前景并不乐观。这些民办养老机构多是在民政部门登记的民办非企业性质，投资巨大、微利甚至负债运营现象普遍，资金和人员压力造成其服务定位仅仅满足老年人的基本生活照料，造成医疗、娱乐和心理慰藉等方面的需求难以顾及。目前全国各地政府都在鼓励和支持社会力量兴办养老机构，涌现出一批公建民营、公助民营等新模式，即政府出资兴建养老机构经营场所，然后将经营权交给私人部门。这些性质的养老机构与纯个人投资的民办养老机构相比，解决了民办养老机构在经营场所上的最大难题。然而考虑到政府财政和用地规划的限制，这种公私合作模式一时间难以得到广泛推广，覆盖面有限。从国际经验来看，以日本为例［60］，全国共有3000家养老院，纯政府投资建设的较少，小部分是政府与社会合办，大多数都是社会力量兴办。因此，对我国而言，还需积极探索其他的发展模式，更好地吸引社会资金投入到养老服务中来。

第二，探索科学的养老机构管理、运营结构。鉴于我国养老机构规模经营以及民办养老机构日益成为中坚力量的特点，探讨养老机构科学的管理与运营模式是机构养老发展的重要课题。民办养老机构基本上靠入住老人的缴费收入作为主要资金来源，自负盈亏，政府对其支持较少，开源节流是民办养老机构的必然选择。这需要从内部管理和外部拓展两方面进行合理规划，对养老机构的组织结构、规模经济效益、护理员与入住老人的人员配置比例以及志愿服务开展等方面加以研究和关注。此外，结合国外发达国家的经验，很多国家都建立了长期照护保险制度，通过该保险来支付大部分养老机构的入住费用，以此来保障养老院和入住老人的双方权益。我国现阶段在某些地区的养老机构已经开展了以医疗保险支付养老费用的做法，这对机构养老的发展来说意义重大。

第三，发展第三方评估体系，建立完善的养老机构监管机制。现阶段我国养老机构的监管制度较为薄弱。对于城市中的养老机构，民政部门作为其上级主管机构，在发挥质量监管评估方面的力量有限。养老服务质量评估基本上都是养老机构自我检查、自己评定然后上报给民政部门，难以确保评估结果的公正客观性。借助独立的第三方评估体系，将有助于改善养老服务质量评估中的主观因素。第三方评估体系不仅意味着发展出独立的科目详细的评估指标，还包括独立于被评估养老机构的第三方组织的介入，如研究院所和其他社会组织等。同时，政府也可通过扶持地区养老协会，对其进行合理授权，借助协会的力量对养老机构进行监管。

四、结语

与西方国家相比，我国机构养老先天不足，在功能界定、管理与运营、服务质量监管等方面差距较大，相比而言，对于入住老年人群的需求和入住意愿分析方面则与西方差距较小。不容乐观的是，我国机构养老的理论对于实践的指导作用却并不显著，相比西方学者对于养老机构实践的深入细致的研究，我国理论界对于养老实践不免有滞后之虞，还需进一步就机构养老发展的新模式、养老机构管理与运营以及服务监管等方面进行探讨，摸索出一条本土化的机构养老之路。

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Comparative Research on Domestic and Foreign Nursing Homes in the Context of Ageing Population

REN Jie1，WANG De-wen2
（1.School of Political and social development，QuanZhou Normal University，QuanZhou Fujian，362000；
2.School of Public Affairs，Xiamen University，XiamenFujian，361000）

The current discussion on nursing homes increasingly warms，while attentions on foreign researches do not paid enough.This paper analyzes the domestic and foreign studies of nursing homes from the following perspectives：nursing home conception，nursing home institution，elderly people as well as the quality of service.Though the comparition，it aims to help make clear the research direction of next step in our country.Four suggestions are put forward，such as developing new cooperative models，completing the structure of nursing homes and organizing independent regulatory system.

nursing home care；domestic and foreign studies；compare

C913.6

A

1007-0672（2016）05-0017-07

2015-11-12

福建省2011协同创新中心——“公共政策与地方治理协同创新中心”暨“厦门大学公共服务质量研究中心”成果。

任洁，女，江苏连云港人，管理学博士，泉州师范学院讲师，研究方向：公共服务；王德文，女，福建福州人，厦门大学公共事务学院教授，博士生导师，研究方向：养老公共服务。