北京市朝阳区居民社区首诊制信访风险评估研究

吕春华，陈小俊，杨非衡，刘胜兰，倪娜娜，刘宝花



·中国全科医疗/社区卫生服务工作研究·

北京市朝阳区居民社区首诊制信访风险评估研究

吕春华，陈小俊，杨非衡，刘胜兰，倪娜娜，刘宝花

目的评估北京市朝阳区居民的社区首诊制信访风险。方法于2014年9—11月，采用目的性抽样法根据城乡区别、地理位置、区域内医疗资源分布情况在北京市朝阳区抽取8家社区卫生服务中心，采用方便抽样法在该8家社区卫生服务中心抽取非患者居民518例。采用自行设计的问卷对居民进行调查，主要内容包括居民的基本情况、健康状况、社区卫生服务可及性、是否知晓社区首诊制、是否接受社区首诊制及不接受原因、就诊体验、卫生服务重要性认识，以及对实施社区首诊制的建议。结果共回收有效问卷511份，居民的社区首诊制信访风险为43.1%(220/511)。不同性别、年龄、文化程度、家庭人均月收入、年医疗支出、医保类型居民的社区首诊制信访风险比较，差异无统计学意义(P>0.05)；不同婚姻状况居民的社区首诊制信访风险比较，差异有统计学意义(P<0.05)。不同自评健康状况及两周内是否患病、是否患慢性病居民的社区首诊制信访风险比较，差异无统计学意义(P>0.05)。不同离家最近医疗机构居民的社区首诊制信访风险比较，差异无统计学意义(P>0.05)；不同步行至相应社区卫生服务机构所需时间居民的社区首诊制信访风险比较，差异有统计学意义(P<0.05)。不同社区首诊制认知情况居民的社区首诊制信访风险比较，差异有统计学意义(P<0.05)。不同就诊过程方便程度、医疗设备、就诊环境、报销比例、药品种类满意度居民的社区首诊制信访风险比较，差异有统计学意义(P<0.05)；不同服务态度、就诊时间、离家距离、医务人员技术水平、医疗费用、药品费用、治疗效果满意度居民的社区首诊制信访风险比较，差异无统计学意义(P>0.05)。不同交通便利性重要性认识居民的社区首诊制信访风险比较，差异有统计学意义(P<0.05)；不同服务态度、就诊过程方便程度、就诊时间、医务人员技术水平、医疗设备、就诊环境、医疗费用、药品费用、报销比例、转诊过程、与医生熟悉程度、治疗效果重要性认识居民的社区首诊制信访风险比较，差异无统计学意义(P>0.05)。居民认为社区本身能力建设和服务水平有待改善，转诊机制有待完善。结论朝阳区居民的社区首诊制信访风险较高，相关政策和社区卫生服务能力建设尚有待加强。

社区首诊制；信访风险；北京

吕春华，陈小俊，杨非衡，等.北京市朝阳区居民社区首诊制信访风险评估研究[J].中国全科医学，2016，19(25)：3013-3018.[www.chinagp.net]

LYU C H,CHEN X J,YANG F H,et al.Petition risk assessment of community first diagnosis system in Chaoyang District of Beijing[J].Chinese General Practice，2016，19(25)：3013-3018.

社区首诊制是规定居民除急诊外，在需要就诊时，须首先到社区卫生服务机构接受全科医生诊疗的一种制度[1]。国外研究结果表明，社区首诊在合理利用卫生资源、控制卫生费用等方面发挥着重要作用[2]。近年来，我国一直致力于对社区首诊制的研究，但受传统就医习惯和就医误区的影响，社区卫生服务机构的服务能力较弱、设备配置不足，这在一定程度上降低了居民的社区首诊制满意度，进而影响了居民的社区首诊制接受度，导致信访风险，造成投诉、上访等问题的发生。同时，社区首诊制关系到居民的切身利益，在相关政策出台前，应对其进行信访风险评估[3]。本研究采用问卷调查的方法，对北京市朝阳区居民的社区首诊制信访风险进行评估，从而为相关政策的制定和完善提供依据。

1　对象与方法

1.1研究对象于2014年9—11月，采用目的性抽样法根据城乡区别、地理位置、区域内医疗资源分布情况在北京市朝阳区抽取8家社区卫生服务中心，采用方便抽样法在该8家社区卫生服务中心抽取非患者居民518例。纳入标准：(1)接种疫苗儿童的家长或老年人、体检人群、社区卫生服务中心附近单位职工；(2)年龄≥18岁；(3)相应社区常住居民(居住时间>半年)。排除标准：(1)为避免因调查地点选在社区卫生服务中心而带来的偏倚，排除到社区卫生服务中心就诊的患者；(2)存在精神或理解障碍等，不能完成问卷调查。本研究通过了北京大学医学部伦理委员会的批准，纳入居民均为自愿参加。

1.2研究方法采用自行设计的问卷对居民进行调查，主要内容共8部分，分别为：(1)居民的基本情况，包括性别、年龄、婚姻状况、文化程度、家庭人均月收入、年医疗支出(2013年1—12月)、医保类型。(2)健康状况，包括自评健康、两周内是否患病、是否患慢性病。(3)社区卫生服务可及性，包括离家最近的医疗机构、步行至相应社区卫生服务机构所需时间。(4)是否知晓社区首诊制。(5)是否接受社区首诊制及不接受原因。信访风险包括投诉、上访等多种形式，既往无国内医疗领域相关研究可作参考，本研究以“如果强制推行社区首诊制，您是否能够接受”条目进行信访风险评估，接受为无风险，不接受为有风险。(6)就诊体验，包括对社区卫生服务机构既往服务态度、就诊过程方便程度、就诊时间、离家距离、医务人员技术水平、医疗设备、就诊环境、医疗费用、药品费用、报销比例、治疗效果的满意度，以及药品能否满足服务需求。(7)卫生服务重要性认识，包括对服务态度、就诊过程方便程度、就诊时间、交通便利性、医务人员技术水平、医疗设备、就诊环境、医疗费用、药品费用、报销比例、转诊过程、与医生熟悉程度、治疗效果的重要性认识。(8)对实施社区首诊制的建议。问卷经调查员讲解后，由居民自行填写。共发放问卷518份，回收518份，因问卷中“如果强制推行社区首诊制，您是否能够接受”条目填写缺失剔除7份，最终回收有效问卷511份，问卷有效回收率为98.6%。

1.3统计学方法采用EpiData 3.0软件建立数据库，并进行逻辑检错，确保数据库完整、准确；采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，计数资料组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义；采用Excel软件录入居民对实施社区首诊制的建议，并采用主题词提取法进行归纳总结。

2　结果

2.1居民的社区首诊制信访风险511例居民中，291例(56.9%)接受社区首诊制，220例(43.1%)不接受社区首诊制，居民的社区首诊制信访风险为43.1%。不愿意接受社区首诊的原因包括：社区卫生服务机构设备不足129例(58.6%)；社区卫生服务机构药品种类不足117例(53.2%)；社区卫生服务机构医务人员技术水平较低104例(47.3%)；限制就诊自由95例(43.2%)；转诊过程存在疑虑，怕延误病情86例(39.1%)；社区卫生服务机构服务态度较差9例(4.1%)。

2.2不同基本情况居民的社区首诊制信访风险比较511例居民中，男205例(40.1%)，女306例(59.9%)；年龄18～89岁，平均年龄(43.8±16.1)岁。不同性别、年龄、文化程度、家庭人均月收入、年医疗支出、医保类型居民的社区首诊制信访风险比较，差异无统计学意义(P>0.05)；不同婚姻状况居民的社区首诊制信访风险比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.3不同健康状况居民的社区首诊制信访风险比较231例(41.1%)居民自评健康状况较好，410例(80.2%)居民两周内未患病，351例(68.7%)居民无慢性病。不同自评健康状况及两周内是否患病、是否患慢性病居民的社区首诊制信访风险比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。

2.4不同社区卫生服务可及性居民的社区首诊制信访风险比较391例(76.5%)居民离家最近的医疗机构

为社区卫生服务中心，178例(34.8%)居民步行至相应社区卫生服务机构需要5～15 min。不同离家最近医疗机构居民的社区首诊制信访风险比较，差异无统计学意义(P>0.05)；不同步行至相应社区卫生服务机构所需时间居民的社区首诊制信访风险比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

表1　不同基本情况居民的社区首诊制信访风险比较

注：a为数据存在缺失

表2　不同健康状况居民的社区首诊制信访风险比较〔n(%)〕

注：a为数据存在缺失

表3　不同社区卫生服务可及性居民的社区首诊制信访风险比较

注：a为数据存在缺失

2.5不同社区首诊制认知情况居民的社区首诊制信访风险比较237例(46.4%)居民知晓社区首诊制、274例(53.6%)不知晓，知晓和不知晓社区首诊制居民的社区首诊制信访风险分别为36.3%(86/237)、48.9%(134/274)。不同社区首诊制认知情况居民的社区首诊制信访风险比较，差异有统计学意义(χ2=8.253，P<0.05)。

2.6不同就诊体验居民的社区首诊制信访风险比较375例(73.4%)居民曾去过社区卫生服务机构就诊，居民对服务态度的满意度为85.6%(321/375)，对就诊过程方便程度的满意度为80.3%(301/375)，对医疗设备的满意度为64.5%(242/375)，对药品费用的满意度为57.1%(214/375)。(1)不同就诊过程方便程度、医疗设备、就诊环境、报销比例满意度居民的社区首诊制信访风险比较，差异有统计学意义(P<0.05)；不同服务态度、就诊时间、离家距离、医务人员技术水平、医疗费用、药品费用、治疗效果满意度居民的社区首诊制信访风险比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表4)。(2)224例(43.8%)居民认为药品种类能满足服务需求，254例(49.7%)居民认为不能满足服务需求，33例(6.5%)居民未填写。不同药品种类满意度居民的社区首诊制信访风险分别为34.8%(78/224)、50.4%(128/254)，差异有统计学意义(χ2=13.079，P<0.05)。

表4　不同就诊体验居民的社区首诊制信访风险比较

注：a为数据存在缺失

2.7不同卫生服务重要性认识居民的社区首诊制信访风险比较487例(95.3%)居民认为医务人员技术水平很重要，484例(94.7%)居民认为治疗效果很重要。不同交通便利性重要性认识居民的社区首诊制信访风险比较，差异有统计学意义(P<0.05)；不同服务态度、就诊过程方便程度、就诊时间、医务人员技术水平、医疗设备、就诊环境、医疗费用、药品费用、报销比例、转诊过程、与医生熟悉程度、治疗效果重要性认识居民的社区首诊制信访风险比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表5)。

2.8居民对实施社区首诊制的建议

2.8.1社区本身能力建设及服务有待改善包括：增加社区药物种类；增设儿科；增设部分专科门诊；夜间应有值班医生；提高社区医生水平；引进先进设备；改进医生和护士的服务态度；将社区收费的公共卫生服务项目纳入医保报销范围；建立社区医生公示制度；增加社区医务人员数量；延长社区接诊时间，方便患者；确保社区医生能够应对所有患者，避免在社区排队；建立家庭医生制，有针对性地提供服务。

2.8.2转诊机制有待完善包括：大病、急病不能强制要求到社区，避免延误病情；建立完善且方便执行的转诊制度，尽量方便患者，并加强宣传，获得居民认可，使居民对转诊政策清楚了解，不用来回跑；社区与三级医院应建设沟通网络，资源共享；三级医院的专家到社区坐诊；建立社区首诊制后，应由社区负责转诊工作，无需患者自己到三级医院排队挂号；明确转诊标准，避免延误病情。

3　讨论

3.1朝阳区居民的社区首诊制信访风险511例居民中，220例居民反对实施社区首诊制，信访风险为43.1%。进一步询问发现，如果能进一步完善转诊制度、完备社区人力和设备，大部分居民表示可以接受社区首诊制。因此，应大力完善社区首诊制的相关工作，规避这部分人的信访风险。仅少数居民表示无论如何均不能接受社区首诊制，若国家推行该政策则可能会选择到私立医院或私人诊所就诊。该部分人可能是信访风险来源点，是加强宣传的重点人群。

3.2信访风险的影响因素及规避措施本研究中，社区首诊制的信访风险在居民基本情况中，仅与婚姻状况有关。这可能是因为未婚人群的自身和父母年龄均较年轻，卫生服务需求较少；而已婚人群的家庭中可能有双方父母，故顾虑因素较多。提示已婚人群是政策宣传的重点人群。此外，秦翔等[4]和谢宇等[5]对江苏省和南京市进行的研究结果显示，居民的社区首诊制信访风险与其基本情况无关。因此，针对社区首诊制政策本身、社区服务能力、转诊制度完善程度的措施能够对朝阳区居民产生普适性效果。

表5　不同卫生服务重要性认识居民的社区首诊制信访风险比较

注：a为数据存在缺失

本研究结果还显示，信访风险与居民的身体健康状况无关，而与步行至相应社区卫生服务机构所需时间，对就诊过程方便程度、医疗设备、就诊环境、报销比例满意度，药品能否满足服务需求，交通便利性有关。身体健康状况直接关系到居民的就医需求，从本研究结果可以看出，身体健康状况和就诊/医疗资源需求对居民的信访风险均无影响，再次佐证了应针对政策本身做普适性调整。另外，步行至相应社区卫生服务机构所需时间较短和交通便利性较高居民，对社区首诊制的接受率较高，信访风险较低。说明提高社区卫生服务的可及性，是降低信访风险的策略之一。不同社区首诊制认知情况居民的信访风险存在差异，认知程度较高居民的社区首诊制信访风险较低。因此应加强对社区首诊制相关政策的宣传力度，提高居民的认知度。从居民对社区卫生服务的就诊体验来看，提高就诊过程的方便程度、完备社区医疗设备、改善社区就诊环境、适当加大社区和医院的报销比例差距，有助于提升居民的社区首诊制接受率，降低信访风险。因此，可从以上几个方面入手，重点提升社区卫生服务机构的医疗服务水平。

3.3实施社区首诊制应关注社区卫生服务机构的药品问题社区的设备和药品是居民较为关注、且影响其社区首诊制信访风险的因素，这一结论在多项研究中均得到了证实[6-8]。据北京市朝阳区卫生信访服务中心的统计，2014年上半年朝阳区社区医疗机构的投诉主要集中在医院管理和药品问题，分别为77件和64件，高于其他投诉问题。从投诉的信访件来看，一方面社区卫生服务机构存在药品不足和购药量限制等问题，另一方面居民对社区卫生服务中心的定位还存在偏差，认识不够明确。国家对社区的定位是提供最基本的医疗服务，实施社区首诊的一大目标也是要减少医疗资源的浪费，避免过度医疗[9]。而药品问题则更是有明确的国家基本药物制度规定[10]。因此，建议首先改善社区卫生服务机构的基本药品不足问题，同时加强对居民的宣传。宣传内容包括：(1)国家政策，直接向居民讲明相关国家政策；(2)社区医疗服务机构的定位，向居民阐明社区的定位在于基本医疗，降低居民对社区的心理预期；(3)合理就医的意识，向居民宣传、倡导合理就医的核心信息，转变就医观念。

综上所述，朝阳区推行社区首诊制仍存在一定的信访风险，根据研究结果，可从供方和需方两方面进行政策完善。一方面要加强社区卫生服务机构的能力建设及相应政策引导，另一方面要做好对居民的政策宣传和健康教育，引导其形成科学合理的就医理念。

作者贡献：吕春华、刘宝花进行试验设计与实施、撰写论文、成文并对文章负责；陈小俊、杨非衡、刘胜兰、倪娜娜进行试验实施、评估、资料收集；刘宝花进行质量控制与审校。

本文无利益冲突。

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LI L，MAO J，LIN J H，et al.The influencing factors of medical care-seeking intention and use of community health service among residents in Guangzhou[J].Chinese General Practice,2015,18(1):100-104.

[9]国务院关于建立全科医生制度的指导意见[Z].2011.

[10]关于建立国家基本药物制度的实施意见[Z].2009.

(本文编辑：王凤微)

Petition Risk Assessment of Community First Diagnosis System in Chaoyang District of Beijing

LYUChun-hua,CHENXiao-jun,YANGFei-heng,LIUSheng-lan,NINa-na,LIUBao-hua.HealthPetitionServiceCenterofChaoyangDistrictinBeijing,Beijing100026,China

Correspondingauthor:LIUBao-hua,SocialMedicineandHealthEducation,SchoolofPublicHealth,PekingUniversity,Beijing100191,China；E-mail：eddy-liu331@163.com

ObjectiveTo evaluate the community petition risk of residents in Chaoyang District of Beijing. MethodsAccording to the difference between the urban and rural areas,geographical locations,and distribution of intra-regional medical resources,8 community health service centers in Chaoyang District of Beijing from September to November 2014 by purposive sampling method.518 residents who were not patients were selected by convenient sampling method from these 8 community health service centers.Self-designed questionnaire was made to investigate the following main aspects of the residents:basic information,health status,community health services accessibility,whether community first diagnosis system was known or not,whether community first diagnosis system was accepted or not,and reasons for not accepting,see-a-doctor experience,cognition of importance of health services and suggestions of implementing community first diagnosis system. Results511 valid questionnaires were collected;petition risk of the first diagnosis system of community residents was 43.1%(220/511).The comparison of petition risk of community first diagnosis system of community among residents with different genders,ages,educational levels,family monthly income per person,annual health spending,types of medical insurance was not significantly different(P>0.05);The comparison of petition risk of first diagnosis system of community among residents with different marital status was significantly different(P<0.05).The comparison of petition risk of first diagnosis system of community among residents of different self-evaluated physical conditions,residents whether got sick in two weeks,and residents whether suffering from chronic was not significantly different(P>0.05).There was no significant difference in petition risk of first diagnosis system of community among residents with different distances from their home to the nearest medical institutions(P>0.05);there was significant difference in petition risk of first diagnosis system of community among residents with different walking times to the corresponding community health service institutions(P<0.05).The comparison of petition risk of community first diagnosis system of community among residents with different cognitions of this system was significantly different(P<0.05).There was significant difference in petition risk of first diagnosis system of community among residents with different satisfaction degrees of comfort level of visiting doctors,medical equipments,medical environment,proportion of reimbursement and drug varieties(P<0.05);there was no significant difference in petition risk of first diagnosis system of community among residents with different satisfaction degrees of service attitude,visiting time,distance from home,medical personnel′s technological level,medical costs,drug costs,treatment effects(P>0.05).The comparison of petition risk of first diagnosis system of community among residents with different cognitions of importance of traffic convenience was significantly different(P<0.05);the comparison of petition risk of first diagnosis system of community among residents experiencing different service attitudes,comfort levels of diagnosis processes,visiting times,technological levels of medical personnel,medical equipments,medical environment,medical costs,drug costs,proportions of reimbursement,referral processes,degrees of familiarity with doctors,and treatment effects was not significantly different(P>0.05).Community residents believed that community′s capacity building and service level needed to be improved,and referral system needed to be perfected. ConclusionThe petition risk of community first diagnosis system in Chaoyang District is relatively high,and relevant policies and ability construction of community health service remains to be enhanced.

Community first diagnosis system;Petition risk;Beijing

100026 北京市朝阳区卫生信访服务中心(吕春华，陈小俊，杨非衡)；北京大学公共卫生学院社会医学与健康教育系(刘胜兰，倪娜娜，刘宝花)

刘宝花，100191 北京市，北京大学公共卫生学院社会医学与健康教育系；E-mail：eddy-liu331@163.com

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.25.003

2016-04-03；

2016-07-01)