盆底肌肉锻炼及锻炼时机对产后盆底功能的影响研究

杨玉培，刘玉玲，石莹莹，刘学友



盆底肌肉锻炼及锻炼时机对产后盆底功能的影响研究

杨玉培，刘玉玲，石莹莹，刘学友

目的探讨盆底肌肉锻炼(PFMT)及锻炼时机对产后盆底功能的影响,为女性产后选择合适锻炼时机提供依据。方法选取2014年2—9月于郑州大学第二附属医院足月阴道分娩初产妇354例为研究对象，按病区将其随机分为对照组(121例)、产后49 d组(114例)和产后7 d组(119例)。对照组仅进行常规产后健康教育，产后7 d组与产后49 d组在此基础上，分别于产后第7、49天开始采用Kegel训练进行为期6周的PFMT，并书写家庭训练日志。分别于产后49 d、3个月、6个月、12个月随访盆底肌力、盆腔脏器脱垂及压力性尿失禁(SUI)发生情况。结果随访至产后12个月时，对照组、产后49 d组、产后7 d组分别有16、17、20例失访。3组受试者产后49 d、3个月、6个月、12个月盆底Ⅰ、Ⅱ类肌肌力比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；其中，产后49 d组产后3个月、6个月、12个月Ⅰ、Ⅱ类肌肌力优于对照组(P<0.016)，产后7 d组产后49 d、3个月、6个月、12个月盆底Ⅰ、Ⅱ类肌肌力优于产后49 d组与对照组(P<0.016)。3组受试者产后49 d、3个月、6个月、12个月子宫脱垂、后壁脱垂发生率及前壁脱垂等级比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。3组受试者产后49 d、3个月、6个月、12个月SUI发生率比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；其中产后7 d组产后49 d、3个月、6个月、12个月SUI发生率低于产后49 d组与对照组(P<0.016)。结论产后早期进行PFMT能有效提高盆底肌力，降低SUI发生风险。

盆底疾病；盆底肌肉锻炼；肌力；盆腔器官脱垂；尿失禁

杨玉培，刘玉玲，石莹莹，等.盆底肌肉锻炼及锻炼时机对产后盆底功能的影响研究[J].中国全科医学，2016，19(26)：3170-3174.[www.chinagp.net]

YANG Y P,LIU Y L,SHI Y Y,et al.Effects of pelvic floor muscle training and training opportunity on postpartum pelvic floor function[J].Chinese General Practice，2016，19(26)：3170-3174.

女性盆底功能障碍(FPFD)是指盆底组织因损伤、衰老等造成盆底组织结构发生病理改变，最终导致相应器官功能障碍的系列疾患[1]，临床主要表现为盆腔器官脱垂、压力性尿失禁(SUI)和性功能障碍。我国已婚妇女FPFD发病率为40%～60%[2]，但未被充分认识。流行病学数据显示，妊娠与分娩是FPFD的独立危险因素[3]，选择最佳时机及正确方法进行产后盆底功能康复训练是预防FPFD发生的关键。盆底肌肉锻炼(PFMT)是一种简单、有效、方便、并发症少的盆底肌肉康复方法，关于其疗效的相关报道[4-6]较多，但是关于PFMT的最佳锻炼时机的相关研究较少。因此，本文就PFMT的产后最佳锻炼时机及其效果进行临床研究，现报道如下。

1　对象与方法

1.1研究对象选取2014年2—9月于郑州大学第二附属医院足月阴道分娩初产妇354例为研究对象。纳入标准：(1)年龄21～34岁，孕龄36～41周，胎儿体质量2.50～4.00 kg；(2)孕前无长期重体力劳动史、子宫或其他妇科疾病史，以及咳嗽、便秘等长期腹压增加病史，引产史等，孕期无明显SUI及阴道前后壁膨出等症状，产后无宫腔残留等；(3)正常头位阴道分娩，足月单活胎，未采用器械助产；(4)无肌肉萎缩、韧带受损严重等不能进行保守治疗；(5)对本研究知情同意，并签订知情同意书。按病区将其随机分为对照组(121例)、产后49 d组(114例)和产后7 d组(119例)。

1.2方法

1.2.1一般资料收集记录受试者一般资料，包括年龄、孕周、孕前体质指数(BMI)、孕期增重、新生儿体质量、活跃期时间、第二产程时间等。

1.2.2PFMT对照组仅进行常规产后健康教育，如养成良好生活习惯，适当运动，防止便秘，避免重体力劳动等。产后7 d组与产后49 d组在此基础上分别于产后第7、49天开始采用Kegel训练进行为期6周的PFMT：受试者取仰卧位或站立位，腹部肌肉放松，有意识地反复进行收缩阴道、肛门的动作，每次收缩不少于3 s，然后放松，持续15～30 min，2～3次/d，6周为一个疗程；入组前由医护人员进行一对一健康教育，普及FPFD相关知识，帮其树立信心，提高锻炼积极性与主动性，并教会进行正确的PFMT。锻炼期间要求每位患者书写家庭训练日志，研究者定期进行电话随访，及时指导、监督[7]。

1.3诊断标准分别于产后49 d、3个月、6个月、12个月随访盆底肌力、盆腔脏器脱垂及SUI发生情况。(1)肌力：由同一位盆底康复师采用国际通用的会阴肌力测试法(GRRUG)结合电子压力器(PHENIX检测仪，法国)进行综合评估，Ⅰ、Ⅱ类肌肌力均分为6级，0 级：手指感觉不到肌肉收缩，不能区分完全无收缩或患者不会收缩；Ⅰ级：能感觉到肌肉的颤动样收缩，但不持续；Ⅱ级：能明显感觉到肌肉收缩，并能持续2 s或完成2次；Ⅲ级：能感觉到肌肉向上、向前的无对抗收缩，并能持续3 s或完成3次；Ⅳ级：能感觉到轻微对抗手指的肌肉收缩，并能持续4 s或完成4次；Ⅴ级：肌肉收缩有力，能持续5 s或完成5次。(2)盆腔脏器脱垂：安静环境下，受试者自主排空膀胱，取截石位，消毒外阴，嘱其做Valsalva动作，采用盆腔器官脱垂定量分度法(POP-Q)[8]进行评价。(3)SUI：参考1999年国际尿控协会制定的SUI诊断标准[9]将SUI分为3度，轻度：尿液流出发生在剧烈压力下，如咳嗽、大笑等；中度：尿液流出发生在中度压力下，如行走、爬楼梯等；重度：尿液流出发生在轻度压力下，如站立、休息时。

2　结果

2.1一般资料随访至产后12个月时，对照组、产后49d组、产后7d组分别有16、17、20例失访。3组受试者年龄、孕周、孕前BMI、孕期增重、新生儿体质量、活跃期时间及第二产程时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

2.2肌力3组受试者产后49d、3个月、6个月、12个月盆底Ⅰ、Ⅱ类肌肌力比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；其中，产后49d组产后3个月、6个月、12个月Ⅰ、Ⅱ类肌肌力优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.016)，产后7d组产后49d、3个月、6个月、12个月盆底Ⅰ、Ⅱ类肌肌力优于产后49d组与对照组，差异均有统计学意义(P<0.016，见表2、3)。

2.3盆腔脏器脱垂3组受试者产后49d、3个月、6个月、12个月子宫脱垂、后壁脱垂发生率期及壁脱垂等级比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表4)。

表1　各组一般资料比较

注：BMI=体质指数

表2　3组各时间点Ⅰ类肌肌力比较(例)

注：与对照组比较，aP<0.016；与产后49 d组比较，bP<0.016

表3　3组各时间点Ⅱ类肌肌力比较(例)

注：与对照组比较，aP<0.016；与产后49 d组比较，bP<0.016

表4　3组各时间点盆腔脏器脱垂情况比较

注：a为H值

2.4SUI3组受试者产后49 d、3个月、6个月、12个月SUI发生率比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；其中产后7 d组产后49 d、3个月、6个月、12个月SUI发生率低于产后49 d组与对照组，差异均有统计学意义(P<0.016，见表5)。

表5　3组各时间点SUI发生率比较〔n(%)〕

注：与对照组比较，aP<0.016；与产后49 d组比较，bP<0.016

3　讨论

3.1妊娠与分娩对盆底功能的影响FPFD是中老年女性常见疾病，美国一项对非妊娠女性大样本调查表明，FPFD发病率为25%，其中SUI发病率为17.1%，大便失禁发病率为9.4%，盆腔脏器脱垂发病率为2.9%[10]。妊娠、分娩是FPFD的独立高危因素，盆底肌肉与筋膜、韧带等组织如同“吊桥”支撑着盆腔脏器，妊娠期增重的子宫直接压迫盆底组织，胎盘激素使盆底韧带胶原溶解增加，直接影响盆底组织的弹力与支持力；阴道分娩时过高的腹压使盆底肌肉牵拉断裂，会阴侧切使肌肉断裂形成瘢痕，阴部神经受损导致去神经损害等，均使盆腔支持结构破坏，张力下降，从而诱发SUI、性功能障碍与盆腔脏器脱垂的发生。张月等[11]研究表明，初产妇分娩后均有盆腔脏器脱垂发生，以阴道前壁为主，均为Ⅰ～Ⅱ期。HANDA等[12]回顾分析1 011例妇女初次分娩后5～10年临床资料提示，阴道分娩明显增加SUI和盆腔脏器脱垂的发生风险。妊娠与分娩对盆底功能的损害广泛而深远，产后如不及时采取干预措施，盆底功能不仅不会恢复，反而随着时间的延长会出现各种FPFD症状。因此，初产妇产后应及时进行盆底功能康复训练，以最大限度恢复妊娠前状态。

3.2PFMT对FPFD的防治作用PFMT指有意识地对以肛提肌为主的盆底肌进行自主性收缩锻炼，该训练通过节律收缩肛围肌肉，改善血液循环，增加紧张度和收缩力，促进盆底肌张力及损伤神经的恢复。PFMT自提出以来，一直在SUI的治疗中占重要地位，现也常用于盆底肌松弛的防治。国际尿控协会和英国国家健康与临床学会指南均推荐，妇女在首次妊娠后均应接受有监督的PFMT[13]。王雅贤等[14]认为，产后PFMT能提高盆底肌张力，降低SUI发生率，改善阴道前壁脱垂；DUMOULIN等[15]证明，PFMT治疗产后SUI的效果在7年后仍存在。本研究表明，进行PFMT干预后的产后7 d组与产后49 d组的盆底肌力均优于对照组，SUI发生率均低于对照组。本研究未发现各组脏器脱垂发生率存在差异，可能与样本量小及锻炼时间短有关；另外，女性盆腔脏器脱垂需多种方法综合治疗，如产后1周开始进行主动PFMT，42 d恶露干净后再进行盆底电生理治疗等。因此,对于产后女性，无论是否有FPFD症状，均应常规进行PFMT[16]。

3.3锻炼时机对盆底功能的影响杨素勉等[17]认为，PFMT应从产后次日开始，且每天坚持；胡晓军等[18]也提出，对于个人而言，产后1周起可开始进行主动PFMT。本研究显示，随访过程中，产后7 d组盆底肌力均优于产后49 d组,SUI发生率也低于产后49 d组，表明产妇产后1周进行PFMT可取得更好的效果。

综上所述，FPFD不是人体自然衰老的必然现象，其可通过产后盆底康复训练防治。女性第一次分娩后无论是否有FPFD相关症状，均应在产后1周进行正确的PFMT，并长期坚持，可有效改善盆底肌力和避免SUI的发生。PFMT为简单方便、并发症小、非侵入性的防治FPFD有效方法，值得广泛推广。

作者贡献：杨玉培、石莹莹负责课题设计、患者资料收集、数据统计分析，刘学友负责数据录入、统计分析，刘玉玲负责质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：吴立波)

Effects of Pelvic Floor Muscle Training and Training Opportunity on Postpartum Pelvic Floor Function

YANGYu-pei,LIUYu-ling,SHIYing-ying,LIUXue-you.DepartmentofObstetricsandGynecology,theSecondAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450000,China

Correspondingauthor：LIUYu-ling,DepartmentofObstetricsandGynecology,theSecondAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450000,China；E-mail:zzlyl63@163.com

ObjectiveTo explore the influences of pelvic floor muscle training(PFMT)and training opportunity on postpartum pelvic floor function，and provide references for females in selecting proper training opportunity.MethodsA total of 354 primiparas who had full-term normal vaginal delivery in the Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University from February to September in 2014 participated in this study.These patients were randomly divided into control group (121 cases),49-day postpartum group (114 cases) and 7-day postpartum group(119 cases) based on wards.In the control group,patients only received conventional postpartum health education,while 7-day postpartum group and 49-day postpartum group received 6 weeks of PFMT by Kegel training apart from conventional education at the 7th and 49th postpartum respectively.The latter two groups also wrote family training journals.Condition of pelvic floor muscles strength,pelvic organ prolapse,and SUI after 49 days,3 months,6 months,and 12 months postpartum were followed up.ResultsAt the end of follow up,a total of 16,17 and 20 cases had lost in control group,49-day postpartum group,and 7-day postpartum group respectively.Differences of pelvic floor muscle strengths of Ⅰ type muscles and Ⅱ type muscles at 49 days,3 months,6 months,and 12 months postpartum for patients in the three groups were statistically significant (P<0.05); among which,muscle strengths of Ⅰ and Ⅱ type muscles at 3,6,and 12 months postpartum in 49-day postpartum group were better than those in control group (P<0.016); muscle strengths of Ⅰ and Ⅱ type muscles at 49 days,3 months,6 months and 12 months postpartum in 7-day postpartum group were better than those in the other two groups(P<0.016).Differences of all patients in terms of rate of uterine prolapse and descent vaginae posterior，degree of descensus vaginae anterior at 49 days,3 months,6 months and 12 months postpartum were not statistically significant (P>0.05).The differences of SUI incidence in three groups at 49 days,3 months,6 months,and 12 months postpartum were statistically significant(P<0.05);among which,SUI incidence at 49 days,3 months,6 months and 12 months postpartum for 7-day postpartum group were lower than those in other two groups (P<0.016).ConclusionEarly PFMT postpartum effectively improves pelvic floor muscle strength,and reduce SUI incidence risks.

Pelvic floor disorders；Pelvic floor muscle training；Muscle strength；Pelvic organ prolapse；Urinary incontinence

中华预防医学会“中国妇女盆底功能障碍防治”基金资助项目(20131627)

450000河南省郑州市，郑州大学第二附属医院妇产科(杨玉培，刘玉玲，石莹莹)；郑州澍青医学院(刘学友)

刘玉玲，450000河南省郑州市，郑州大学第二附属医院妇产科；E-mail:zzlyl63@163.com

R 714.25

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.26.009

2015-11-18；

2016-06-26)