2型糖尿病患者持续输注罗库溴铵的术后肌松残余效应

马　芳，孔　雪，王　俊



2型糖尿病患者持续输注罗库溴铵的术后肌松残余效应

马芳，孔雪，王俊*

目的探讨2型糖尿病患者单次注射和持续输注罗库溴铵的术后肌松残余效应。方法选择2015年1-7月在我院择期行结直肠肿瘤手术的患者40例，其中2型糖尿病20例(糖尿病组)，非2型糖尿病20例(对照组)。麻醉诱导时，单次静注罗库溴铵0.6 mg/mL，记录罗库溴铵起效时间(T)，术中维持罗库溴铵连续输注速率为3～8 μg/(kg·min)，并及时调整，使T1维持在10%左右，持续肌松监测至手术结束，记录恢复指数T25%-75%(TOF恢复25%～75%的时间)、从停止输入后至TOF为90%的时间。结果与对照组比较，糖尿病患者单次注入罗库溴铵的起效时间和恢复时间均延长，持续输入后TOF恢复90%(T90%)的时间也明显延长，恢复指数无明显改变。结论糖尿病患者持续输注罗库溴铵可能存在肌松残余效应。

2型糖尿病；罗库溴铵；肌松残余

0　引言

糖尿病患者存在运动神经纤维功能的损伤和退化[1]。早期研究表明，长期糖尿病患者虽然没有明显的临床表现，但会存在微观的周围神经病变，运动神经轴突末梢结构变化、运动神经元病变会降低运动神经的传导速度，这些都可能延长肌松药的作用时间[2-3]。罗库溴铵是非去极化肌松药，因其起效时间迅速，无明显的组胺释放，是目前快速插管和术中肌松维持的常用药物。2型糖尿病患者单次静注罗库溴铵可延长肌松药的作用时间，但持续输注罗库溴铵的作用仍罕有报道。

本研究以我院择期行结直肠肿瘤手术患者为研究对象，旨在探讨2型糖尿病患者持续输注罗库溴铵是否会产生肌松药蓄积，从而增加其延迟作用。

1　资料与方法

1.1对象选择2015年1-7月在我院择期行结直肠肿瘤手术的患者40例，其中2型糖尿病20例(糖尿病组)，非2型糖尿病20例(对照组)。糖尿病组患者ASAⅠ～Ⅱ级，年龄60～75岁，胃肠肿瘤手术全麻时间为2～4 h。排除标准：①诊断为2型糖尿病但不存在临床神经症状的患者；②对罗库溴铵过敏的患者；③服用过干扰神经肌肉传递药物和神经肌肉阻断药，如：抗惊厥药、抗菌药物等；④插管困难患者(MallampatiⅢ～Ⅳ级，甲颏间距<6.5 cm，张口度<3.5 cm)；⑤严重肝肾疾病患者；⑥BMI<18.5 kg/m2或>30 kg/m2。

本试验经医学伦理委员会批准，研究对象均签署知情同意书。

1.2观察指标主要观察指标：①起效时间T1，从单次注入罗库溴铵开始至T1值为0；②恢复指数T25%-75%；③TOF恢复90%的时间，从停止持续输入罗库溴铵开始计时。

1.3麻醉方法麻醉诱导前，给予咪达唑仑1 mg静脉注射。常规心电图、无创血压、血氧饱和度、BIS监测。

麻醉诱导：舒芬太尼0.4 μg/kg单次注入、依托咪酯0.2 mg/kg单次注入、罗库溴铵0.6 mg/kg快速注入(5 s)。当第1个TOF为0及T1=0时，在可视喉镜下行气管插管，潮气量为6～8 mL/kg，呼吸频率为12次/min，呼气末二氧化碳维持在30～40之间，空氧比值维持FiO2为0.6。

麻醉维持：异丙酚4～8 mg/kg，七氟醚Mac值1.0%，BIS值维持在40～50之间，血压维持在诱导后基础值的15%左右，采用阿托品和麻黄碱维持，舒芬太尼0.1 μg/(kg·h)单次注入，术中晶体胶体比值2∶1。T4后罗库溴铵3～8 μg/(kg·min)持续输入，应用肌松监测仪每15 min检测1次TOF值，适当调整罗库溴铵的输注速率，使TOF值维持在10%左右，直至关闭腹膜层，停止输注。

1.4神经肌肉检测连接TOF watch SX神经肌肉检测仪，记录数据，将表面电极置于左前臂尺侧近腕处，并将加速传感器固定于拇指，电流强度50 mA，频率为2 Hz，采用TOF刺激，每个TOF间隔15 s，局部皮肤保温(≥32 ℃)。

2　结果

两组患者ASA、年龄、性别比例及BMI等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。两组持续输注罗库溴铵后30 min～4 h输注速率下降，差异有统计学意义(P<0.05)。糖尿病组患者给药1～4 h后输注速率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。两组患者恢复指数T25-75及罗库溴铵从停止输注至TOF恢复至90%的时间比较见表3。

表1　两组患者一般资料比较(例)

表2　两组罗库溴铵持续输注速率比较[μg/(kg·min)]

注：*与对照组比较，P<0.05；#与初始状态比较，P<0.05

表3　罗库溴铵持续输注后恢复指数T25%-75% 和停止输注后TOF恢复至90%时间(min)

3　讨论

罗库溴铵是起效最快的非去极化肌松药[4]，持续输注可以获得稳定的血药浓度，为外科手术提供合理的肌松状态[5]。由于非去极化肌松药物单次注射和持续输注的恢复时间不同，前者随着药物代谢，使肌松药持续由外周向中央室重新分布，从而延缓了血药浓度的下降和代谢，所以肌松药持续输注可以获得恒定的血药浓度，以维持稳定的肌松状态[6]，在手术中可以安全应用，从而避免肌松药物不足和过量现象。

Armendáriz-Buil等[7]研究表明，单次输注罗库溴铵后，糖尿病患者的起效时间和TOF 90%恢复时间明显延长，与本研究结果相似。本研究显示，糖尿病患者罗库溴铵单次给药起效时间T1和持续输注后T1～T4与TOF 恢复90%时间均延长；随时间的延长，糖尿病患者所需的肌松药量明显少于对照组。结果表明，对于糖尿病患者，罗库溴铵的持续输注会增加肌松药蓄积的风险。

糖尿病患者肌松药的起效时间和持续输注恢复时间明显延长与许多因素有关。①可能由糖尿病患者体内的离子代谢紊乱所致。Yue等[8]研究表明，长期处于高血糖状态可能会降低Na+/K+-ATP酶活性，使神经细胞肿胀、变性、生理功能减低，从而减慢细胞传导速度。②可能与糖尿病患者微血管病变有关，糖尿病患者神经营养血管基底膜增厚，毛细血管闭塞[9]，影响神经肌肉接头供能，延长突触达到浓度的时间，持续输注时细胞供能不足现象可能更加明显。此外，即使没有明显的周围神经病变等临床症状，依然存在神经肌肉接头功能损伤的现象[10-11]。Lawence等[2]也证明，糖尿病患者存在运动神经脱髓鞘和轴突消失病变，运动纤维密度减低，运动神经细胞传导速度下降，所以糖尿病患者的肌松药残余需要引起关注。

神经肌肉得到彻底的恢复非常重要，即使少量的神经肌肉残余也会产生严重的不良后果。糖尿病的发病率逐年递增，其肌松残余现象值得关注，长期合理地控制血糖，可以延缓周围神经的变性，纠正离子紊乱，可作为术前观察指标。而糖尿病病程和控制情况还需进一步观察。综上所述，2型糖尿病患者持续输注肌松药可大大增加肌松残余的风险，需要得到麻醉医生的足够重视。

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Residual neuromuscular block of continuous infusion of rocuronium in patients with type 2 diabetes after operation

MA Fang,KONG Xue,WANG Jun*

(Department of Anesthesiology,the First Affiliated Hospital of China Medical University,Shenyang 110001,China)

ObjectiveTo explore the residual neuromuscular block (RNMB) of single and continuous infusion of rocuronium in patients with type 2 diabetes after operation.MethodsForty patients undergoing selected colorectal surgery from January to July 2015 were divided into diabetes group and control group,20 cases in each group.During the anesthesia induction,a bolus of rocuronium 0.6 mg/kg was injected and the onset time of rocuronium (T1=0) was recorded.The rocuronium was injected continuously at 3～8 μg/(kg·min) and adjusted timely to maintain the T1at about 10%.T25-75and the time of T1recovering to 90% were recorded.ResultsThe onset time and recovery time of single infusion of rocuronium in diabetes group was longer than that of control group,and the time of T1recovering to 90% of continous infusion of rocuronium was also longer,without obvious change in recovery indexes.ConclusionContinuous infusion of rocuronium may have the risk of residual neuromuscular block in diabetes patients.

Type 2 diabetes;Rocuronium;Residual neuromuscular block

2015-12-21

中国医科大学附属第一医院麻醉科，沈阳 110001

10.14053/j.cnki.ppcr.201608014