逆向导丝技术开通右冠状动脉慢性完全闭塞病变并发双侧冠状动脉穿孔一例

刘永兴　彭万忠　徐泽升

061001 沧州市中心医院心内二科



·病例报告·

逆向导丝技术开通右冠状动脉慢性完全闭塞病变并发双侧冠状动脉穿孔一例

刘永兴彭万忠徐泽升

061001 沧州市中心医院心内二科

冠状动脉疾病；动脉硬化，闭塞性；逆向介入治疗；冠状动脉穿孔

1　病例资料

患者男性，76岁，因“阵发性胸痛5个月”于2014年6月10日入院。患者5个月来快步行走时发生胸痛，位于心前区，手掌大小，程度较剧烈，尚能忍受，伴出汗，无放射痛，持续3～5 min，休息后缓解。既往高血压病史10余年，未正规服药，血压最高达170/100 mmHg，控制不理想，无家族史。入院查体：血压150/70 mmHg，双肺呼吸音清，心率56次/min，律齐，未闻及杂音。心电图示窦性心律，Ⅲ、aVF导联T波倒置(图1)。入院诊断：冠心病 稳定型劳累性心绞痛，心功能1级，高血压2级。给予阿司匹林100 mg和氯吡格雷75 mg双联抗血小板治疗。冠状动脉造影示左主干正常，右冠状动脉近端完全闭塞(图2)，为慢性完全闭塞病变，左前降支近中段斑块，左回旋支正常，向右冠状动脉提供Ⅲ级侧支(图3)。拟行右冠状动脉介入治疗。经右股动脉7FAL1.0指引导管送至右冠状动脉开口，在Finecross130微导管支撑下，Field Fc、XT、U3导丝均不能进入右冠状动脉血管真腔，遂采用逆向导丝技术，经右桡动脉7FEBU3.75指引导管送至左冠状动脉开口，Sion导丝通过LCX-侧支循环-右冠状动脉后侧支将Finecross150微导管送至右冠状动脉，应用反向Cart技术导丝逆向送至右冠状动脉开口进入指引导管内，送入微导管，应用RG3导丝，应用1.25 mm×15.00 mm及2.0 mm×15.0 mm Ryujin球囊前向扩张右冠状动脉闭塞段，于右冠状动脉病变处成功串联置入2.75 mm×38.00 mm、3.0 mm×38.0 mm、3.5 mm×22.0 mm Helios支架，造影显示右冠状动脉粗大，TIMI血流3级，但远端后侧支发生EllisⅡ型穿孔(图4)，考虑导丝所致，应用1.5 mm×15.0 mm Ryujin球囊封堵约15 min，造影无对比剂外渗，患者生命体征平稳，返回病房。返回病房后半小时，患者出现胸闷气短，恶心呕吐，测血压80/50 mmHg，心率40次/min，急查床旁超声心动图示心包积液，积液最深处14 mm，紧急心包穿刺，引流出血性液体300 ml，患者症状好转，血压恢复，于导管室复查冠状动脉造影，显示右冠状动脉远端后侧支血管侧壁对比剂外渗，应用COOK18S3/2 mm微型弹簧圈封堵(图5)，观察半小时无对比剂渗出，再次返回病房。1 h后患者再次出现心包压塞症状，再次复查冠状动脉造影显示右冠状动脉管腔通畅，TIMI血流3级，左回旋支至右冠状动脉侧支循环分支末梢对比剂渗出(图6)，予以微导管内注射50 U凝血酶于左回旋支血管，无效，弹簧圈封堵左回旋支侧支近端(图7)，观察1 h，冠状动脉造影示左回旋支侧支血管消失，无对比剂外渗，封堵成功。24 h后复查超声心动图，无心包积液，撤出引流管。患者病情平稳，1周后痊愈出院，1个月后复查，患者无不适。

图1　患者入院心电图示窦性心律，Ⅲ、aVF导联T波倒置

2　讨论

冠状动脉穿孔是冠状动脉介入术中少见但可能致命的并发症，穿孔的发生率0.3%～3.0%[1]。近年来冠状动脉穿孔的发生率有增加趋势，其原因主要有：(1)介入器械和技术的发展，冠状动脉介入治疗的适应证扩大，复杂病变如慢性完全闭塞病变、钙化及迂曲成角等病变增加；(2)各种硬度较大和亲水涂层导丝，以及切割球囊、旋切或旋磨等新器械的应用，增加了冠状动脉穿孔的发生。

图2　右冠状动脉近端慢性闭塞；图3　左回旋支向右冠状动脉提供Ⅲ级侧支(箭头所示)；图4　后侧支侧壁穿孔(箭头所示)；图5　后侧支弹簧圈封堵(箭头所示)；图6　逆向侧支循环分支末梢穿孔(箭头所示)；图7　逆向侧支近端弹簧圈封堵(箭头所示)

对于冠状动脉穿孔的处理因穿孔的类型不同而异，多数冠状动脉穿孔可以通过保守治疗，用球囊(动脉/球囊比0.9～1∶1)间断低压扩张(2～6 atm，10 min)，其他穿孔封堵的方法包括局部置入带膜支架；穿孔部位的近段注射明胶或置入金属弹簧圈；注入预凝的自身血凝块或凝血酶等，必要时外科手术。

本病例特点及处理经过：(1)老年男性、右冠状动脉近端慢性完全闭塞病变；(2)Field Fc、XT、U3导丝不能前向通过右冠状动脉闭塞段，从而采用逆向导丝技术；(3)前向右冠状动脉远端后侧支及逆向侧支双侧冠状动脉穿孔；(4)后侧支穿孔部位在血管侧壁局部，应用1.5 mm×15.0 mm Ryujin球囊6 atm先后15 min、20 min间断压迫止血，仍有对比剂渗出，于是应用COOK18S3/2 mm微型弹簧圈封堵后侧支成功；(5)逆向侧支穿孔部位在分支末梢血管，首先在穿孔分支近段侧支内应用小球囊6 atm扩张压迫20 min，造影仍有对比剂渗出；(6)将Finecross130微导管送至逆向侧支分支末梢穿孔处近段，造影证实微导管嵌顿，于是经微导管注射50 U凝血酶，观察10 min，负压撤出微导管，造影仍有对比剂渗出；(7)最后应用上述微型金属弹簧圈封堵逆向侧支血管近段，造影侧支循环消失，封堵成功；(8)术中未应用鱼精蛋白中和肝素，阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板制剂无需停用。

通过本病例，我们总结如下：(1)对于慢性完全闭塞病变行逆向导丝技术者，如果发生冠状动脉穿孔，需警惕逆向侧支血管也发生穿孔即双侧穿孔的可能，以便同时且及时处理，减少患者的痛苦和负担；(2)对于远端血管侧壁或末梢穿孔，EllisⅡ型者，小球囊低压扩张效果不佳的，采用弹簧圈栓塞疗法，栓塞范围可控，效果确切；(3)不足之处是弹簧圈封堵血管后无再通机会，而有文献报道，明胶颗粒栓塞血管有再通可能，机制可能与明胶颗粒自身理化特性或再血管化有关。因此，对于远端小血管的冠状动脉穿孔，栓塞疗法效果确切，但究竟选择哪种栓塞材料，有待更深入的研究。

利益冲突：无

[1] King SB 3rd，Smith SC Jr，Hirshfeld JW Jr，et al.2007 Focused Update of the ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous coronary intervention：a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines，Writing on Behalf of the 2005 Writing Committee[J].Circulation，2008，117(2)：261-295．

(本文编辑：谭潇)

Chronic total occlusion in right coronary artery complicated with bilateral coronary perforation treated by retrograde wire technique：a case report

Liu Yongxing，Peng Wanzhong，Xu Zesheng

The Second Department of Cardiology，Cangzhou Central Hospital，Cangzhou 061001，China Corresponding author：Xu Zesheng，Email：cz-xzs@163.com

Coronary disease； Arteriosclerosis，obliterans； Retrograde percutaneous intervention； Coronary perforation

徐泽升，电子信箱：cz-xzs@163.com

10.3969/j.issn.1007-5410.2016.04.013

2016- 01-19)