唇腭裂患者手术辅助快速扩弓的锥形束CT研究

林倩倩， 许　亮， 林　珊



唇腭裂患者手术辅助快速扩弓的锥形束CT研究

林倩倩， 许亮， 林珊

目的采用锥形束CT(CBCT)研究生长发育高峰期唇腭裂患者手术辅助快速上颌扩弓(SARME)前后牙颌系统的变化。方法选择11例处于生长发育高峰期的单侧完全性唇腭裂患者，进行双侧颊侧骨皮质切开术+快速扩弓治疗，手术前(T1)及扩弓后(T2)拍摄CBCT。利用EZ3D2009软件对上颌牙及牙槽骨的变化进行测量，采用配对t检验行统计学分析。结果扩弓后，牙弓宽度和牙槽骨宽度明显增加(P<0.05)；牙槽骨高度无明显改变(P>0.05)。牙槽骨厚度在牙合1/3处颊侧减小，舌侧增加(P<0.05)。裂隙两侧支抗牙颊向倾斜移动。结论生长发育高峰期的唇腭裂患者进行SARME治疗可以达到较为满意的临床效果。

唇裂； 腭裂； 牙；牙弓； 颌； 螺旋锥束计算机体层摄影术

唇腭裂(cleft of lip and palate，CLP)是口腔颌面部最常见的先天性发育畸形，我国的发病率约为0.82‰～1.6‰，高于全球平均水平[1]。畸形涉及多个组织和器官，需要进行多学科联合治疗。由于CLP修补术对上颌骨的损伤，术后瘢痕等软组织肌张力对骨块的牵拉，以及自身发育障碍等原因，CLP患者常表现为上颌横向发育不足，上牙弓狭窄，后牙弓或全牙弓的反牙合[2]。因此，对CLP患者进行扩弓治疗是十分必要的。近年来，有学者提出采用外科手术辅助快速上颌扩弓(surgically assisted rapid maxillary expansion，SARME)来减小扩弓时的阻力[3-4]。本课题选择生长发育高峰期的单侧完全性CLP患者进行SARME治疗，并利用锥形束CT(cone beam CT,CBCT)分析扩弓前后牙颌系统的三维变化，研究SARME对生长发育期CLP患者的扩弓效果，为CLP患者的临床治疗提供一定参考。

1　对象与方法

1.1对象收集2012年1月-2014年12月就诊的CLP患者11例，男性7例，女性4例，年龄(11.64±1.12)岁(9～13岁)。纳入标准：(1)单侧完全性CLP畸形，且均于7岁前行CLP修复术；(2)根据改良颈椎分析法[5]，选择颈椎骨龄值处于CVS1～CVS3的患者；(3)上颌骨发育不足，上牙弓狭窄，后牙反牙合；模型测量分析示：下颌前磨牙宽度(mm)-上颌前磨牙宽度(mm)≥5 mm；(4)未接受过正畸治疗，无面部外伤史和肿瘤史；(5)口腔卫生情况良好，牙周健康。排除标准：(1)CLP合并其他颅面综合征；(2)上颌第一前磨牙或第一磨牙未萌出或未替换；(3)早期牙周炎。患者均对该研究知情同意。

1.2方法

1.2.1SARME治疗各阶段(1)手术前准备阶段：拍摄CBCT并安装Hyrax扩弓器。扩弓螺旋居于两侧牙弓中间，并靠近腭部放置且不压迫腭黏膜，使扩弓力尽可能接近支抗牙的阻抗中心。制作下颌非解剖式颌垫，嘱患者全天佩戴，以利于扩弓的顺利进行。(2)手术阶段：全身麻醉显效后，在上颌11～16和21～26区做前庭黏膜横切口，翻瓣显露骨面，暴露梨状孔、鼻前棘、上颌窦前外侧壁、颧牙槽嵴，并沿上颌结节的弧形骨面，向后潜行剥离直达翼上颌连接处。用超声骨刀做上颌骨侧方骨皮质切开，自梨状孔水平向两侧至翼上颌连接处截骨。创口无张力缝合，视出血情况给予适当引流处理。术中即可开始扩弓器加力，打开螺旋1～2圈，确保扩弓器运转良好。(3)扩弓阶段：术后嘱患者家属每天旋2次，每次旋1圈，每圈0.25 mm，每2周复诊1次以观察扩弓进度。至上颌后牙腭尖与下颌后牙颊尖相接触后，停止扩弓，封闭螺旋孔。(4)扩弓保持阶段：保持3月后，去除扩弓器和颌垫，拍摄CBCT，原扩弓器继续保持(图1)。

本研究所有患者采用韩国E-WOO公司的CBCT扫描(扫描参数：层厚0.1 mm；球管电流：4 mA；电压：110 kV；扫描时间：24 s)，患者眶耳平面与地平面平行，于牙尖交错位、呼气末放松时拍摄。将原始图像的DICOM数据导入EZ3D2009软件进行图像重建，获取扩弓前后的数据T1、T2。测量前对CBCT重建后的三维影像进行坐标系的重新定位，保证术前、术后测量的可比性。设定参考平面：水平轴面为经过左、右眶下点，右侧耳点的平面；正中矢状面为垂直于水平轴面并经过鼻根点、鼻尖点和颅底点的平面，冠状面与前两平面相互垂直。

1.2.2测量项目平移水平轴面至所测量牙的牙根根分叉处，做所测量牙的颊舌向垂直切面，截取所测牙牙体长轴最大面为所测量平面。测量：(1)牙槽骨厚度(T)：测量第一前磨牙颊根颊侧和腭根腭侧牙槽骨厚度以及第一磨牙近中颊根颊侧和腭根腭侧牙槽骨厚度。颊舌侧分别取牙合方1/3、根中1/3、根尖1/3 3个位点，设为BT1、BT2、BT3；LT1、LT2、LT3(图2A)。(2)牙槽骨高度(H)：测量第一前磨牙颊、腭尖到颊、腭侧牙槽嵴顶的距离，测量第一磨牙近中颊尖、腭尖到颊、腭侧牙槽嵴顶的距离，颊舌侧分别设为BH、LH(图2A)。(3)牙倾斜度(Inc)：在过左右第一前磨牙颊尖、左右第一磨牙近中颊尖的冠状面上，牙冠和牙根的连线与正中矢状面之间的夹角(图2B)。(4)牙根侧向位移(LR)：两侧支抗牙牙根与正中矢状面的水平距离(图2C)。(5)牙冠侧向位移(LC)：两侧支抗牙牙冠与正中矢状面的水平距离(图2D)。(6)牙槽骨宽度(WAB)：在牙根分离的切面上，测量两侧支抗牙腭侧牙根之间的距离(图2E)。(7)牙弓宽度(WDA)：在经过两侧第一前磨牙的颊尖的冠状面中，两颊尖点的距离；经过两侧第一磨牙的近中颊尖的冠状面中，两近中颊尖点的距离(图2F)。

1.3统计学处理利用SPSS 19.0统计软件先对扩弓前后数据的差值进行正态性检验，采用t检验分析差值的变化是否有统计学意义，α=0.05。P<0.05为差别有统计学意义。

2　结　果

2.1牙槽骨厚度及颊舌侧牙槽骨高度变化扩弓后牙槽骨厚度在颊侧牙合1/3明显减小(P<0.05)，舌侧牙合1/3明显增加(P<0.05)，根中1/3及根尖1/3处颊舌侧牙槽骨无明显变化(P>0.05，表1)。扩弓后颊舌侧牙槽骨高度均无明显变化(P>0.05，表2)。

2.2牙倾斜度、牙根侧向位移、牙冠侧向位移变化及根冠位移比扩弓后牙齿发生颊向倾斜移动(P<0.05)，牙根及牙冠均有明显颊向移动(P<0.05)，牙根位移小于牙冠(ΔLR/ΔLC<1)，具体见表2。

2.3牙弓宽度和牙槽骨宽度的变化扩弓后前磨牙和磨牙区牙弓宽度及牙槽骨宽度均有明显增加(P<0.05)。第一前磨牙区牙弓宽度变化为(8.79±2.47)mm，牙槽骨宽度变化为(3.94±2.24)mm；第一磨牙区牙弓宽度变化为(8.50±3.10)mm，牙槽骨宽度变化为(4.21±1.86)mm。

2.4典型病例患者，女，13岁，右侧完全性CLP，腭裂整复术后就诊，要求矫正。检查：恒牙列，上颌骨发育不足，全牙列反牙合，上牙列重度拥挤，下牙列轻度拥挤，下颌前磨牙宽度-上颌前磨牙宽度>5 mm。诊断：CLP术后畸形，骨性Ⅲ类错牙合，安氏Ⅲ类错牙合，凹面型。治疗计划：(1)双侧颊侧骨皮质切开术辅助上颌快速扩弓；(2)稳定3月后行固定矫治治疗。治疗效果见图3～4。

表1　扩弓3月后牙槽骨厚度变化情况

C4、N4：裂、健侧第一前磨牙；C6、N6：裂、健侧第一磨牙.ΔBT1、ΔBT2、ΔBT3表示扩弓前与扩弓3月后牙合1/3、根中1/3、根尖1/3处颊侧牙槽骨的厚度之差；ΔLT1、ΔLT2、ΔLT3表示扩弓前与扩弓3月后牙合1/3、根中1/3、根尖1/3处的舌侧牙槽骨厚度之差.扩弓前与扩弓3月后比较，☆：P<0.05，☆☆：P<0.01.

表2牙槽骨高度、牙倾斜度、牙根侧向位移、牙冠侧向位移变化及根冠位移比

Tab 2The changes of alveolar bone height, inclination, lateral displacement of root and crown and the radio of lateral displacement of root to crown

C4、N4：裂、健侧第一前磨牙；C6、N6：裂、健侧第一磨牙.ΔBH：扩弓前与扩弓3月后颊侧牙槽骨高度之差；ΔLH：扩弓前与扩弓3月后舌侧牙槽骨高度之差；ΔInc：扩弓前与扩弓3月后牙倾斜度之差；ΔLR：扩弓前与扩弓3月后牙根侧向位移之差；ΔLC：扩弓前与扩弓3月后牙冠侧向位移变化之差；ΔLR/ΔLC：根冠位移比.扩弓前与扩弓3月后比较，☆：P<0.05，☆☆：P<0.01.

3　讨　论

CLP患者扩弓中常出现的问题有：由于扩弓力过大而造成的口鼻瘘，疼痛，扩弓器脱落，牙槽骨退缩等；扩弓主要表现为牙齿的倾斜移动而无牙槽骨宽度的增加等。针对以上问题，本研究选择在生长发育高峰期扩弓，利用患者的生长发育趋势，结合颊侧骨皮质切开技术，减小扩弓时侧方的骨阻力，减轻扩弓力过大带来的口鼻瘘，牙槽骨退缩，同时获得更大的骨性扩弓效果；通过CBCT观察牙槽骨厚度、高度等指标，可以更直观地看到扩弓对牙周的影响，弥补二维测量技术的不足。

对于扩弓对牙周的影响，主要体现在牙槽骨高度和厚度的变化上。以往研究中，Rungcharassaeng等利用CBCT研究青少年患者在快速上颌扩展(rapid maxillary expansion,RME)后，上颌后牙颊侧牙槽嵴顶水平下降，说明单纯的RME可能导致牙槽骨高度的下降[6]。Sygouros等使用CBCT评价成年患者进行SARME后牙槽骨的变化，结果显示，第一前磨牙牙槽骨高度明显下降，而第二前磨牙与第一磨牙无明显变化，说明手术降低了成年患者牙槽骨吸收的风险[7]。本实验研究对象为CLP患者，所需扩弓量较前两类患者大，在采用了骨皮质切开术辅助扩弓后，支抗牙的牙槽嵴顶水平均无明显下降。这与Sygouros的实验结果一致。Rungcharassaeng与Akyalcin等的研究显示，青少年患者在RME后颊侧牙槽骨厚度均减少，但他们均未对舌侧牙槽骨厚度进行测量[6，8]。Gauthier等研究了成年患者SARME后颊舌侧牙槽骨厚度的变化，但他们只测量了根分叉处牙槽骨厚度的变化[9]。本实验在颊舌向各设置了3个位点分别测量牙槽骨厚度的变化，可以更全面地反应其变化情况。结果表明，虽然各部位牙槽骨厚度的变化并不完全一致，但总体趋势都是颊侧减小，舌侧增加。综上所述，SARME有效地减少了扩弓时应力地集中，使上颌骨产生较为整体的移动，使牙槽骨产生了生理性的改建，对牙周组织损害较小。

对于扩弓效果的评价，包括牙性效应和骨性效应。牙性效应包括牙齿的倾斜度变化和牙弓宽度的变化，骨性效应主要是牙槽骨宽度的改变。骨性效应越大，扩弓的效果越好。钱玉芬等使用头影测量分析完全性CLP患者快速扩弓后，上颌磨牙宽度平均增加5.53 mm[10]，但由于使用的是二维测量方法，因此并未指出牙根的移动距离。对上颌磨牙的定义也并不明确，因此结果可能存在较大误差。Holberg等利用三维有限元分析法研究CLP患者扩弓时的牙弓宽度变化，结果显示宽度增加由前往后增大，前磨牙区小于磨牙区[11]。本实验中第一前磨牙、第一磨牙牙弓扩大量分别为8.79与8.50 mm。Facanhad等利用3D模型研究CLP患者RME后牙弓宽度的变化，结果表明第一前磨牙、第一磨牙牙弓的扩大量分别为7.11与7.55 mm[12]。相较于前者的实验，本研究结果显示，SARME确实有效地扩大了牙弓的宽度。Figueiredo等利用CBCT分析了单侧CLP患者快速扩弓后牙槽骨宽度的改变，在Hyrax组中，第一前磨牙区牙槽骨宽度增加3.85 mm，在第一磨牙区增加4.34 mm，后部改变大于前部[13]。本研究参考Figueiredo等牙槽骨宽度的定义方法，测量显示牙槽骨宽度的增量并未随着外科手术的介入而增大。这可能是因为本实验并未分离翼上颌裂，使得上颌骨块整体扩弓的效果有所受限。结合本研究中牙齿的倾斜度变化和根冠位移比的变化等指标，可以看出，扩弓后牙齿发生颊向倾斜移动，但同时牙槽骨发生适应性改建，支抗牙仍处于牙槽骨包围中，保证了牙周组织的健康，减小了复发的可能。

在临床中，CLP患者的裂隙侧往往反牙合重于健侧。因此，临床医师希望在患侧能获得更大的扩弓量，使得两侧均能获得正常的覆牙合覆盖。对于生长发育期的CLP患者，当后牙反牙合解除后，将有利于矫正不对称的髁突位置，使下颌闭合型正常，从而改善CLP患者颌面部发育的不对称性。本研究中，患侧牙冠和牙根的位移变化均大于健侧，与以往研究一致[14]。但两侧牙根、牙冠的位移差均在1 mm左右，这在临床中并无太大的差异。实验结果提示，在对CLP患者进行手术辅助扩弓时，如果裂侧需要的扩弓量远大于健侧，可以使用单侧骨皮质切开术进行不对称扩弓，以获得更好的临床治疗效果。

[1]傅民魁. 口腔正畸学[M]. 5版, 北京：人民卫生出版社, 2008:266.

[2]钱玉芬, 王国民. 唇腭裂患者术后扩弓研究回顾[J]. 上海口腔医学, 2002,11(4):369-372.

[3]Northway W M, Meade J B. Surgically assisted rapid maxillary expansion: a comparison of technique, response and stability[J].AngleOrthod, 1997,67(4):309-320.

[4]Koudstaal M J, Poort L J, vander Wal K G,etal. Surgically assisted rapid maxillary expansion (SARME): a review of the literature [J].IntJOralMaxillofacSurg, 2005,34(7):709-714.

[5]Baccetti T, Franchi L, Mc Namara J A. The cervical vertebra maturation method: some need for clarification[J].AmJOrthodDentofacialOrthop, 2003,123(1): 19A-20A.

[6]Rungcharassaeng K, Caruso J M, Kan J Y,etal. Factors affecting buccal bone changes of maxillary posterior teeth after rapid maxillary expansion[J].AmJOrthodDentofacialOrthop, 2007,132(4):e421-428.

[7]Sygouros A, Motro M, Ugurlu F,etal. Surgically assisted rapid maxillary expansion: cone-beam computed tomography evaluation of different surgical techniques and their effects on the maxillary dentoskeletal complex[J].AmJOrthodDentofacialOrthop, 2014,146(6):748-757.

[8]Akyalcin S, Schaefer J S, English J D,etal. A cone-beam computed tomography evaluation of buccal bone thickness following maxillary expansion[J].ImagingSciDent, 2013,43(2):85-90.

[9]Gauthier C, Voyer R, Paquette M,etal. Periodontal effects of surgically assisted rapid palatal expansion evaluated clinically and with cone-beam computerized tomography: 6-month preliminary results[J].AmJOrthodDentofacialOrthop, 2011,139(4 Suppl): S117-128.

[10]钱玉芬,丁小军,严拥庆,等. 单侧完全性唇腭裂患者快速扩弓的头影测量分析[J]. 上海口腔医学, 2002,11(2):101-104.

[11]Holberg C, Shand J M, Heggie A A,etal. Biomechanical analysis of maxillary expansion in CLP patients[J].AngleOrthod, 2007,77(2):280-287.

[12]Facanha A J, Lara T S, Garib D G,etal. Transverse effect of Haas and Hyrax appliances on the upper dental arch in patients with unilateral complete cleft lip and palate: a comparative study[J].DentalPressJOrthod, 2014,19(2):39-45.

[13]Figueiredo D S, Bartolomeo F U, Romualdo C R,etal. Dentoskeletal effects of 3 maxillary expanders in patients with clefts: A cone-beam computed tomography study[J].AmJOrthodDentofacialOrthop, 2014,146(1):73-81.

[14]Wang D, Cheng L, Wang C,etal. Biomechanical analysis of rapid maxillary expansion in the UCLP patient[J].MedEngPhys, 2009,31(3):409-417.

(编辑:何佳凤)

The Evaluation of Surgically Assisted Rapid Palatal Expansion on Cleft Lip and Palate Patients by CBCT

LIN Qianqian1， XU Liang2， LIN Shan2

Department of Orthodontics， The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University, Fuzhou 350005， China

ObjectiveTo evaluate the effects of surgically assisted rapid maxillary expansion on tooth movement and alveolar alteration in cleft patients at growing age by CBCT.MethodsEleven cases with unilateral complete cleft palate and severe constricted maxilla were selected.Bilateral buccal alveolar corticotomy was adopted for surgically assisted rapid palatal expansion.Expansion results from maxillary tooth and alveolar were evaluated by EZ3D2009 software with CBCT images, which were taken before and after the expansion.Pairedt-test was performed for statistical analysis.ResultsAfter the expansion, both the alveolar bone width and the dental arch width were significantly increased(P<0.05), while the alveolar bone height remained the same(P>0.05).The thickness of buccal alveolar decreased, while the opposite result was found in the lingual alveolar bone thickness(P<0.05).Significant buccal inclination was found in anchorage teeth of both sides.ConclusionSurgically assisted rapid palatal expansion in prepubertal patients with cleft lip and palate can produce satisfactory clinical effect.

cleft lip; cleft palate; tooth; dental arch; jaw; spiral cone-beam computed tomography

2015-11-09

福建省教育厅科技项目(JK2013018)；福建省科技厅计划重点项目(2013Y0035)

福建医科大学 附属第一医院口腔正畸科，福州350005

林倩倩(1991-)，女，住院医师，医学硕士

林珊. Email:1652736156@qq.com

R322.41； R782； R782.21； R783.5

A

1672-4194(2016)02-0116-05