胸骨上段小切口术式在老年人主动脉瓣手术中的应用

戴小福， 陈良万， 陈道中， 张振龙， 郑国忠



胸骨上段小切口术式在老年人主动脉瓣手术中的应用

戴小福， 陈良万， 陈道中， 张振龙， 郑国忠

外科手术，微创性； 心脏瓣膜疾病/外科学； 心脏瓣膜，人工； 心脏瓣膜假体植入

20世纪90年代起，经胸骨上段小切口(superior partial median sternotomy，SPMS)进行心脏瓣膜手术在欧美等发达国家的大型心脏中心已经大量开展并成为常规，国内仍以传统正中切口多见。随着我国人口平均寿命的延长及生活水平的提高，老年人(>65岁)主动脉瓣病变需接受手术治疗的病例逐年增加。由于老年人身体机能衰退，如何减少创伤是手术成功的关键，而微创小切口技术是减少创伤的有效方法[1]。2012年10月起，笔者在老年人主动脉瓣手术中采用SPMS术式，现就手术体会、技术进展及近期临床效果总结报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料收集2013年1月-2014年12月因单纯主动脉瓣病变行胸骨上段小切口主动脉瓣置换术的61例老年人(>65岁)作为小切口组，采用随机数字表法，选择同期行胸骨正中切口主动脉瓣置换手术的老年人61例作为常规切口组。2组患者的一般资料见表1。本研究经笔者医院伦理委员会通过，患者均签署手术知情同意书。

1.2手术方法患者均取仰卧位，气管插管气管静脉复合全麻，体外循环中度低温(鼻咽温28 ℃)。小切口组麻醉后体表放置除颤电极片。沿胸骨上窝正中向下切开皮肤长约4～5 cm，锯开胸骨柄和胸骨的上半部并弯曲至第4肋间隙，切开心包，将心包固定至切口边缘皮肤，放置小儿胸骨撑开器。升主动脉表面行主动脉插管，右心耳置入单腔右心房下腔静脉二级管引流，转流后沿右上肺静脉置入左心管引流，并将单腔静脉引流管及右上肺静脉引流管缝合固定至心包右底侧。无主动脉瓣关闭不全病例，通过主动脉根部直接灌注心肌麻痹液；主动脉瓣关闭不全病例，切开主动脉根部左右冠状动脉口，直接灌注心肌麻痹液。心脏切开前，心包腔内吹入二氧化碳气体。主动脉切口向左横行切开主动脉根部，向右斜行切开主动脉根部至无冠瓣环3 cm处，提吊3个主动脉瓣交界处的顶部，使主动脉瓣环位于更表浅位置[2]。切除病变主动脉瓣，常规植入主动脉瓣机械瓣或生物瓣。开放升主动脉阻断钳前，双道缝合主动脉切口。胸骨纵形或横断处均用钢丝一字间断固定。常规切口组采用胸部正中切口，长约20～25 cm，完全纵形正中锯开胸骨，升主动脉放置主动脉灌注管，右心耳处插入单腔右心房下腔静脉二级管引流，放置左心引流管。灌注心肌麻痹液的方法同小切口组。切除病变主动脉瓣，常规植入主动脉机械瓣或生物瓣。钢丝一字固定胸骨。

表1　2组患者术前临床资料比较

1.3监测指标监测2组的手术时间、体外循环时间、升主动脉阻断时间、心包引流量、输血量、ICU时间、气管插管时间、术后镇痛时间、肺部并发症发生率及术后住院时间等指标，并进行比较。出院后早期随访6月。

1.4结果2组病例均无住院死亡，无二次开胸止血、脑卒中、脑栓塞、恶性心律失常、呼吸功能障碍、肝肾功能衰竭等并发症。术后心电图检查未发现完全性房室传导阻滞或ST段改变等心肌缺血表现；心脏彩超检查未发现瓣周漏、主动脉瓣压差>50 mmHg(1 mmHg=133.3 Pa)等不良事件。小切口组术后使用镇痛药物时间及住院时间明显少于常规切口组(P均<0.05)；术后24 h胸液量、总胸液量及肺部并发症发生率较常规切口组明显减少(P均<0.05)；术后红细胞用量较常规切口组明显减少(P<0.001)；其余指标差别无明显统计学意义(P>0.05，表2)。

患者出院后早期随访6月，包括电话寻访。术后3月复查心电图、X线胸片及心脏彩超。术后小切口组随访60例，失访1例，随访时间(6.1±1.2)月；心功能Ⅰ级32例，Ⅱ级28例。常规切口组随访59例，失访2例，随访时间(6.0±1.3)月；心功能Ⅰ级31例，Ⅱ级28例。2组病例均未发现瓣膜机械故障及恶性心律失常等，均能胜任日常生活。

表2　2组患者术中及术后临床指标比较

n=32.与小切口组比较，☆：P<0.05,☆☆:P<0.01.

2　讨　论

随着人口老龄化的发展，老年人心脏瓣膜退行性变和钙化病变渐趋增多，且因人们的生活水平日益提高，许多老年风湿性心脏瓣膜病患者仍要求有较高的生活质量，因此行主动脉瓣置换术的老年患者日趋增多。由于心脏外科的手术技巧以及体外循环、麻醉等各种技术的日趋成熟，年龄因素已不再成为手术禁忌证。但因老年人器官功能衰退，心脏手术风险较大，术后并发症发生率和病死率较高。如何最大限度保护老年患者的脏器功能，促进患者较快恢复是手术成功的关键。

1996年德国Konertz等首先报道了胸骨上段小切口技术，该技术临床采用多，组织损伤小，较为安全可靠[3-4]。该技术皮肤仅切开4～5 cm，胸骨上段部分切开，将心包切开后提吊至边缘皮肤，置入小撑开器后可将需要的上纵膈明显地向前牵拉，充分暴露主动脉根部、右心耳及右上肺静脉。因此可直接通过此切口建立体外循环及右上肺静脉左心引流，将左心引流管及单腔静脉引流管缝合固定至心包右底侧，提吊3个主动脉瓣交界，有助于充分外翻主动脉瓣环，使其充分暴露，满足手术要求。本研究提示，2组患者的手术时间、体外循环时间及升主动脉阻断时间差别无统计学意义，表明胸骨上段小切口对手术操作的进程影响较小。

老年人主动脉瓣置换手术的恢复程度，除了与手术操作对组织器官的打击程度有关外，还与患者全身各器官系统的改变程度密切相关，尤其是心肺功能[5]。各种老年人心血管特征性的改变可导致老年人的心脏对做功负荷的适应性降低，造成术后恢复情况不如年轻人。同时，老年人的呼吸系统功能也有不同程度的退化。因此，术前应重视对老年患者心肺功能的评估，特别是术前的呼吸锻炼；术后应提倡早拔管、早下床活动，重视药物或物理帮助排痰的作用，避免过度脱水治疗，最大限度促进呼吸系统功能的恢复[6]。本组病例中，小切口组的恢复速度比常规切口组好，主要考虑以下几个原因[7-8]：(1)小切口最大限度地减少了创伤，减少了全身的炎症反应，有利于促进心肺功能的恢复；(2)小切口避免了心肌的过度牵拉，减少了心肌的损伤，保护了心脏功能；(3)小切口保留了胸廓的完整性，减轻了术后的疼痛感，利于患者早期拔除气管插管下床活动，咳嗽排痰，促进呼吸功能的恢复；(4)小切口术后心包腔引流液少，避免了过多输入血制品的不良反应。由此可见，胸骨上段小切口技术可减少心脏手术对患者的打击，对>65岁的老年病例有重大意义。

虽然大部分经胸骨正中切口行主动脉瓣置换手术的老年患者都适合做胸骨上段小切口，但仍有部分患者使用这种方法有相对的困难，比如肥胖、左心室功能差的患者，或同期需行其他手术如冠状动脉搭桥者。这些患者行常规切口，可获得更大的收益，并保证手术安全[9]。小切口的主要缺陷是手术空间小，有时暴露较差，特别是遇上小瓣环需扩大瓣环者须改为传统切口，因此应严格选择病例。

总之，老年人经胸骨上段小切口进行主动脉瓣置换安全、高效、远期效果好，患者获得的好处主要包括出血减少、疼痛减轻、住院时间缩短、术后恢复速度和满意度提高，值得推广[9-10]。

[1]Iribarne A, Eastewood R, Russo M J,etal. Comparative effectiveness of minimally invasive versus traditional sternotomy mitral valve surgery in elderly patients[J].JThoracCardiovascSurg, 2012,143:S86-90.

[2]Woo Y J, Seeburger J, Mohr F W. Minimally invasive valve surgery[J].SeminThoracCardiovascSurg, 2007,19(4):289-298.

[3]Konertz W, Waldenberger F, Schmutzler M,etal. Minimal access valve surgery through superior partial stemotomy: a preliminary study[J].JHeartValveDis, 1996,5(6):638-640．

[4]Johnston D R, Atik F A, Rajeswaran J,etal. Outcomes of less invasive J-incision approach to aortic valve surgery[J].JThoracCardiovascSurg, 2012,144(4):852-858．

[5]张秀和, 张柏民, 姜亦忠. 老年心脏瓣膜置换术特点分析[J]. 中国老年学杂志, 2003,23(12):836-837.

[6]Mc Lean R C, Briggs A H, Slack R,etal.Perioperative and long-term outcomes following aortic valve replacement:a population cohort study of 4124 consecutive patients[J].EuropeanJCardiothoracicSurg, 2011,40(6):1508-1514.

[7]Murtuza B, Pepper J R, Stanbridge R D,etal. Minimal access aortic valve replacement: is it worth it[J]?AnnThoracSurg, 2008,85(3):1121-1131.

[8]Tabata M, Umakanthan R, Cohn L H,etal. Early and late outcomes of 1000 minimally invasive aortic valve operations[J].EurJCardiothoracSurg, 2008,33:537-541.

[9]De Smet Jm, Rondelet B, Jansens J L,etal. Assessment based on Euro SCORE of ministernotomy for aortic valve replacement[J].AsianCardiovascThoracAnn, 2004,12(1):53-57.

[10]Bakir I, Classelman F P, Wellens F,etal. Minimally invasive versus standard approach aortic valve replacement: a study in 506 patients[J].AnnThoracSurg, 2006,81(5):1599-1604.

(编辑:何佳凤)

2015-06-25

福建医科大学 附属协和医院心脏外科，福州350001

戴小福(1974-)，男，副主任医师，医学博士. Email: 1470054258@qq.com

R654.2； R655.1

A

1672-4194(2016)02-0136-03