规范化管理和治疗的妊娠期糖尿病与巨大儿发生风险的关系研究

赵 明，李光辉



规范化管理和治疗的妊娠期糖尿病与巨大儿发生风险的关系研究

赵 明，李光辉

目的探讨妊娠期糖尿病(GDM)进行规范化管理和治疗后对新生儿出生体质量和巨大儿发生风险的影响。方法选取2011年8月—2012年2月于首都医科大学附属北京妇产医院进行常规产前检查的孕妇1 937例为研究对象。记录孕妇年龄、分娩孕周、身高，妊娠前、妊娠中期(孕13～27周)、妊娠晚期(孕28周至分娩前)、分娩前体质量，以及新生儿出生体质量、性别。于妊娠24～28周时行75 g葡萄糖口服糖耐量试验(OGTT)，根据OGTT结果分为GDM组214例和糖耐量正常(NGT)组1 723例。GDM组患者给予规范化管理和治疗，制定个体化的饮食处方，指导适当活动、记录饮食运动日记，定期监测血糖水平等；根据患者饮食运动日记以及血糖水平、体质量增长和胎儿大小等情况，及时调整饮食处方；血糖水平控制仍不理想者考虑胰岛素治疗。采用多因素Logistic回归分析巨大儿发生的危险因素。结果GDM组年龄、妊娠前体质指数(BMI)、妊娠前超重/肥胖比例大于NGT组，分娩孕周、妊娠期总增重和妊娠中晚期增重速度小于NGT组(P<0.05)。两组新生儿出生体质量及巨大儿、低出生体质量儿比例比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。多因素Logistic回归结果显示，分娩孕周≥40周〔OR=2.270,95%CI(1.615,3.191)〕、妊娠前超重/肥胖〔OR=2.155,95%CI(1.322,3.514)〕、新生儿为男婴〔OR=1.626,95%CI(1.157,2.283)〕是妊娠结局为巨大儿的危险因素(P<0.05),而未发现GDM与巨大儿有关(P>0.05)。结论经规范化管理和治疗的GDM孕妇，GDM不会增加巨大儿的发生风险，但妊娠前超重/肥胖仍是巨大儿的独立危险因素。

糖尿病，妊娠；巨大胎儿；糖尿病饮食；超重

赵明，李光辉.规范化管理和治疗的妊娠期糖尿病与巨大儿发生风险的关系研究[J].中国全科医学，2016，19(26)：3140-3143.[www.chinagp.net]

ZHAO M,LI G H.Associations of gestational diabetes mellitus with macrosomia under the circumstances of proper management and treatment[J].Chinese General Practice，2016，19(26)：3140-3143.

传统观念认为，妊娠期糖尿病(GDM)不同于妊娠前糖尿病，不会对胎儿发育产生影响。但目前研究认为，GDM对母儿健康有许多不利影响，大样本研究发现口服糖耐量试验(OGTT)结果与不良妊娠结局的发生率呈线性关系，包括剖宫产、子痫前期和巨大儿[1]。而RCT研究则证实，对GDM进行干预(包括饮食干预、血糖水平监测以及必要时胰岛素治疗)可有效降低上述不良妊娠结局的发生率[2-3]。尽管对于GDM的诊断标准以及是否存在过度诊断造成医疗资源的浪费尚有争议，但基于对GDM早期发现和管理可改善母儿结局的循证依据，许多国家包括我国均要求对孕妇进行GDM规范筛查，并采用了国际糖尿病与妊娠研究组2010年版的诊断标准[4]。既往研究发现，GDM患者巨大儿分娩率为15%～45%，为血糖水平正常者3倍左右，特别是在未经及时发现和治疗的GDM患者中较为常见[5]。随着围生保健工作对GDM诊治和管理的重视和规范化，GDM本身是否还是巨大儿的独立危险因素，目前尚不明确。首都医科大学附属北京妇产医院自成立营养代谢门诊，对GDM孕妇实行全员全程规范化管理和治疗后，发现可降低GDM患者分娩巨大儿的风险，现报道如下。

1　对象与方法

1.1研究对象选取2011年8月—2012年2月于首都医科大学附属北京妇产医院进行常规产前检查的孕妇1 937例为研究对象。纳入标准：(1)妊娠结局为单胎、足月分娩；(2)妊娠前体质量和分娩前体质量记录完整；(3)妊娠中期和妊娠晚期分别至少有1次体质量监测数据，并间隔最少15周。排除标准：多囊卵巢综合征、肾脏疾病、甲状腺功能异常、妊娠期高血压疾病或妊娠前糖尿病等其他影响胎儿生长发育的代谢性疾病。

1.2方法

1.2.1资料收集记录孕妇年龄、分娩孕周、身高，妊娠前、妊娠中期(孕13～27周)、妊娠晚期(孕28周至分娩前)、分娩前体质量，以及其新生儿出生体质量、性别。妊娠期总增重=分娩前体质量-妊娠前体质量，妊娠中晚期体质量增长速度=(妊娠晚期体质量-妊娠中期体质量)/间隔孕周。

1.2.2OGTT于妊娠24～28周时行75 g葡萄糖OGTT，于空腹及服糖后1、2 h检测血糖水平。空腹血糖≥5.1 mmol/L，或服糖后1 h血糖≥10.0 mmol/L，或服糖后2 h血糖≥8.5 mmol/L诊断为GDM[6]。根据OGTT结果分为GDM组214例和糖耐量正常(NGT)组1 723例。

1.2.3GDM干预措施GDM组患者给予规范化管理和治疗，具体措施包括根据患者身高和妊娠前体质量，使用食物交换份法制定个体化的饮食处方，以控制总能量摄入；建议减少饱和脂肪酸的摄入、避免反式脂肪酸的摄入，指导选择低血糖生成指数的食物，并指导适当活动、记录饮食运动日记，定期监测血糖水平等。复诊时由同一位医师根据患者饮食运动日记以及血糖水平、体质量增长和胎儿大小等情况，及时调整饮食处方，以保证干预的安全性。经饮食运动等生活方式调整后，血糖水平控制仍不理想者考虑胰岛素治疗，根据患者的空腹血糖与餐后2 h血糖水平对胰岛素的用量进行调整。

1.2.4指标定义根据世界卫生组织(WHO)提出的体质指数(BMI)分类，18.5 kg/m2≤BMI≤24.9 kg/m2为正常，BMI<18.5 kg/m2为体质量过低，BMI>24.9 kg/m2为超重/肥胖[7]。新生儿出生体质量分类标准：正常出生体质量儿指出生体质量为2 500～3 999 g，巨大儿指出生体质量≥4 000 g，低出生体质量儿指出生体质量<2 500 g[8]。

2　结果

2.1一般资料GDM组年龄、妊娠前BMI、妊娠前超重/肥胖比例大于NGT组，分娩孕周、妊娠期总增重和妊娠中晚期增重速度小于NGT组，差异均有统计学意义(P<0.05,见表1)。

表1　两组一般资料比较

注：NGT=糖耐量正常，GDM=妊娠期糖尿病，BMI=体质指数；a为χ2值

2.2新生儿出生体质量比较两组新生儿出生体质量及巨大儿、低出生体质量儿比例比较，差异均无统计学意义(P<0.05，见表2)。

表2　两组新生儿出生体质量比较

注：a为t值

2.3多因素Logistic回归分析以GDM、年龄、分娩孕周、妊娠前BMI、新生儿性别为自变量，妊娠结局为因变量，进行多因素Logistic回归分析，变量赋值见表3。结果显示，分娩孕周≥40周、妊娠前超重/肥胖、新生儿为男婴是妊娠结局为巨大儿的危险因素(P<0.05),而未发现GDM与巨大儿有关(P>0.05，见表4)。

表3　巨大儿影响因素的多因素Logistic回归分析变量赋值表

表4　巨大儿影响因素的多因素Logistic回归分析

3　讨论

本研究旨在探讨对GDM孕妇进行规范化管理和治疗后，GDM对新生儿出生体质量的影响。结果发现，虽然GDM组妊娠前BMI和妊娠前超重/肥胖比例均高于NGT组，但两组新生儿出生体质量、巨大儿比例均无差异。多因素Logistic回归分析发现，巨大儿的发生风险与分娩孕周、妊娠前BMI和新生儿性别相关，而未发现与GDM有关。

GDM与巨大儿发生风险之间的关系目前仍存在争议。既往研究认为，妊娠前肥胖和GDM均是巨大儿的危险因素[9-10]。也有研究认为，GDM合并肥胖对巨大儿的影响大于单纯GDM或肥胖[5]。BLACK等[11]排除经饮食、运动干预或抗糖尿病药物治疗的GDM患者，对9 835例孕妇进行回顾性分析，发现校正混杂因素后，正常体质量GDM孕妇、超重GDM孕妇和肥胖GDM孕妇分娩大于胎龄儿的风险分别是正常体质量非GDM孕妇的1.96倍〔95%CI(1.43,2.68)〕、2.77倍〔95%CI(2.12,3.63)〕和5.47倍〔95%CI(4.34,6.90)〕。最近一项研究对从苏格兰发病记录02(SMR02)中提取到的NHS注册妇产医院1981—2012年共1 891 097例患者数据进行分析后发现，GDM的发病率在32年间增长了9倍，单因素分析发现孕妇BMI、年龄、产次、苏格兰多重贫困指数(SIMD)、子代巨大儿发生风险等因素皆与GDM发病率呈正相关，但多因素Logistic回归分析则提示巨大儿与GDM无显著关系，研究者认为一方面这可能是由于肥胖以及与之相关的胰岛素抵抗对巨大儿的影响要大于GDM；另一方面，可能也与医疗机构更重视对高危人群(包括肥胖、贫困人群等)的筛查有关[12]。本研究发现，两组新生儿中巨大儿比例并无差异，而多因素Logistic回归分析也发现，GDM并不是巨大儿的独立危险因素，这一结论与WANG等[13]研究一致，该研究认为，经过治疗后的GDM不再是巨大儿的危险因素，而既往一些研究[9-10]之所以得出不同结论，可能是由于GDM未得到相关治疗。

本院自2011年成立产科营养代谢门诊，以群体培训的形式对全部初诊孕妇给予妊娠期营养教育和体质量增长建议；对有肥胖或其他高危因素(包括多囊卵巢综合征病史、巨大儿分娩史、既往GDM史等)孕妇给予妊娠期强化管理(个体化饮食处方和复诊随访)；于妊娠24～28周对非妊娠前糖尿病孕妇统一进行OGTT筛查，并对诊断为GDM的孕妇给予医学营养治疗。由于诊断标准的降低，将更多的患者纳入血糖管理队伍中，而对GDM的规范化管理和治疗，有利于改善胎儿宫内高血糖环境。此外，有研究发现妊娠中晚期增重速度与大于胎龄儿的发生风险呈正相关[14]。本研究中GDM孕妇分娩巨大儿和低出生体质量儿比例与正常孕妇相比均无明显差异，而GDM孕妇的妊娠期总增重和妊娠中晚期增重速度则明显小于正常孕妇，可能与对GDM的规范化管理和治疗相关。GDM孕妇可能是由于饮食热量的控制和活动量的增加而减慢了体质量的增长，这可能也是GDM不再是巨大儿独立危险因素的另一重要原因。由此可见，GDM是一种可调控的危险因素，临床上应重视GDM的规范化管理和治疗，以降低巨大儿的发生风险。

综上所述，在经规范化管理和治疗的GDM孕妇中，GDM不会增加巨大儿的发生风险，但妊娠前超重/肥胖仍是巨大儿的独立危险因素，特别是对于GDM而言，妊娠前超重/肥胖者居多。因此，在产科初诊时就应对妊娠前超重/肥胖女性予以重视，加强营养教育和体质量管理，以降低GDM和巨大儿的发生风险。

作者贡献：赵明负责资料收集整理、统计分析、成文并对文章负责，李光辉负责进行课题设计与实施、质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：吴立波)

Associations of Gestational Diabetes Mellitus with Macrosomia under the Circumstances of Proper Management and Treatment

ZHAOMing,LIGuang-hui.DepartmentofNutrition,BeijingObstetricsandGynecologyHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100026,China

Correspondingauthor：LIGuang-hui,DepartmentofObstetrics,BeijingObstetricsandGynecologyHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100026,China；E-mail:liguanghui2007@163.com

ObjectiveTo investigate the associations of gestational diabetes mellitus(GDM) with neonatal birth weight and macrosomia under the circumstances of proper management and treatment.MethodsThe medical records of 1 937 pregnant women who had regular prenatal examinations in Beijing Obstetrics and Gynecology Hospitals,Capital Medical University from August 2011 to February 2012 were analyzed retrospectively.Data,including maternal age,gestational week,height,pre-pregnancy weight,weight of mid(13-27 weeks of gestation)，late(from 28 weeks of gestation to deliver) and before pregnancy,neonatal birth weight and gender,were recorded.Pregnant women were divided GDM group(n=214) or normal glucose tolerance(NGT) group(n=1 723) according to their results of OGTT at 24-28 weeks of gestation.Women,who diagnosed with GDM,received proper management and treatment,including individualized nutritional regimen,recommendation of physical activity,self-monitoring of blood glucose,and daily recording.Specific feedback was provided according to their eating habits,physical activity,weight gain,and fetal growth.Insulin treatment was provided when necessary.Multivariable Logistic regression was conducted to analyse the risk factors of macrosomia.ResultsMaternal age,pre-pregnancy BMI,and rate of overweight/obesity were higher,whereas gestational week,total weight gain during pregnancy,and weight gain during mid and late pregnancy were lower in the GDM group than in the NGT group(P<0.05).No statistical difference in neonatal birth weight,incidence of macrosomia and low birth weight infants was observed between the two groups(P>0.05).Multivariable Logistic regression analyses showed that the risk of macrosomia was associated with gestational weeks〔OR=2.270,95%CI(1.615,3.191)〕,pre-pregnancy overweight/obesity〔OR=2.155,95%CI(1.322,3.514)〕,and male newborns〔OR=1.626,95%CI(1.157,2.283)〕,but was not associated with GDM(P>0.05).ConclusionGDM is not an independent risk factor for macrosomia after proper management and treatment,while pre-pregnancy overweight/obesity is still a risk factor of macrosomia.

Diabetes,gestational；Fetal macrosomia；Diabetic diet；Overweight

100026北京市，首都医科大学附属北京妇产医院营养科(赵明)，产科(李光辉)

李光辉，100026北京市，首都医科大学附属北京妇产医院产科；E-mail:liguanghui2007@163.com

R 714.256

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.26.003

2016-03-06；

2016-07-27)