单孔与三孔胸腔镜肺癌根治术后C反应蛋白和降钙素原水平的比较

林剑锋， 郑　炜， 朱　勇， 郭朝晖， 陈　椿



单孔与三孔胸腔镜肺癌根治术后C反应蛋白和降钙素原水平的比较

林剑锋， 郑炜， 朱勇， 郭朝晖， 陈椿

目的比较单孔与三孔胸腔镜术后肺癌患者炎症反应程度的差别。方法选取73例行胸腔镜下肺癌根治术的非小细胞肺癌患者为研究对象，其中单孔组43例，三孔组30例，检测和比较2组患者术前1 d及术后1，3及5 d的血清C反应蛋白(CRP)和降钙素原(PCT)水平。结果2组患者术后1，3和5 d的血清CRP和PCT浓度均较术前升高，但单孔组的升高幅度小于三孔组。结论单孔胸腔镜下行肺癌根治术可能进一步减轻术后炎症反应。

胸腔镜； 胸腔镜检查； 肺癌，非小细胞； 炎症； 胸廓切开术； 肺肿瘤/外科学； 手术后期间

随着微创技术在外科领域的快速发展，“精准医疗，快速康复”的理念已深入人心。20世纪90年代初，Rociaro等首次报道了采用胸腔镜行肺叶切除术，2004年Rocco应用单孔胸腔镜行肺楔形切除术，2011年Gonzalez等报道了世界第1例单孔胸腔镜下肺叶切除术，胸外科不断朝着更微创、更精细的方向发展[1-3]。单孔胸腔镜具有创伤小、恢复快的优势，有望使更多患者获益。肺部炎症是肺癌根治术后的常见并发症，因此减少手术创伤，降低术后应激性及感染性炎症反应，有利于患者术后快速康复。临床上除了根据患者的体征和症状，还可根据生化指标评价术后炎症反应的程度。本研究选取C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)和降钙素原(procalcitonin，PCT)作为观察指标，回顾性分析73例行肺癌根治术患者的临床资料，比较单孔胸腔镜与三孔胸腔镜术后患者炎症反应程度的差别。

1　对象与方法

1.1对象选取2014年6月-2015年9月在笔者科室行肺癌根治术(肺叶切除+系统性纵隔淋巴结清扫)的患者73例，根据手术方式的不同分为单孔组和三孔组。单孔组43例，男性31例，女性12例，年龄(52±19.2)岁(33～76岁)；三孔组30例，男性19例，女性11例，年龄(53.6±18.1)岁(38～79岁)。2组患者的性别、年龄、体质量、具体术式、术前合并症、术后病理类型及TNM分期等一般资料比较差别均无统计学意义(P>0.05，表1)。

入选标准：术前拟诊为cTNM分期Ⅰ～Ⅱ期的周围型肺癌；既往无胸部手术史和严重外伤史；心肺功能可耐受肺叶切除术；术前合并症得到有效控制。排除标准：术前存在心肝肾功能差或肿瘤远处转移等明显手术禁忌证；中央型肺癌侵犯主支气管、肺门等重要结构；术后病理分期Ⅲa期以上；术后住院时间超过2周。术前存在肺部或其他部位炎症的患者经消炎、雾化等积极抗感染治疗后，若症状消失，各项指标恢复正常，则仍纳入研究。

表1　2组患者临床资料对比

表中数据，除年龄、体质量、身高，余为n.

1.2手术方法麻醉方式为静吸复合麻醉,双腔气管插管,单肺通气，健侧90°卧位。单孔组切口取腋前线至腋中线第4或第5肋间，长约3.5～4 cm，置入切口保护套。三孔组选取腋中线第7肋间为观察孔，长约1 cm；腋前线第3或第4肋间为主操作孔，长约2 cm；腋后线第8肋间为副操作孔，长约1 cm，置入不同规格的Trocar。手术全程在监视器下以腔镜器械操作。本研究中的病例术前均未经病理明确诊断，病灶位于肺叶周边者先行楔形切除，快速冰冻病理报告，若为非小细胞肺癌，则继续完成标准的肺叶切除并清扫纵隔淋巴结；若病灶靠近肺叶中央无法楔形切除者，则直接行标准的肺叶切除术，快速冰冻病理报告，病灶若为恶性肿瘤，则继续完成纵隔淋巴结清扫术。肺动、静脉和支气管的处理顺序和具体步骤同传统三孔全胸腔镜肺叶切除[4]。术后放置胸腔闭式引流管1根，腋后线第7或8肋间放置“艾贝尔”引流管1根。手术由同一团队的固定人员实施，降低因手术技巧和习惯不同而造成的出血量及手术时间等差异导致的结果偏差。

1.3观察指标患者均于术前1 d及术后1，3，5 d分别抽取外周静脉血，EDTA抗凝，采血30 min内，在4 ℃下3 000 r/min离心20 min。于-20 ℃冰冻保存，采用酶联免疫法测定CRP水平，电化学发光法测定PCT水平。

2　结　果

2.1术后一般情况73例患者均在全胸腔镜下完成手术，无中转开胸或增加切口。单孔组与三孔组的术中失血量、术后引流总量、术后胸管留置时间比较差别均无统计学意义。根据术后体温、血常规、胸部X片等临床征象，临床诊断为术后肺部感染的发生率分别为单孔组14.0%(6/43)和三孔组13.3%(4/30)，差别无统计学意义；而手术时间和术后第1～5天疼痛视觉模拟评分(VAS)平均值差别具有统计学意义(P<0.05，表2)。

2.2手术前后CRP和PCT变化趋势2组患者术前1d的CRP和PCT血清浓度差别无统计学意义(P>0.05)，术后1，3，5d的血清CRP和PCT浓度均较术前明显升高(P<0.05)，且单孔组的血清CRP和PCT浓度在各时间点均低于三孔组(P<0.05，表3)。

表2　单孔组和三孔组患者相关指标的比较

VAS：术后第1～5天疼痛视觉模拟评分.与单孔组比较，☆：P<0.05.

表3　单孔组和三孔组患者血清CRP及PCT的水平变化

CRP:C反应蛋白； PCT:降钙素原.与术前1 d比较，△：P<0.05；与单孔组比较，☆：P<0.05.

3　讨　论

随着微创外科理念在胸外科领域的快速发展及胸腔镜器械的推陈出新，胸外科手术不断追求精细化、微创化，实践着“精准医疗，快速康复”的医学理念。现代胸腔镜技术由最初的胸腔镜辅助小切口，过渡到三孔(triple-port)或两孔(double-port)全胸腔镜，鲍熠等于2013年末报道了5例电视辅助胸腔镜肺叶切除术[5]。目前多孔胸腔镜技术已得到广泛普及。近年来，单孔胸腔镜手术在临床上逐渐发展起来。与原有的多孔胸腔镜手术对比，单孔手术的操作孔选在腋前线与腋中线之间，根据患者的体型、目标病灶的位置选取第4或第5肋间。同时取消了腋后线的副操作孔和腋中线的观察孔，具有术后创伤小、疼痛轻、更美观等优点，患者易于接受。2014年，本课题组报道了单孔全胸腔镜肺叶切除治疗20例非小细胞肺癌的初步经验，是国内较早开展和报道单孔全胸腔镜手术的单位之一[6]。

“肺叶切除加系统性纵隔淋巴结清扫术”是肺癌根治的标准术式，但同时会对机体造成较大创伤。所以，在保证手术安全、有效的前提下，尽量减小手术创伤是现代外科学的发展方向[7]。胸外科手术可引起机体发生炎症反应，常累及肺部，在肺叶切除术中更为多见，一般情况较差的患者，严重时甚至发展为急性呼吸窘迫综合征。据报道，相比传统开胸手术，胸腔镜肺叶切除术后患者炎症反应更轻[8]。而单孔胸腔镜手术相对于多孔胸腔镜手术，能否进一步减轻患者术后的炎症反应，使患者早期恢复，成为胸部微创外科关注的热点。

肺癌根治手术后，患者由于伤口疼痛惧怕咳嗽，使痰等分泌物沉积在肺中，导致术后肺部感染性炎症的发生发展。单孔胸腔镜技术在传统微创手术的基础上，进一步减少手术切口，不仅降低了机体的应激性炎症反应，也减少了周围环境中细菌入侵的机会。由于疼痛减轻，患者可以更加有效地咳嗽咳痰，充分排尽肺部分泌物和渗血，降低了肺部感染的发生率和严重程度。同时，更小的创伤，对机体免疫功能的干扰越小，更有利于机体对外来菌或定植菌的防御。CRP由肝脏合成，当机体处于炎症、感染、组织损伤时，在细胞因子作用下合成增多，是机体非特异性免疫机制的一部分，CRP的水平客观反应了手术应激反应对机体的损伤程度[9]。PCT是降钙素的前体，由细菌脂多糖诱导产生，在细菌、真菌感染、全身脓毒血症中，PCT对感染的评价和预测具有很高的诊断价值[10]。有研究表明，机体发生局部感染时，PCT水平升高，且与感染的严重程度呈正相关，具有很好的敏感性和特异性[11]。本研究结果显示，2组患者术前1 d的CRP和PCT无明显差异，术后1 d，2组的CRP和PCT水平均较术前增高，说明2种术式对机体都造成损伤，且导致了不同程度的应激性或感染性炎症反应。单孔组患者CRP和PCT在术后1，3，5 d的水平均低于三孔组，并且血清CRP浓度在术后5 d回落至接近术前1 d的水平。说明单孔胸腔镜手术对患者机体损伤较轻，同时炎症反应程度也更低。

现有的临床实践表明，有开放手术或三孔胸腔镜手术经验的胸外科医生，经过若干例的适应性训练，掌握单孔操作独有的技巧后，该术式不失为一个安全有效的微创手术新方法。对于老年肺癌患者，随着年龄增长和身体机能的衰退，手术的耐受能力下降，术后更容易发生肺部感染等并发症，肿瘤细胞也更容易发生转移[12]。因此，以尽量小的手术创伤，达到满意的治疗效果，提高患者术后的生活质量，是每一位胸外科医师的奋斗目标，也是现代医学的发展趋势。本研究认为，单孔全胸腔镜下行肺癌根治术(肺叶切除+系统性纵隔淋巴结清扫)对减轻术后炎症、快速康复具有一定的积极作用。

[1]Roviaro G, Rebuffat C, Varoli F,etal. Videoendoscopic pulmonary lobectomy for cancer[J].SurgLaparoscEndosc, 1992,2(3):244-247.

[2]Rocco G, Martin-Ucar A, Passera E. Uniportal VATS wedge pulmonary resection[J].AnnThoracSurg, 2004,77(2):726-728.

[3]Gonzalez D, Paradela M, Garcia J,etal. Single-port video assisted thoracoscopic lobectomy [J].ThoracSurgClin, 2010,20(3):365-369.

[4]吴维栋, 陈椿, 林若柏, 等. 全胸腔镜肺叶切除术32例报告[J]. 福建医科大学学报, 2010,44(1):49,66.

[5]鲍熠, 周逸鸣, 杨信, 等. 全胸腔镜下肺叶切除术5例[J]. 中华胸心血管外科杂志, 2013,28(8):493-494.

[6]朱勇, 梁明强, 吴维栋, 等. 单孔全胸腔镜肺叶切除术治疗非小细胞肺癌的初步探索[J]. 福建医科大学学报, 2014,48(6):382-384.

[7]Cai Y X, Fu X N, Xu Q Z,etal. Thoracoscopic lobectomy versus open lobectomy in stage Ⅰ non-small cell lung cancer:a meta-analysis[J].PLoSOne, 2013,8(12):e82366.

[8]刘懿, 陈钢, 周清华, 等. 胸腔镜早期周围型肺癌根治术对患者术后炎性反应状态的影响[J]. 中国肺癌杂志, 2014,17(10):730-733.

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[10]Karlsson S, Heikkinen M, Pettila V,etal. Predictive value of procalcitonin decrease in patients with severe sepsis: a prospective observational study[J].CritCare, 2010,14(6):R205.

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[12]姜镕, 马春华, 朱子龙, 等. 脑脊液循环肿瘤细胞检测在非小细胞肺癌脑膜转移诊断中的应用[J]. 中国现代神经疾病杂志, 2014(8):704-707.

(编辑:何佳凤)

Comparison of the Level of C-reactive Protein and Procalcitonin in Radical Surgery of Lung Cancer by Uniportal and Triple-port VATS at Postoperation

LIN Jianfeng, ZHENG Wei, ZHU Yong, GUO Chaohui, CHEN Chun

Department of Thoracic Surgery, Fujian Medical University Union Hospital, Fuzhou 350001, China

ObjectiveTo investigate the superiority of uniportal VATS in postoperative recovery by comparing the difference in body inflammatory reaction between uniportal and triple-port VATS.MethodsSeventy-three patients with non-small cell lung cancer who underwent lobectomy by VATS were divided into two groups based on the operation method.43 patients in uniportal VATS group, and 30 patients in triple-port VATS group.Then the level of serum C-reative protein(CRP)and procalcitonin(PCT) at 1-day before operation and 1-day, 3-day, 5-day after operation were measured and the results between the two groups were analysed.ResultCompared to the triple-port group,the level of serum CRP and TCP in the Uniport group were significantly lower after operation.ConclusionUniportal VATS can probably alleviate the inflammatory responses postoperatively of patients undergoing radical surgery of lung cancer.

thoracoscopes; thoracoscopy; carcinoma, non-small-cell lung; inflammation; thoracotomy; lung neoplasms/surgery; postoperative period

2015-11-25

福建医科大学 附属协和医院胸外科，福州350001

林剑锋(1988-)，男，住院医师，医学博士

陈椿. Email: chenchun0209@163.com

R443.8；R655；R730.26；R734.2

A

1672-4194(2016)02-0112-04