央地支出责任划分对基本医疗卫生资源配置均等化的影响

陈　迪，李　珺

（上海财经大学公共经济与管理学院，上海200433）

央地支出责任划分对基本医疗卫生资源配置均等化的影响

陈迪，李珺

（上海财经大学公共经济与管理学院，上海200433）

1994分税制改革后，中央政府财政收入增加，地方政府支出责任增加，造成各级政府财力和支出责任不对应。基本医疗卫生资源配置均等会直接影响居民医疗服务的利用的均等化间接影响到居民的健康水平。本文利用《中国卫生统计年鉴》和《中国财政年鉴》中数据，使用基尼系数测度基本医疗卫生资源配置的均等化，利用分位数回归分析央地支出责任划分对基本医疗卫生资源配置均等化的影响，得出我国应该通过增加地方政府财政收入和减少地方政府支出责任特别是卫生支出责任的方式提高基本医疗卫生资源配置的均等化水平。

支出责任划分；基本医疗卫生资源配置；均等化

一、引言

医疗卫生资源指社会对医疗卫生部门提供的人力、物力、财力的总称。医疗卫生资源配置指医疗卫生资源在医疗卫生行业内的分配和转移。人类对医疗卫生服务的需求是无限的，医疗卫生资源却是有限的。如何配置和利用有限的医疗卫生资源，实现基本医疗卫生资源配置均等化，更好地提供医疗卫生服务，提高健康水平是世界各国政府努力追求的目标。

20世纪中叶，西方经济学家开始运用经济学原理、概念和方法研究如何合理有效地配置医疗卫生资源，为政府部门制定相关卫生政策提供科学的理论依据。1978年阿拉木图宣言提出的“2000年人人享有健康”的目标更是引领了20世纪70年代以来世界范围内关于健康不平等的研究潮流。虽然影响健康的因素有很多而且复杂，但是大量研究表明：居民对基本医疗服务的可及性会对其健康产生重要影响，如Rosenzweig（1982）、Anand（2004）、朱玲（2005）等。Robert JA（1990）认为医疗资源配置应与人们的健康需求一致，因而各地区的基本医疗资源配置不应有较大差异。Mary Ruggie（1996）对欧美国家医疗资源配置情况进行了比较研究，提出政府财政应该是基本医疗资源的主要支持者，政府应该全面普及基本医疗资源，促进基本医疗资源配置均等化。我国对医疗卫生资源配置的研究始于20世纪80年代。1997年的《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》和1999年国家计委、财政部、卫生部联合制定的《关于开展区域卫生规划工作的指导意见》掀起了我国卫生资源配置研究的高潮。卫生部分别于1993年、1998年和2003年开展了3次全国卫生服务调查，为合理配置卫生资源提供了客观依据。自1998年底我国政府提出“构建公共财政体制框架”以来，学者们纷纷以公共卫生财政制度的生成及运行问题为切入点，从理论和实践上进行了较为系统的研究。孟庆平等（2011）运用泰尔指数二阶分解法对实现医疗资源配置均等化的财政政策进行探讨，认为通过税收制度改革实现财力均等化是实现医疗资源配置均等化的一个方式；强化政府责任和作用，是实现医疗服务可及性，保证基本医疗服务均等化的重要手段。杨晓胜等（2016）利用Anthony指数分析医疗资源分布的均等性、发现医疗资源在省级区域配置的不均等有损居民的健康，建议增加政府在医疗领域的财政投入以及转移支付的力度以提高医疗资源的可及性。

我国地区间卫生发展不平衡，经济发达地区卫生投人较多，卫生发展较快，而经济发展落后地区，卫生发展较慢。经过学者的研究，政府必须借助于对医疗卫生资源配置的财政投入政策，使财政在医疗卫生资源配置中发挥指导作用，干预医疗卫生资源的分配，才能有效配置医疗卫生资源。财政手段对医疗卫生资源配置产生影响不仅仅局限于财政收入和财政支出两方面。央地政府支出责任划分也会对医疗卫生资源配置产生影响，本文采用分位数回归方法，定量分析央地政府支出责任划分对医疗卫生资源配置的影响。

二、基本医疗卫生资源配置均等化指标体系与基尼系数

（一）基本医疗卫生资源配置均等化指标的选取

本文结合前人的研究，通过系统的梳理，建立了评价基本医疗卫生资源配置均等化的四级指标体系，从人力投入和物力投入两方面的角度考察基本医疗卫生资源配置的均等化。本文选取了4个三级指标和13个四级指标，具体指标体系如表1。

（二）基本医疗卫生资源配置均等化指标的基尼系数

表1　基本医疗卫生资源配置均等化评估体系

选取基尼系数来衡量基本医疗卫生资源配置的均等化水平，基尼系数是由意大利统计学家基尼（Corrado Gini）1912年提出，基尼系数可以表示为以下公式：

在式子当中，pi和pj分别是区域i和j的人口占全部人口的比重。

基尼系数的数值介于0～1之间。根据国际惯例，基尼系数低于0.2表示收入绝对平均；0.2～0.3表示比较平均；0.3～0.4表示相对合理；0.4～0.5表示收入差距较大；0.6上表示收入差距悬殊。利用《中国卫生统计年鉴2003～2013》中数据计算2010～2013年的各省基本医疗卫生资源配置的基尼系数，结果如表2所示。

通过表2的基尼系数可以看出，总体上基本医疗卫生资源配置的基尼系数从2010～2013年呈下降趋势，各省间的配置更加均等。

人均床位数2010～2013总体基尼系数呈下降趋势，均等化水平有较高水平的提升。但是，基础医疗卫生机构床位数的基尼系数仍在0.4以上，需要我们进一步提高其均等化水平。人均医疗机构数各指标的基尼系数从2010到2013年也有所降低，其中每万人口基层医疗卫生机构数的下降幅度最大，降低了近5个百分点，但其基尼系数仍然在0.38以上，因此其均等化水平需要进一步提升。公共卫生机构数的基尼系数有所波动但总体变化不大，每万人口疾病预防控制中心数和每万人口妇幼保健院数的基尼系数在0.28左右，均等化水平较高。每万人口专科疾病防治院的基尼系数下降，均等化水平提高。卫生执业人员数的基尼系数每千人口护士数和疾病预防控制中心人数的基尼系数均有所降低，但降低幅度不大，均等化水平仍有所提高。基层医疗卫生服务中的服务人员质量的各省总体均等化水平较高，说明了基本医疗卫生资源中的基本公共卫生服务的人员质量的均等化水平较高。

表2　央地基本医疗卫生资源配置基尼系数

三、分位数回归模型建立和数据

（一）理论假设和分位数模型建立

本文选取分位数回归进行实证分析，分位数回归最早由Koenker和Bassett（1978）提出，用于估计一组回归变量X与被解释变量Y的分位数之间线性关系。分位数回归和OLS主要区别在于回归系数的估计方法和其渐近分布的估计，分位数回归的优点是能够更加全面的描述被解释变量条件分布的全貌，而不是仅仅分析被解释变量的条件期望（均值），估计结果对离群值则表现的更加稳健。由于全国医疗卫生资源配置的均等化程度并不成正态分布，而数据更倾向于集中于某一条件下，因此选取分位数回归法进行回归。

根据Qian和Roland（1998）与Cai和Treisman （2005）的理论模型构建了中央—地方两级政府的博弈模型：

进行参数估计的第τ个分位数的回归参数，εt为第τ个分位数的回归残差。

Ai是禀赋对于产出的影响，拥有较好禀赋的地区，Ai较大；而享赋较低的地区，Ai较小。Ki代表地区i的资本（包括国内与国外资本）。Ii表示地方政府i的基础设施投资，zi表示政府间支出责任划分，xi表示政府财力。

（二）政府基本医疗卫生资源配置供给博弈模型

这里我们不考虑地区其他资本的投入和地区的禀赋，只考虑地方的财力和政府间支出责任的划分，用zi表示政府间支出责任划分，xi表示政府财力，可以假设地方政府i的效用函数为：

v（zi）是政府间支出责任划分对基本医疗卫生资源配置均等化影响的函数。满足λ是地方政府对于公共服务的投入相对于经济发展投入的选择性偏好，λ＞0。γw（xi）是政府财政能力对基本医疗卫生资源配置均等化的影响。

在研究分位数下政府间支出责任划分对基本医疗卫生资源配置均等化的影响时，我们以以上理论模型和基本思路，对某一均等化水平衡量指标，建立如下分位数回归方程：

其中，Yt是基本医疗卫生资源配置指标的均等化水平，不同的t值代表不同的指标，Xt是本文核心的解释变量——政府间支出责任划分程度。Zt是一组控制变量：政府的财政能力。βτ为对X向量进行参数估计的第τ个分位数的回归参数，εt为第τ个分位数的回归残差。

分析中央和省级政府卫生支出责任划分对基本医疗卫生资源配置均等化的影响。从中央和省级政府这个层面选取因变量和自变量及其他相关变量。Yt代表省间基本医疗卫生资源配置均等化程度，采用前文所计算的基本医疗卫生资源配置指标的基尼系数。

Xt表示衡量省际政府间支出责任划分程度的指标，选取省政府财政收入占全国财政收入比，省级财政支出占全国财政支出比以及省级医疗卫生支出占全国公共医疗卫生支出比，因此：

Zt选取省级财政收入、省级财政支出、省级政府卫生支出三个变量来表示省的财政能力，因此：

表3　 因变量描述统计

由于全国各省之间基本医疗卫生资源配置的均等化程度并不成正态分布，选取分位数进行回归，把方程（9）和方程（10）代入方程（8），分位数回归公式为：

（三）数据来源与变量描述

本文自变量的数据来源于《中国财政年鉴2005～2013》，因变量数据是根据《中国卫生统计年鉴（2005～2014）》中的数据所计算的基尼系数。

表3的因变量均值描述的是各因变量全国31各省份的均等化水平基尼系数9年来的均值，其中基层医疗卫生机构床位数、专科疾病防治院、社区卫生服务中心卫生技术人员数等指标的基尼系数的均值都在0.5左右同时最大值和最小值极差不大，说明总体的基尼系数较高，均等化水平较低；最大值和最小值之间差别较大，说明这9年来这些变量的基尼系数都有了大幅度的变化，均等化水平提升幅度较大。

四、央地政府间支出责任划分对医疗卫生资源配置的分位数回归

（一）央地政府间支出责任划分对医疗机构数量的分位数回归

使用模型：

表4　基层医疗卫生机构数分位数实证分析结果

做分位数回归，选取0.1、0.5、0.9三种分位数，分析央地政府间支出责任划分对医疗机构数量的影响，分析结果如表4。

从表4可以观察央地政府间支出责任划分对医疗机构数的回归结果：

1.每万人口基层医疗卫生机构的均等化水平和各自变量显著相关，地方财政收入占比的提高和地方财政支出占比及地方医疗卫生支出占比的降低可以提高各省之间每万人口基层医疗卫生机构的均等化水平。

2.疾病预防控制中心数和妇幼保健院数的回归结果只有在分位数0.1和0.9的情况下显著，说明在基尼系数处于较高的10%和较低的10%其和政府间支出责任划分以及地方政府的财政收入和支出显著相关。

表5　医疗卫生机构床位数分位数实证分析结果

表6　基层医疗卫生机构人员分位数实证分析结果

3.地方财政收入占比和地方医疗卫生支出占比的增大提高各省之间疾病预防控制中心数量的均等化水平。地方财政收入占比越大，各省之间专科疾病防治院数量和妇幼保健院数量的均等化水平越高；地方财政支出的提高和支出的降低会提高公共卫生机构分布的均等化水平。

（二）央地政府间支出责任划分对医疗机构床位数的分位数回归

使用模型：

做分位数回归，选取0.1、0.5、0.9三种分位数，分析央地政府间支出责任划分对医疗机构床位数的影响，分析结果如表5。

1.每千人拥有的床位只有在0.9分位数情况下和地方财政支出占比、地方财政收入占比、地方卫生财政支出占比显著相关，基层医疗卫生机构床位数和地方财政收入显著负相关和地方财政支出占比、地方卫生财政支出占比显著正相关。

表7　基层医疗卫生机构人员质量分位数实证分析结果

2.在0.1和0.5分位数的情况下，地方财政收入的增加会提高各省间的基层医疗卫生机构床位数的均等化水平。地方财政支出占总财政支出比例的增加以及地方医疗卫生支出占总医疗卫生支出比例的增加都会降低各省间的基层医疗卫生机构床位数的均等化水平。但是在0.9分位数情况下，情况正好相反。

（三）央地政府间支出责任划分对卫生从业人员数量的分位数回归

使用模型：

做分位数回归，选取0.1、0.5、0.9三种分位数，分析央地政府间支出责任划分对医疗机构床位数的影响，分析结果如表6。

1.在0.9分位数情况下，地方财政收入提高会降低各省间医生数均等化水平。地方财政支出增加会显著提高各省间医生数均等化水平。地方医疗卫生支出的增加会降低各省之间医生数的均等化水平。

2.政府间支出责任的划分对全国护士数分配的均等化水平只有在0.1和0.9这种分位数下显著。0.1分位数下，地方财政收入、地方财政收入占比的增大以及地方财政支出占比的降低会提高各省之间所拥有的护士数的均等化水平，但在0.9分位数下情况相反。地方财政支出的增加和地方医疗卫生支出的降低能够提高各省之间所拥有的护士数的均等化水平。

（四）央地政府间支出责任划分对卫生从业人员质量的分位数回归

使用模型：做分位数回归，选取0.1、0.5、0.9三种分位数，分析央地政府间支出责任划分对医疗机构床位数的影响，分析结果如表7。

1.在三种分位数下，政府间支出责任划分和每千人口卫生技术人员数的均等化水平显著相关。其中地方财政收入占比越大、地方财政收入越高各省间每千人口卫生技术人员数的均等化水平越高。

2.政府间卫生支出责任划分只有在0.9分位数在0.1显著水平下显著。说明总体上样本中大部分数量分布并不显著。地方财政收入的增加会提高社区卫生服务中心卫生技术人员数的均等化水平。随着地方财政（医疗卫生）支出的增加会降低各省间社区卫生服务中心卫生技术人员数的均等化水平。

3.疾病预防控制中心卫生技术人员数、卫生监督中心人均卫生技术人员数、妇幼保健院人均技术人员数在0.1显著水平下显著。

四、结论和启示

（一）增加中央政府卫生支出责任负担

首先，我国中央政府医疗卫生支出过低。医疗卫生的特殊性在于它关系到全体国民的身体素质和健康水平，就需要中央政府加大重视程度和支出水平。从宏观的角度入手，更好的在我国医疗体制改革的过程中，实现基本医疗卫生资源配置的均等化。

其次，只有中央政府的重视程度增加，才能更好的带动省级政府对医疗卫生的重视。促使省级政府相关部门的官员能够以提高该地区的基本医疗卫生资源配置水平为工作的一个重要目标，推进该地区基本医疗卫生资源配置的均等化，从而实现全国范围内高水平的基本医疗卫生资源均等化。

（二）细化央地政府间卫生支出责任

针对当前中央与省级之间的卫生支出责任划分的现状况，应当进一步细化各项责任如人员的支出责任、设备的支出责任等。使政府更有效地履行其职能，提高整个政府的效能。

一方面，央地政府之间的支出责任应该实现异构。中央政府和地方政府不同，中央政府应该更好的履行其宏观调控的职责，调整各地区医疗卫生资源配置的差异。另一方面，中央政府和省级政府在政府卫生支出责任应该具体细化。卫生支出责任的划分应具体到每项支出的预算数额如何在中央政府和省级政府之间划分如人员经费、床位、卫生服务提供等。其中哪些项目是完全由中央政府独自承担支出责任的，应该明确规定。由中央政府和省级政府共同承担支出责任的，应对中央政府的具体支出比例进行规定。

（三）政府间支出责任的划分应该具有地区差异性

我国地区间经济发展水平差异较大，这是我国各种不均等现象产生的一个基本原因。因此，针对不同地区政府间支出责任的划分应具有差异性。

首先，对于财力较弱的地区，缺少实现基本医疗卫生资源配置均等化所需的财力支持。这时中央政府和上级政府应通过转移支付方式为该地区提供资金支持，保障该地区的居民享有基本医疗卫生资源。其次，对于财力适中的地区，中央政府应该引导其投入基本医疗卫生资源配置。因为该地区虽然具有提高基本医疗卫生资源的财力，但这时的省级政府更想将资金投入到有利于经济发展的基础设施建设中。需要中央政府和上级政府通过文件和法律规定的方式进行引导，保障该地区的基本医疗卫生服务的发展。最后，对于发达地区，应该由省级政府承担较多的责任。发达地区的经济发展水平已经较高，如果能够具备较高水平的基本医疗卫生资源配置就能更好的吸引人才，促进该地区的进一步发展。即使没有上级政府和中央政府的补助，该地区也会保持较高的投入在基本医疗卫生资源上。这时该由省级政府承担较多的支出责任，保障该地区的基本医疗卫生资源配置水平。

因此，在政府间支出责任的划分上，应该依据不同省份的情况做出不同的安排。既可以是全国统一，也可以是视情况而论。

（四）支出责任划分应与各级政府财力相适应

目前我国县级政府承担了过度的卫生支出责任，但县级政府的财力较薄弱，且各县间财力差距大，造成支出责任的划分和财力的不适应，不利于实现基本医疗卫生资源配置的均等化。

当我们想要将某项卫生支出责任赋予省级政府时，要考察各省级政府的财政能力的不同，财力困难的省份由中央政府进行转移支付和补贴；现行的医疗保障支出责任的划分只是区分了东部地区、中部地区和西部地区，但在东部（中部、西部）地区内部各省的经济发展水平仍有较大的差异，因此在进行支出责任划分时，应该注意各省政府的财政能力。县级政府的医疗保障支出责任和省级政府的支出责任类似，也要区分贫困的区县和富裕的区县由省政府或中央政府进行补贴。

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The Effect of the Responsibility Division Between Central--local Government on the Equalization of Basic Medical and Health Resources Allocation

CHEN Di，LI Jun
（Shanghai University of Economic and Finance，Shanghai 200433）

After 1994 tax reform，the revenue of central government increased，the responsibility of local government spending increased，resulting in the uncorrespond of financial and expenditure responsibilities of all levels of government.The equalization of basic medical and health resources allocation will directly affect the utilization of the residents’health services，which indirectly affects the health of the residents.The data source are“China Health Statistical Yearbook”and“Financial yearbook of China”，using the Gini coefficient to measure the equalization of basic medical and health resources allocation，using quantile regression analysis the The effect of the responsibility division between central-local government on the equalization of basic medical and health resources allocation.The conclusion of this paper that China should increase fiscal expenditure of central government to improve the level of equalization of basic medical and health resource allocation.

the division of government’s responsibility；basic medical and health resources allocation；human capital investment；equality

上海财经大学研究生创新基金项目“我国老年基本护理保障的筹资研究”（CXJJ-2013-404）；教育部人文社会科学研究一般项目（11YJAZH045）。

R-05

A

1007-0672（2016）05-0094-09

2016-04-27

陈迪，女，黑龙江大庆人，上海财经大学公共经济与管理学院博士研究生，研究方向：政府医疗卫生支出；李珺，女，江西鹰潭人，上海财经大学公共经济与管理学院博士研究生，研究方向：卫生政策。