上皮样肉瘤的临床病理及免疫组织化学分析

陶　璇， 陈林莺， 陈　虹， 张　声， 陈余鹏



上皮样肉瘤的临床病理及免疫组织化学分析

陶璇， 陈林莺， 陈虹， 张声， 陈余鹏

目的探讨上皮样肉瘤(ES)的临床病理学特征、诊断和鉴别诊断。方法收集13例ES，其中近端型9例，经典型4例。研究分析其临床资料、病理形态学及免疫组织化学分析结果，分析INI-1、CyclinD1二者表达的相关性。结果近端型以上皮样细胞为主，呈多结节状及弥漫片状生长方式；经典型兼具有梭形细胞及上皮样细胞，似肉芽肿样结构。免疫组织化学分析显示，肿瘤细胞Vimentin、CKpan、CD34、EMA、CyclinD1阳性，Desmin、S-100为弱阳性，CD31、CA125、HMB45、MelanA均为阴性。INI-l在经典型和近端型中的失表达率分别为77.8%(7/9)和75.0%(3/4)，二者比较差别无统计学意义(P>0.05)。INI-1与CyclinD1蛋白表达无明显相关性(P>0.05)。结论ES少见，易误诊，结合病史，联合应用INI-1、Vimentin、CKpan、EMA、CD34等指标对ES的诊断及鉴别诊断有帮助；在ES中存在INI-1失表达与CyclinD1过表达现象，但二者无明显相关性。

肉瘤； 诊断； 免疫组织化学； 肿瘤/病理学； 抗体

上皮样肉瘤(epithelioid sarcoma, ES)是具有上皮样细胞形态和免疫表型的恶性间叶肿瘤。1970年，Enzinger首先对其进行了描述，并分为经典型和近端型2种类型[1]。由于该病少见，约占软组织肉瘤的0.6%～1.0%[2]，且在组织学上易与肉芽肿、上皮样及横纹肌样形态的肿瘤相混淆，易造成误诊。2007年11月-2015年8月，笔者科室共收集13例ES病例，利用INI-1、CyclinD1抗体及其他常规抗体，研究ES的临床病理特点及免疫表型，探讨ES的诊断及鉴别诊断，并分析INI-1、CyclinD1在ES中表达的相关性，报道如下。

1　材料与方法

1.1材料13例中，男性6例，女性7例，年龄中位数45.3岁(26～80岁)。参照文献[2]的诊断标准进行分型，其中经典型4例，除1例发生于肛周外，余3例分别位于手掌及额部，肿块最大径为3～3.6 cm；近端型9例，除1例发生于足背外，余8例均位于躯干及肢体近端，肿块最大径为7～16 cm。13例均经2位高年资病理医师复核确认。

13例中，除2例活检外，余11例均行局部根治性切除;3例辅以放疗，1例辅以化疗，1例辅以射频消融。12例获得随访，随访时间2～72月，死亡4例，肿瘤复发2例。4例患者首次就诊即发生腹股沟淋巴结转移，预后均较差。

1.2方法收集患者的临床病理资料，并进行随访。所有标本均经4%中性甲醛固定，常规脱水，石蜡包埋，4 μm厚切片，H-E染色。免疫组织化学染色采用EnVision二步法，高温高压抗原修复，DAB显色，苏木素复染。所选一抗均为即用型，Vimentin、CKpan、CD34、EMA、S-100、Desmin、HMB45、MelanA、CD31、CA125、INI-1及CyclinD1均购自福州迈新生物技术开发有限公司。操作步骤严格按试剂盒说明书进行。每批染色设置已知阳性对照，阴性对照用PBS代替一抗。

1.3结果判定以肿瘤细胞的细胞膜、细胞质或细胞核出现棕黄色颗粒为阳性。计数10个高倍镜视野的阳性细胞数，取平均值。按阳性细胞数占肿瘤细胞的比例分为：<5%为(-)，5%～25%为(+)，26%～50%()，>50%为()。

1.4统计学处理INI-1在近端型ES和经典型ES的缺失率比较采用四格表资料χ2检验，INI-1与CyclinD1蛋白表达相关性采用Spearman秩相关分析。P<0.05为差别具有统计学意义。

2　结　果

2.1组织病理学(1)经典型ES：低倍镜下，肿瘤呈多结节状，结节似肉芽肿样结构(图1A)，结节中央常伴有坏死；高倍镜下，肿瘤由2种类型的肿瘤细胞混合组成，一种为上皮样细胞，呈多边形、卵圆形，胞质丰富，深嗜伊红色，另一种为梭形细胞，二者在形态上有移行，瘤细胞之间的间质内可见胶原纤维(图1B)，其中例1以梭形细胞为主，似纤维瘤样结构(图1C)。(2)近端型ES：低倍镜下，肿瘤呈多结节状及弥漫片状生长方式，瘤巢中央亦可伴有坏死(图1D)；高倍镜下，肿瘤细胞主要由大圆形的上皮样细胞组成，胞核呈空泡状，可见明显的核仁，其中例9以横纹肌样细胞为主(图1E)，例5肿瘤细胞松散伴出血，形成假血管肉瘤的结构(图1F)。

2.2免疫组织化学13例ES的Vimentin、CKpan、EMA、CD34表达于肿瘤细胞的胞质/胞膜，染色强度多为(～)，阳性率分别为100%(13/13)，69.2%(10/13)，84.6%(11/13)，84.6%(11/13)。仅有1例Desmin、3例S-100瘤细胞胞质为局灶弱(+)，阳性率分别为7.7%(1/13)，23.1%(3/13)。CyclinD1为胞核阳性(～)，阳性率为100%(13/13)(图2A)。所有病例CD31、CA125、HMB45、MelanA均为(-)。INI-1为胞核阳性。缺失的病例中肿瘤细胞不论上皮样细胞还是梭形细胞均表达缺失(图2B)。本组INI-1失表达率为76.9%(10/13)，近端型及经典型ES均出现INI-1蛋白缺失，失表达率分别为77.8%(7/9)和75.0%(3/4)，二者比较差别无统计学意义(χ2=0.231，P=0.631)。INI-1与CyclinD1蛋白表达的相关性无统计学意义(r=-0.038，P=0.451)。免疫组织化学结果见表1。

3　讨　论

3.1ES的临床特征ES是一种少见的、具有向间叶分化和上皮分化的软组织恶性肿瘤[3]。经典型ES多发生于年轻人，位于肢体远端的表浅真皮或皮下，肿块较小，累及皮肤时常形成不愈的溃疡，易早期发现。本组4例经典型ES中，3例均发生于肢体远端，从出现症状到初次诊断均不超过1年。近端型ES多发生于中年人，多为近端肢体、外生殖器及躯干的深部软组织肿块。本组9例近端型ES中，8例均位于躯干及肢体近端。由于肿块多为缓慢无痛性生长，故近端型ES从出现症状到初次诊断，往往历时较长，本组例8及例9分别于发现肿块12年及5年后才就诊，并且就诊时肿块体积已较大。本组12例随访病例中，复发及死亡病例大部分为老年患者，且部分病例首次就诊即发现腹股沟淋巴结转移。据报道，ES预后不佳因素包括男性、老年、肿瘤直径>5 cm、淋巴结转移、组织学分级高和广泛的坏死等[2]。本研究中2型ES预后无明显差异，但也有研究报道，近端型ES的预后差于经典型[4]。

3.2ES的组织病理学特征ES组织学形态分为经典型及近端型。经典型ES呈现结节样外观，似肉芽肿样结构，中央伴有坏死。多个结节相互融合形成地图状。肿瘤结节是由大的多边形的上皮样细胞及胖梭形细胞构成，具有泡状核，可见核仁。上皮样细胞位于结节的中央，并逐渐过渡为梭形细胞，细胞间常有胶原沉积。近端型ES呈多结节状及弥漫片状的生长方式，肿瘤主要由大的多边形的上皮样细胞构成，具有泡状核及显著的核仁，常见肿瘤性坏死，但很少形成典型的肉芽肿样结构。本组4例经典型及9例近端型ES均符合上述形态学标准。当肿瘤细胞以梭形细胞为主时，肿瘤似纤维瘤样结构(如本组例1)。部分病例肿瘤细胞排列松散伴出血，常形成假血管肉瘤的结构(如本组例9)。2型均可见横纹肌样的细胞，但近端型更常见，需与儿童肾外恶性横纹肌样瘤(extrarenal maligant rhabdoid tumor,E-MRT)鉴别(如本组例5)。20%的病例中能见到营养不良性钙化及骨化，有的病例有显著的黏液样间质，还有少部分肿瘤同时具有近端型及经典型2种形态[2]。

表1　ES免疫组织化学标记结果

3.3免疫组织化学分析经典型及近端型ES均显示间叶及上皮双向分化，间叶标记Vimentin阳性，上皮标记包括高分子及低分子量CK、EMA。本组13例ES 的Vimentin全部阳性，CKpan、EMA阳性率分别为69.2%(9/13)，84.6%(11/13)，EMA阳性率稍高于CKpan，其中4例CKpan及EMA不同时阳性表达，提示为明确ES具有上皮分化的特点，有必要同时加作CKpan、EMA及其他上皮标记，仅作单一的上皮标记有可能造成遗漏。本组CD34阳性率为84.6%(11/13)而CD31无一例阳性，提示CD34在诊断ES中也是一种有用的标记物，可将CD34及CD31组合运用以鉴别上皮样血管源性肿瘤。本研究示近端型及经典型ES均出现INI-1蛋白缺失，失表达率分别为77.8%(7/9)和75.0%(3/4)，二者间差异不显著(χ2=0.231，P=0.631)。李莉等认为，INI-l蛋白在ES中的缺失频繁，但在很多与ES形态学交叉的肿瘤中仍保留[5]，提示INI-1对ES的诊断及鉴别诊断非常有帮助。目前认为，染色体22q11.2上SMARCB1位点INI-1基因表达缺失在ES发病机制中具有重要的作用[6]。而CyclinD1作为细胞周期蛋白，其过度表达会改变细胞周期进程，最终导致肿瘤发生。现已证实，INI-1失表达后，直接或者通过P16INK4a蛋白间接上调了CyclinD1表达，推动细胞周期由G1期进入到S期，从而促进了瘤细胞的增殖[7]。Brenca等在INI-1基因缺失的ES细胞系中，通过敲除CyclinD1基因后发现，与细胞周期相关的p16/RB和p14/TP53这2种致瘤信号通路被削弱，从而抑制了瘤细胞的增殖，提示在ES细胞系中INI-1失表达及CyclinD1过表达与ES的发病机制有关[8]。本研究发现，在ES中，CyclinD1为(～)，阳性率为100% (13/13)，存在过表达现象，但是CyclinD1作为INI-1下游靶蛋白，INI-1与CyclinD1蛋白表达无明显相关性(r=-0.038，P=0.451)。原因可能是：(1)本研究样本量有限，需要进一步进行大样本研究；(2)本研究中仍有4例ES存在INI-1阳性表达，现已报道与ES发病相关的不仅仅是INI-1基因缺失这一种机制，还存在其他途径，比如PI3K-AKT-mTOR、EGF、Dysadherin-CCL2-kappaB等信号通路均可导致ES发病，其中PI3K-AKT-mTOR及EGF信号通路最终均作用于细胞周期[9]，故CyclinD1表达上调也不仅仅只由INI-1缺失导致，可能由上述的信号通路和其他机制相互作用，使CyclinD1过表达，最终促进了ES的发生发展。本研究认为，相比于INI-1蛋白的频繁缺失，CyclinD1作为细胞周期蛋白，并与ES发病的多种信号通路相关，其过表达或许在ES的发病机制中起着更为关键的作用。

3.4鉴别诊断

3.4.1具有上皮样分化的肉瘤(1)滑膜肉瘤：上皮样细胞常形成腺样结构，CK7、CD99和Bcl-2(+)，CD34(-)，最新文献显示，与INI-1蛋白在其他肿瘤中或强或无的表达方式不同，在多数滑膜肉瘤中INI-1蛋白表达呈弱阳性，这种特殊的表达模式对鉴别诊断很有帮助[10]。另外滑膜肉瘤分子遗传学显示特异性的t(X;18)和SYT-SSX1/2融合性基因。(2)上皮样血管源性肿瘤：瘤细胞具有特征性的内皮细胞分化，可见到单个幼稚的血管腔，CD31、F8(+)。(3)E-MRT：发生于婴幼儿及儿童，不具有肉芽肿样结构和地图样坏死，Vimentin呈核旁球状染色，有学者提出，在DNA水平检测INI-1基因位点改变情况及检测ERG、SALL的蛋白表达模式能有效的区分ES和E-MRT[11-12]。(4)上皮样恶性周围神经鞘膜瘤：瘤细胞呈梭形、波浪状，S-100、NSE(+)，CK(-)。(5)多形性横纹肌肉瘤：可见横纹肌母细胞，MyoD1、Desmin(+)，CK、EMA(-)。(6)肉瘤样癌：上皮成分以鳞癌为主、腺癌次之，肉瘤样间质呈现为纤维肉瘤或未分化肉瘤形态，CD34、INI-1(-)。

3.4.2恶性黑色素瘤瘤细胞形态多样异型性明显，核内可见大的嗜酸性核仁，MelanA、S-100、HMB45(+)，CK(-)。

3.4.3浸润性鳞状细胞癌有细胞间桥、角化等鳞状细胞特有的结构，CK5/6、P63(+)，Vimentin(-)。

3.4.4肉芽肿样病变由组织细胞、多核巨细胞及炎症细胞组成，细胞缺乏异型性及核分裂，CD68(+)，CK、EMA(-)。

3.5治疗手术切除肿瘤仍是ES的首选治疗方法，术后是否有必要辅以放化疗仍存在争议。本研究显示，术后是否行辅助治疗对患者的预后并无明显影响。近来发现，肢体隔离灌注化疗，对于手术难以完整切除的较大肿瘤有较好的疗效[13]。

综上所述，ES是一种复发率及转移率均较高的软组织肿瘤，但由于其较为惰性的临床经过，病程较长。ES少见，易误诊，结合病史，联合应用INI-l、Vimentin、CKpan、EMA、CD34等指标对ES的诊断及鉴别诊断有帮助。在ES中存在INI-1失表达与CyclinD1过表达现象，这也许与ES的发病机制有关。相比于INI-1蛋白的频繁缺失，CyclinD1蛋白的过表达或许在ES的发病机制中起着更为关键的作用。

[1]Enzinger F M. Epitheloid sarcoma. A sarcoma simulating a granuloma or a carcinoma[J].Cancer, 1970,26(5):1029-1041.

[2]Oda Y, Dal Cin P, Laskin W B.Epithelioidsarcoma[M]//Fletcher C D, Unni K K, Mertens F. WHO classification of tumours of soft tissue and bone. Lyon: IARC Press, 2013:216-218.

[3]王坚, 朱雄增. 软组织肿瘤病理学[M]. 北京:人民卫生出版社, 2008:529-535.

[4]Izumi T, Oda Y, Hasegawa T,etal. Prognostic significance of dysadherin expression in epithelioid sarcoma and its diagnostic utility in distinguishing epithelioid sarcoma from malignant rhabdoid tumor[J].ModPathol, 2006,19(6):820-831.

[5]李莉, 夏秋媛, 饶秋, 等. 上皮样肉瘤免疫表型和INI-1基因改变的研究[J]. 中华病理学杂志, 2014,43(6):389-393.

[6]Modena P, Lualdi E, Facchinetti F,etal. SMARCBl/INI-l tumor suppressor gene is frequently inactivated in epithelioid sarcomas[J].CancerRes, 2005,65(10):4012-4019.

[7]Imbalzano A N, Jones S N. Snf5 tumor suppressor couples chromatin remodeling,checkpoint control, and chromosomal stability[J].CancerCell, 2005,7(4):294-295.

[8]Brenca M, Rossi S, Lorenzetto E,etal. SMARCBl/INI-1 genetic inactivation is responsible for tunlorigenic properties of epithelioid sarcoma cellline VAESBJ[J].MolCancerTher, 2013,12(6):1060-1072.

[9]Noujaim J, Thway K, Bajwa Z,etal. Epithelioid sarcoma: opportunities for biology-driven targeted therapy[J].FrontOncol, 2015,17(5):186.

[10]Arnold M A, Arnold C A, Li G,etal. A unique pattern of INI-1 immunohistochemistry distinguishes synovial sarcoma from its histologic mimics[J].HumPathol, 2013,44(5):881-887.

[11]Kohashi K, Izumi T, Oda Y,etal. Infrequent SMARCB1/INI-1 gene alteration in epithelioid sarcoma: a useful tool in distinguishing epithelioid sarcoma from malignant rhabdoid tumor[J].HumPathol, 2009,40(3):349-355.

[12]Kohashi K, Yamada Y, Hotokebuchi Y,etal. ERG and SALL4 expressions in SMARCB1/INI1-deficient tumors: a useful tool for distinguishing epithelioid sarcoma from malignant rhabdoid tumor[J].HumPathol, 2015,46(2):225-230.

[13]de Visscher S A, van Ginkel R J, Wobbes T,etal. Epithelioid sarcoma: Still an only surgically curable disease[J].Cancer， 2006,107(3):606-612.

(编辑:何佳凤)

Clinicopathologicobservation and Immunohistochemical Study of Epithelioid Sarcoma

TAO Xuan, CHEN Linying, CHEN Hong, ZHANG Sheng, CHEN Yupeng

Department of Pathology, The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University, Fuzhou 350005, China

ObjectiveTo explore the clinicopathologic features, diagnosis and differential diagnosis of epithelioid sarcoma(ES).MethodsThe clinical data, histopathologic observation and immunohistochemical staining were studied in 13 cases of ES.Correlation of INI-l and CyclinD1 protein expression was analyzed.ResultsAmong the 13 cases of ES, 4 were conventional ES and 9 were of proximal-type ES.Proximal-type ES consisted of epithelioid cells, which showed an infiltrative growth pattern with nodular and sheet arrangement.Conventional ES consisted of epithelioid cells and spindle cells, with a granuloma-like pattern.The immunohistochemical study showed expression of Vimentin, CKpan, CD34, EMA, CyclinD1.The immunostain for Desmin, S100, which was focal and weak was found.CD31, CA125, HMB45 and MelanA were negative in all cases.The loss of INI-1 was found in 77.8%(7/9)and 75.0%(3/4) in the conventional ES and the proximal-type ES，respectively.There were no significant differences in negative rate of INI-1 protein between the conventional ES and the proximal-type ES(P>0.05).The loss expression of INI-1 protein is not associated with the high expression of CyclinD1 protein(P>0.05).ConclusionsOwing to low incidence, pitfalls in diagnosis of ES sometimes are encountered.Immunostaining for INI-1 combined with other commonly used markers (Vimentin, CKpan, EMA and CD34) will be helpful for correct diagnosis.Upregulation of CyclinD1 expression and loss of INI-1 expression was found in ES and there is not association between the two.

sarcoma; diagnosis; immunohistochemistry; neoplasms/pathology; antibodies

2015-10-12

福建医科大学 附属第一医院病理科，福州350005

陶璇(1986-)，女，住院医师，医学硕士

张声. Email: zhgshg@126.com

R392.11； R392.31； R730.2； R730.262

A

1672-4194(2016)02-0098-05