中心动脉压与冠状动脉病变程度及预后的关系

许耀　徐晗　郝云霞　刘爱玲　崔爱东　梁友玲　于春英　胡人月

265200 烟台市莱阳中心医院心内科(许耀、刘爱玲、崔爱东、梁友玲、于春英、胡人月)，肿瘤科(郝云霞)；100037 中国医学科学院 北京协和医学院 阜外心血管病医院心内科(徐晗)



·临床研究·

中心动脉压与冠状动脉病变程度及预后的关系

许耀徐晗郝云霞刘爱玲崔爱东梁友玲于春英胡人月

265200 烟台市莱阳中心医院心内科(许耀、刘爱玲、崔爱东、梁友玲、于春英、胡人月)，肿瘤科(郝云霞)；100037 中国医学科学院 北京协和医学院 阜外心血管病医院心内科(徐晗)

目的探讨中心动脉压与冠心病患者冠状动脉病变程度及预后的关系。方法选择2011年11月至2012年10月烟台市莱阳中心医院心内科冠状动脉造影确诊为冠心病患者98例，年龄45～82岁，其中合并高血压组54例，根据病变支数分为单支病变组(48例)和多支病变组(50例)，冠状动脉造影结束后，同步测量升主动脉根部(直接测量法)和肱动脉(袖带加压法)的血压，记录中心动脉及肱动脉压力参数，随访2年并比较两组患者主要心血管事件(MACE)的发生情况。结果多支病变组中心动脉收缩压(CASP)、中心动脉脉压(CAPP)、肱动脉收缩压(SBP)、肱动脉舒张压(DBP)水平高于单支病变组(均为P<0.05)。Kaplan-Meier生存分析显示：CAPP≥49 mmHg(中位数)时MACE发生风险明显增高(χ2=11.216，P=0.001)，冠状动脉多支病变患者MACE发生风险明显高于单支病变患者(χ2=7.716，P=0.005)。在校正年龄、BMI、吸烟及血压水平等因素后，多变量Cox回归分析显示：CAPP(RR：1.095，95%CI：1.030～1.165，P=0.004)是MACE的危险因素。结论中心动脉压水平与冠心病患者冠状动脉病变程度关系密切，CAPP是MACE的危险因素。

冠状动脉疾病；中心动脉压；危险因素

流行病学研究证实，高血压与冠心病风险在病因学上有密切关系，高血压可加速冠心病动脉粥样硬化过程。近年来研究提示中心动脉压(central aortic pressure，CAP)独立于外周动脉压对心血管疾病的发生、发展及临床事件有良好的预测价值，是心血管疾病的重要危险因素[1-2]。目前国内对CAP相关参数与冠状动脉病变严重程度的相关性研究较少，且是否是心血管事件的危险因素鲜有报道。本研究通过分析冠心病患者CAP压与冠状动脉病变严重程度的关系，探讨CAP在冠心病进展中的作用。

1　对象和方法

1.1研究对象

选择2011年11月至2012年10月烟台市莱阳中心医院心血管内科住院疑诊冠心病经冠状动脉造影确诊为冠心病患者98例，其中男56例，女42例，年龄45～82岁，平均(65.7±9.8)岁。其中合并高血压患者54例，高血压诊断标准根据中国高血压防治指南修订委员会《中国高血压防治指南》(2010年修订版)公布的高血压诊断标准[3]：在未用抗高血压药物情况下，收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg。该研究经过医院伦理委员会批准，所有入选对象均知情并签署同意书。所有入选者既往无冠状动脉旁路移植术、冠状动脉内球囊扩张术或冠状动脉内支架置入术、肝肾功能不全、严重心力衰竭、脑卒中、感染、恶性肿瘤等，排除继发性高血压。

1.2方法

1.2.1生化指标测定禁食12 h后次日清晨采静脉血，测定三酰甘油、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein-cholesterol，HDL-C)、血尿酸、尿素氮、血糖等指标。生化指标采用酶法由全自动生化分析仪(罗氏MODULAR-ISE900)测定。

1.2.2冠状动脉病变程度判定所有患者进行Judkins冠状动脉造影，左右冠状动脉分别至少照射4、2个体位，造影结果由固定的两位心内科介入医师共同分析判断，冠状动脉病变程度结合计算机测定及目测确定。将冠状动脉分为左主干、前降支、回旋支与右冠状动脉4支血管，累及主要冠状动脉及其主要分支≥50%作为冠心病诊断标准；累及左主干时，按同时累及左前降支和左回旋支来计算，根据病变支数分为单支病变组(48例)和多支(2支及以上血管狭窄≥50%)病变组(50例)。

1.2.3CAP测定冠状动脉造影术中患者心率控制在60～100次/min，用左心导管直接测定升主动脉根部CAP，用自动血压测量仪(迈瑞VS-800)测定左上臂肱动脉压，上述两处血压为同步测量，每间隔2 min测量1次，连续测量5次，取平均值。主要参数包括：中心动脉收缩压(CASP)、中心动脉舒张压(CADP)、中心动脉脉压(CAPP)、肱动脉收缩压(SBP)、肱动脉舒张压(DBP)及肱动脉脉压(PP)。

1.2.4病例随访截止时间为2014年10月，随访期间到我院复诊或住院患者直接进行信息采集，其余受试者通过电话或上门随访完成临床资料采集。记录随访期间主要心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)及其发生时间，MACE包括新发心肌梗死、新发脑卒中和心原性死亡。判断标准：(1)急性心肌梗死：冠状动脉造影证实左主干、左前降支、回旋支、右冠状动脉中至少有1支血管发生闭塞，并伴有心电图2个或以上相邻导联ST段抬高≥1 mm及动态演变。(2)脑卒中：出现神经系统症状、体征，并结合CT或MRI证实。

1.3统计学方法

2　结果

2.1两组患者基线临床资料

多支病变组患者高血压的比例高于单支病变组(70.0%比39.6%，χ2=9.158，P=0.002)，而两组患者年龄、体质指数(body mass index，BMI)、性别构成、吸烟比例、糖尿病比例、血脂、血肌酐、血压水平等差异无统计学意义(均为P>0.05)。见表1。

2.2冠状动脉病变程度分组压力参数比较

多支病变组CASP、CAPP、SBP、DBP水平高于单支病变组(均为P<0.05)，见表2。

2.3两组患者住院及随访期间药物使用情况

两组患者住院及随访期间阿司匹林、氯吡格雷、他汀类、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、钙离子拮抗剂(CCB)及β受体阻滞剂等使用率比较差异均无统计学意义(均为P>0.05)，见表3。两组中行PCI治疗患者均双联抗血小板治疗至少一年，且无严重出血等并发症发生；其中，单支病变组4例、多支病变组2例未行PCI患者依从性较好，因考虑斑块不稳定，坚持双联抗血小板治疗3个月。

表3　两组患者药物使用情况比较[例(%)]

2.4血运重建情况及生存分析

单支病变组30例行PCI，多支病变组38例行PCI，两组患者血运重建的比例差异无统计学意义(62.5%比76.0%，χ2=2.101，P=0.147)。最后一例入组患者随访满24个月时随访结束，随访时间为(28.7±6.5)个月，共有14例发生MACE，其中单支病变组2例心肌梗死，多支病变组12例(6例心肌梗死、3例脑卒中、3例心原性死亡)，两组MACE发生率差异有统计学意义(4.2%比24.0%，χ2=7.867，P=0.005)。把病变分组、脉压水平(中位数)、PCI与否等因素纳入生存分析，Kaplan-Meier生存分析显示：CAPP≥49 mmHg时MACE发生风险明显增加(χ2=11.216，P=0.001)，冠状动脉多支病变患者MACE发生风险明显高于单支病变患者(χ2=7.716，P=0.005)。见图1～3。

图1　不同CAPP水平无MACE生存曲线

组别例数年龄(x±s,岁)男性[例(%)]吸烟[例(%)]高血压[例(%)]糖尿病[例(%)]BMI(x±s,kg/m2)单支病变组4865.02±10.2430(62.5)18(37.5)19(39.6)11(22.9)23.21±2.28多支病变组5066.28±9.4426(52.0)18(36.0)35(70.0)14(28.0)23.26±2.23组别例数HDL-C(x±s,mmol/L)LDL-C(x±s,mmol/L)总胆固醇(x±s,mmol/L)三酰甘油(x±s,mmol/L)空腹血糖(x±s,mmol/L)血尿素氮(x±s,mmol/L)单支病变组481.27±0.352.84±0.794.67±0.931.56±0.776.17±2.135.52±1.87多支病变组501.23±0.302.80±0.864.63±1.101.59±0.736.13±1.516.28±2.26组别例数血肌酐(x±s,μmol/L)血尿酸(x±s,μmol/L)收缩压(x±s,mmHg)舒张压(x±s,mmHg)心率(x±s,次/min)单支病变组4877.75±29.80306.65±81.93130.60±16.2479.70±11.9778.27±12.23多支病变组5084.80±28.52340.08±91.17136.33±19.3183.48±10.9876.69±11.21

注：BMI：体质指数；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇

表2　不同冠状动脉病变组血压参数比较±s，mmHg)

注：CASP：中心动脉收缩压；CADP：中心动脉舒张压；CAPP：中心动脉脉压；SBP：肱动脉收缩压；DBP：肱动脉舒张压；PP：肱动脉脉压；与单支病变组比较，aP<0.05，bP<0.01

图2　不同PP水平无MACE生存曲线

图3　不同病变分组无MACE生存曲线

以MACE为因变量，多变量Cox回归分析显示，在校正年龄、BMI、糖尿病、吸烟及血压水平等因素后，冠心病合并糖尿病(RR：4.866，95%CI：1.113～21.280，P=0.036)及CAPP水平(RR：1.095，95%CI：1.030～1.165，P=0.004)是MACE发生的危险因素。见表4。

3　讨论

高血压是心血管系统的常见病与多发病，能引起心、脑、肾等多器官的并发症，严重威胁着人类的健康。长期以来，外周动脉压的数值一直作为反映主动脉血压的标准，用于高血压诊断、治疗及药物评估。近年来研究提示CAP与肱动脉压存在差异，外周动脉血压不能准确地反映CAP[1，4]。CAP是重要脏器血液灌注的根本，具有重要的病理生理意义，对于心血管疾病的发生、发展及其相关并发症方面的预测价值远高于外周动脉压，随着大家对CAP作为降压疗效和心血管风险评估新的指标的认识，CAP已越来越被重视。

从病理生理学角度来看，越靠近心脏的动脉越是心血管事件多发的部位，例如主动脉、冠状动脉、颈动脉是心血管事件最好发的三个部位，CAP恰恰能更准确地反映这一区域的血流动力学状态。冠状动脉的灌注主要由CADP和心脏舒张期长短决定，CADP降低或舒张期缩短均可导致冠状动脉血流的变化。当CASP增高时，长期的高压血流冲击血管壁，血管壁张力增加，导致动脉壁弹性成分断裂、缺失，加速血管平滑肌的增生及胶原的合成，使大动脉壁发生纤维化重构，大动脉的缓冲功能减退，动脉僵硬度增大，脉搏波传导速度(PWV)增快，压力波往返主动脉与远端反射点的时间缩短，反射波与前向波重叠在收缩晚期，导致CASP 及CAPP 增大，形成恶性循环，使动脉血管压力搏动负荷增加，血管内皮功能受损，促发动脉粥样硬化，增加血管病变的严重程度[5]。一些前瞻性的随访研究证实：CAP升高与心、脑、肾等器官损害及其并发症发生有非常密切的关系[6-7]。在有关高血压降压药物的研究中，当肱动脉下降幅度相同情况下，显著降低CAP，其冠状动脉事件显著减少，CAP作为高血压重要监测指标[8-9]。本研究证实冠心病多支病变组CASP、CAPP水平均高于单支病变组，提示CASP及CAPP的增加可能与冠状动脉病变严重程度有关。

CAP与高血压靶器官、心血管疾病独立相关，在预测终点事件方面CAP血流动力学的意义优于外周血流动力学[2，10]。在校正年龄等影响因素后，CAP是冠心病患者发生主要不良心血管事件的强预测因子[7，10]。Strong Heart研究随访至5.6年时，发现CAPP超过50 mmHg者的心血管事件发生率明显增加，提示CAPP可能成为高血压治疗的新靶标[10]。脉压的产生是心脏的间断射血与动脉循环固有特性相互作用的结果，其在一定程度上代表了血管外周阻力和大动脉管壁的弹性与僵硬度。有研究认为，脉压尤其是中心脉压是心血管事件和全因死亡的独立预测因子[11]。本研究Kaplan-Meier生存分析显示CAPP≥49 mmHg(中位数)时发生MACE的风险明显增加(log-rankP=0.001)，多变量Cox回归分析显示，在校正年龄、BMI、糖尿病、吸烟及血压水平等因素后，CAPP每增加一个标准差，MACE发生风险增加1.095倍。本研究存在一定不足之处，不排除部分高血压患者未能正规抗高血压治疗，并非所有患者行心脏彩超检查，难以评价用药情况及心功能等对患者预后的影响。

表4　以MACE为因变量多因素Cox回归分析

CAP对心血管事件有重要的预测价值，肱动脉压不能代替CAP。但由于CAP 的有创测量在临床应用受限，所以CAP 无创测量方法及其可靠性研究备受关注。研究也显示A-PULSE CASPro 与SphygmoCor 无创性测量与有创直接测量CAP数值基本一致，相关性及稳定性较好[12-13]。但是，目前关于有创及无创测量CAP的一致性问题尚有争论，无创测量CAP的技术仍需要进一步改进，以减少CAP测量的误差，避免临床试验结果的不一致性。同时，CAP的参考范围尚未明确，需要进一步的研究确定。

高血压作为可改变的危险因素，对其深入认识并实施早期治疗干预，可延缓冠心病合并高血压患者冠状动脉病变的进展，综合控制各种危险因素，对于冠心病的预防和改善预后极为重要。CAP理论上比外周动脉压能更准确地预测心血管风险，且可作为降压疗效评价的指标。尽管CAP及相关参数在病理生理学和治疗学方面均有意义，但作为常规临床应用还需要更多的研究。随着更多临床证据的积累，CAP有望成为重要的心血管分层和随访的临床指标，从而逐步替代肱动脉血压。

利益冲突：无

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(本文编辑：周白瑜)

Association between outcome and severity of coronary artery lesion and central arterial pressure

Xu Yao，Xu Han，Hao Yunxia，Liu Ailing，Cui Aidong，Liang Youling，Yu Chunying，Hu Renyue

Cardiology Department，Laiyang Central Hospital of Yantai，Yantai 265200，China (Xu Y，Liu AL，Cui AD，Liang YL，Yu CY，Hu RY)；Oncology Department，Laiyang Central Hospital of Yantai，Yantai 265200，China (Hao YX)；Cardiology Department，Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College，Beijing 100037，China (Xu H)Corresponding author：Liu Ailing，Email：xiaohaili521@126.com

ObjectiveTo investigate the relationship between central arterial pressure (CAP) and severity of coronary artery lesions，and predictive value of CAP.MethodsThe 98 coronary heart disease (CHD) patients proved by coronary angiography were enrolled in this study from November 2011 to October 2012 in our hospital. The average age was (65.7±9.8) years old. The 54 patients combined with hypertension. There were two groups according to the number of lesional vessels：single vessel group (n=48) and multi-vessels group (n=50). Ascending aortic pressure was measured by catheter during coronary angiography，and brachial blood pressure (BP) was measured by a standard sphygmomanometer. BP data was collected for all participants. MACE was recorded during two years follow up.ResultsCASP，CAPP，SBP and DBP were all higher in multi vessels group than those in the single vessel group (allP<0.05).Kaplan-Meiersurvival curves showed that MACE was significantly higher when CAPP was ≥49 mmHg (χ2=11.216，P=0.001). MACE was obviously higher in multi-vessels group than in single vessel group (χ2=7.716，P=0.005). CAPP was the risk factor for MACE after adjustment by age，BMI，smoke and BP (RR: 1.095，95%CI: 1.030-1.165，P=0.004).ConclusionsThere is a close relationship between CAP and severity of coronary artery lesion. CAPP is a main risk factor for MACE in patients with CHD.

Coronary artery disease；Central aortic pressure；Risk factors

刘爱玲，电子信箱：xiaohaili521@126.com

10.3969/j.issn.1007-5410.2016.04.006

2016- 01-12)