胃肠道间质瘤MSCT征象与病理危险度分级的相关性

蒋振兴，丁玖乐，吴晁，卢海涛，邢伟



胃肠道间质瘤MSCT征象与病理危险度分级的相关性

蒋振兴1，丁玖乐1，吴晁2，卢海涛1，邢伟1

目的：探讨胃肠道间质瘤MSCT征象与病理危险度分级间的关系。方法：回顾性分析110例病理证实的胃肠道间质瘤MSCT图像资料，采用Fisher准确概率法，Spearman，Logistic统计方法分析CT征象与危险度的相关性。结果：110例病例中，胃部发病率最高(67.3%)，而后依次是小肠(27.3%)、胃肠外(2.7%)、食管(1.8%)、结直肠(0.9%)。发病部位、大小、肿瘤形态、平扫密度、囊变、坏死、出血、钙化、气体、轮廓、生长方式、与胃肠道关系、强化方式、肿瘤血管、腹水、远处转移在危险度分级中差异有统计学意义(P<0.05)，其中大小、肿瘤血管、形态、强化方式、坏死、平扫密度、轮廓、生长方式与危险度呈中-高度相关(r值分别为0.818，0.698，0.673，0.648，0.624，0.589，0.544，0.498，P值均小于0.05)。在多分类Logistic模型中，肿瘤大小及形态是预测高危胃肠道间质瘤的指标(P<0.05)。溃疡、肠梗阻、强化程度、淋巴结肿大征象在危险度分级中差异无统计学意义(P>0.05)。结论：MSCT征象可反映胃肠道间质瘤危险度，肿瘤大小及形态可作为高危险胃肠道间质瘤的预测指标。

胃肠道间质瘤； 病理危险度分级； 体层摄影术，螺旋计算机

胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumors,GISTs)是胃肠道间叶组织来源的常见肿瘤。GISTs起源于胃肠道管壁的肌固有层的Cajal细胞，特征性地表达KIT基因及CD117，CD34，DOG1[1]。MSCT作为无创性检查方法常被临床用于胃肠道间质瘤术前诊断、分期、评估及术后治疗的随访。国内外已有较多对CT征象与危险度相关性的研究，但结果并不一致甚至相互矛盾，且纳入观察的征象多只偏重某一方面，此外采用回归模型研究两者关系的报道较少。本文回顾性地分析110例GISTs的CT征象，旨在探讨胃肠道间质瘤MSCT征象与危险度分级之间的关系。

1　资料与方法

1.1资料将本院2011年4月-2015年11月110例胃肠道间质瘤患者纳入研究分析，所有病例均有完整活检或手术记录及病理结果，其中男48例，女62例，年龄19～84岁，中位年龄64岁。临床症状多有腹部不适、疼痛症状，少数有呕吐、黑便、肠梗阻，偶有体检发现。

1.2方法

1.2.1CT扫描方法采用GE Optima 64，ToshibaAquilion One 320，Siemens Sensation 16，Siemens Definition Flash64螺旋CT进行扫描。患者空腹，检查前口服1 000 ml清水充盈胃肠道。胸部和腹部常规平扫后行增强扫描。对比剂采用碘普罗胺注射液(370 mg/ml)，注射流率3.0 ml/s，注射剂量1.5 ml/kg。胸部增强于平扫后40 s扫描，腹部动脉期与静脉期分别于平扫后30 s,75 s扫描。扫描参数：管电压120 kV，管电流250～300 mA，螺距0.6～1.0，层厚5 mm，层距5 mm，多平面重建层厚1 mm，层距0.5 mm，FOV35～40 cm，矩阵512×512。

1.2.2数据分析方法按照2008年美国国立卫生署(NIH)发布的改良GISTs危险度分级标准将胃肠道间质瘤分类。本研究将极低危险度与低危险度病例共同纳入低危组分析，将110例病例分为低危、中危、高危组由2名经验丰富的CT诊断医师采用盲法阅片，对病灶的发病部位、大小、形态、平扫密度、内部成分(囊变、坏死、出血、钙化、气体)、轮廓、生长方式(腔内、腔外、跨壁)、与胃肠道关系、溃疡、肠梗阻、强化程度、强化方式、肿瘤血管、腹水、淋巴结肿大、远处转移进行分析评判。其中，病灶大小通过CT图像上测量最大径来评价。腹部强化程度为病灶实质部分强化值(静脉期与平扫CT值之差)，按强化值大小分为轻度强化(<20 HU)、中等度强化(20～40 HU)、明显强化(>40 HU)。二者意见不一致时协商决定。

1.3统计学方法采用SPSS19.0软件进行统计学分析。计数资料采用频数或百分比表示。首先对MSCT征象与危险度进行Fisher准确概率法检验，其次对有统计学差异的征象进行Spearman相关性分析，最后将相关性较高的征象纳入Logistic回归模型分析。以P<0.05有差异有统计学意义。相关性以0<|r|<0.4为低度相关，0.4≤|r|<0.7为中度相关，0.7≤|r|<1为高度相关。

2　结果

110例病例中，手术切除86例，活检24例。CD117阳性102例(92.7%)，CD34阳性92例(83.6%)，DOG1阳性93例(84.5%)。低危组50例，中危组24例，高危组36例，均为单发。合并食管癌1例、贲门癌3例、胰腺导管腺癌1例、肾透明细胞癌1例、结肠腺癌2例；直接侵犯周围结构、腹腔种植转移、肝转移各1例。

2.1MSCT征象与病理危险度分级间的关系本组病例中，GISTs来源于胃(67.3%)最多，而后依次为小肠(27.3%)、胃肠外(2.7%)、食管(1.8%)、结直肠(0.9%)。发病部位低、中、高危组差异有统计学意义(P<0.05)。低危组胃部病灶比例最高(P<0.05)；高危组虽然在其余部位中比例最高，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　MSCT征象与病理危险度分级的关系 (n，%)

CT征象中，大小、肿瘤形态、平扫密度、囊变、坏死、出血、钙化、气体、轮廓、生长方式、与胃肠道关系、强化方式、肿瘤血管、腹水、远处转移在低、中、高危组中具有统计学差异(P<0.05)。低危组大小为2.3～5.2 cm，(2.74±0.84)cm；中危组大小为2.3～7.0 cm，(4.26±1.50)cm；高危组大小为4.6～24 cm，(10.11±4.11)cm。≤5 cm病灶占60.9%，5～10 cm病灶占23.6%，>10 cm病灶占15.5%。圆形或椭圆形70.9%，不规则分叶29.1%。平扫密度均匀病灶46.4%，不均匀者53.6%。囊变(7.3%)、坏死(39.1%)、出血(7.3%)、钙化(19.1%)、气体(13.6%)发生率都较低。轮廓清晰病灶81.8%，轮廓模糊者18.2%。腔内生长者36.4%，腔外生长40.9%，跨壁生长22.7%。强化均匀病灶48.2%，不均匀者51.8%。与胃肠道相通(13.6%)、肿瘤血管(34.5%)、腹水(11.8%)、远处转移(2.7%)的发生率均较低。低危组在≤5cm、圆形或椭圆形、密度均匀，轮廓清晰、腔内生长、强化均匀征象中比例最高(P<0.05)；高危组在>10 cm、不规则分叶、密度不均、有囊变、坏死、出血、钙化、气体、轮廓模糊、腔外生长、强化不均匀、有肿瘤血管、与胃肠道相通、腹水及远处转移征象中比例最高(P<0.05)。

溃疡(6.4%)、肠梗阻(0.9%)、强化程度、淋巴结肿大(1.8%)征象3组间差异无统计学意义(P>0.05)。病灶增强多呈中-明显强化(轻度7.3%、中度52.7%、明显强化40%)。低危组强化值为7～102 HU，(44.16±22.06)HU；中危组强化值为16～114 HU，(39.63±23.69)HU；高危组强化值为42～176 HU，(37.19±25.11)HU。

2.2MSCT征象与危险度分级的相关性分析结果显示上述有统计学差异的CT征象与危险度分级均有相关性(P<0.01)。发病部位、囊变、出血、钙化、气体、与胃肠道关系、腹水、远处转移与危险度分级呈低度正相关。形态、平扫密度、坏死、轮廓、生长方式、强化方式、肿瘤血管与危险度分级呈中度正相关。大小与危险度分级呈高度正相关。由r值反映出判断价值从大到小依次为大小、肿瘤血管、形态、强化方式、坏死、平扫密度、轮廓、生长方式。

2.3MSCT征象与危险度分级的回归分析中-高度相关的CT征象与危险度分级的平行线检验(P<0.05)，故采用无序多分类Logistic模型分析，将信息量较高的大小指标纳入协变量考察。结果显示，低危组与高危组仅大小有统计学意义(P<0.05)，偏回归系数为-2.105，OR值为0.122，95%置信区间为0.033～0.443。中危组与高危组仅形态具有统计学意义(P<0.05)，偏回归系数为3.430，OR值为30.867，95%置信区间为1.202～793.242。

3　讨论

胃肠道间质瘤是一类有别于平滑肌和神经的特殊间叶来源的肿瘤。GISTs细胞形态为梭形、上皮样或混合型，其最为重要的免疫组化标记物为CD117，一种酪氨酸生长因子受体。而该受体抑制剂伊马替尼的有效使用改变了临床治疗方案[2]。因此，尽管认为所有的GISTs都具有潜在恶性倾向[3]，但术前危险度的评估仍对临床治疗方案的选择、疾病的预后有着重要的指导作用[4]。

GISTs可发生在胃肠道任何部位，胃部发生率最高，本组结果与文献报道接近[5-7]。发病部位在3组危险度之间有统计学差异且呈低度相关，胃部病灶中低危组比例最高，结果与部分文献报道相仿[6]。这可能是因为胃部病灶更易被发现而在病变早期阶段即被诊断、治疗有关。但也有报道[5]认为发病部位在危险度之间无明显统计学差异。

低、中、高危组之间大小、形态、平扫密度、囊变、坏死、出血、钙化、气体、轮廓、生长方式、与胃肠道关系、强化方式、肿瘤血管、腹水、远处转移征象有统计学差异，这与大部分文献结果一致[6-10]。也有文献[5]认为生长方式与危险度之间无统计学差异。本组低危组病灶多表现为≤5 cm、圆形或椭圆形、密度均匀，轮廓清晰、腔内生长、强化均匀、无肿瘤血管、与胃肠道不通、无腹水、无远处转移。中危组在大小、形态、轮廓、与胃肠道不通、无远处转移征象上更接近于低危组，在密度、生长方式、强化方式征象上介于低危与高危之间，在肿瘤血管、腹水征象上更接近于高危组表现。高危组病灶多表现为>10 cm、不规则分叶、密度不均、有囊变、坏死、出血、钙化、气体、轮廓模糊、腔外生长、强化不均匀、有肿瘤血管、与胃肠道相通、腹水及远处转移。上述征象与文献报道相仿[10- 11]。高危组肿瘤体积大，生长速度不一形成分叶；病灶倾向于向腔外更大的空间生长；病灶内部易缺血形成中心坏死、周边环形不均匀强化；丰富的供血血管可走行于肿瘤内部，若走行于周边则形成“抱球征”；病灶表面溃疡可与胃肠道相通。这些CT征象与危险度之间都存在着一定相关性，与文献报道[9]部分一致。肿瘤越大、不规则分叶则更多提示高度危险，与文献报道[2]部分一致。PINAIKUL[8]等则认为坏死及腹膜转移可作为预测高危险的指标。本研究远处转移病例仅3例，可能造成统计学结果的偏差，该征象一般认为是恶性肿瘤的表现。

本组病例溃疡、肠梗阻、强化程度、淋巴结肿大在3组间差异无明显统计学意义，部分与文献[5,10,12]报道一致。亦有文献认为强化程度在危险度之间有统计学差异[2, 13]。目前国内外研究对CT征象与危险分级相关性意见尚不统一，尤其是对肿瘤的生长方式、强化程度存在分歧，可能与病例样本的选择有关。

本研究也存在一些不足之处，如将所有部位的GISTs纳入分析，未讨论各部位GISTs的CT征象与危险度的相关性；本组病例中个别CT征象病例数少，可能导致统计校验结果的偏差；CT作为GISTs治疗随访的常规检查手段，病灶强化的程度和方式可用于评价治疗后的疗效[3]。这些有待在以后的工作中进一步完善资料。

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Correlation between MSCT features and pathological risk grades in gastrointestinal stromal tumors

JIANGZhen-xing，DINGJiu-le，WUChao，etal.

(DepartmentofRadiology,TheThirdAffiliatedHospitalofSuzhouUniversity,Changzhou,Jiangsu213003,China)

Objective:To investigate the MSCT features of gastrointestinal stromal tumors (GISTs),and to predict high risks of GISTs by correlation and regression analysis.Methods:MSCT images of 110 patients with pathologically proved GISTs were reviewed retrospectively.CT features and risk grades were compared using Fisher's exact test,and Spearman correlation and multivariate logistic regression models.Results:Of the 110 patients, the most common location of GISTs was stomach (67.3%),followed by small intestine(27.3%),extragastrointestine (2.7%),esophagus(1.8%) and colon and rectum(0.9%).Lesion localization,size,shape,plan scan density,cystic change,necrosis,hemorrhage,calcification,gas,contour boundary,growth pattern,relation with the gastrointestinal tract,pattern of enhancement,tumor vessels,ascites and distant metastasis were significantly different among the low-moderate-high risk groups(P<0.05).Among them,size,tumor vessels,shape,pattern of enhancement,necrosis,plan scan density,contour boundary and growth pattern were moderately or highly relevant to risk grades (r=0.818,0.698,0.673,0.648,0.624,0.589,0.544,0.498,P<0.05).Size and shape were statistically independent predictors for high risk GISTs in multivariate logistic regression(P<0.05).However,ulceration,bowel obstruction,degree of enhancement and lymphadenopathy had no significant difference among the three groups.(P>0.05).Conclusion:MSCT features could reflect the risk grades of GISTs.Size and shape could be considered as predictors for high risk GISTs.

Gastrointestinal stromal tumors; Pathological risk grades; Tomography,spiral computed

单位] 苏州大学附属第三医院 1.放射科;2.病理科,江苏 常州 213003

[作者简介] 蒋振兴(1982-)，男，主治医师，大学。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2016.05.012

R 735；R 814.42

A

1008-7044(2016)05-0531-04

2016-05-03)