合并心脏瓣膜钙化的急性心肌梗死患者的临床特征及预后分析

孔强　张迎花　华琦　王云飞　李小明　江大川　薛淞　吴晴晴　李静

100053 北京，首都医科大学宣武医院心脏科(孔强、张迎花、华琦、江大川、薛淞、吴晴晴、李静)；061015 沧州市中心医院心内科(王云飞)；101300 北京市顺义区人民医院心内科(李小明)



·临床研究·

合并心脏瓣膜钙化的急性心肌梗死患者的临床特征及预后分析

孔强张迎花华琦王云飞李小明江大川薛淞吴晴晴李静

100053 北京，首都医科大学宣武医院心脏科(孔强、张迎花、华琦、江大川、薛淞、吴晴晴、李静)；061015 沧州市中心医院心内科(王云飞)；101300 北京市顺义区人民医院心内科(李小明)

目的分析合并心脏瓣膜钙化的急性ST段抬高型心肌梗死患者的临床特征及预后。方法连续入选急性ST段抬高型心肌梗死患者180例，经胸超声心动图筛选出主动脉瓣膜或二尖瓣膜钙化病例，分为心脏瓣膜钙化组(VC组，89例)和无心脏瓣膜钙化组(NVC组，91例)，比较两组的临床特征及预后。结果NVC 组和VC组的平均年龄分别为(56.07±11.67)岁和(67.06±10.93)岁(t=6.035，P=0.001)；急性心肌梗死Killip分级分别为1.28±0.61和1.53±0.72(t=2.593，P=0.018)；冠状动脉病变血管支数分别为1.67±0.85和2.16±0.81(t=3.694，P=0.001)；入院时心率分别为(72.92±14.94)次/min和(79.42±18.10)次/min(t=2.646，P=0.016)；两组吸烟史分别为61例(67.1%)和38例(42.7%)(χ2=17.709，P=0.000)。住院期间，VC组死亡11例(12.4%)，NVC组无死亡病例(χ2=11.979，P=0.001)。院外主要不良心血管事件VC组8例(10.25%)，NVC组2例(2.19%)(χ2=4.899，P=0.027)。COX回归分析显示，急性心肌梗死Killip分级(OR：1.753，95%CI：1.135～2.705，P=0.011)及瓣膜钙化(OR：2.643，95%CI：1.043～6.701，P=0.041)是院外主要不良心血管事件发生的独立危险因素。结论心脏瓣膜钙化是急性心肌梗死的近、远期预后的独立危险因素。

心肌梗死；瓣膜钙化；临床特征；预后

Fund program：National Natural Science Foundation of China (No.81470491)

随着社会的发展，老龄人群越来越多，瓣膜钙化性心脏病的发病率也逐渐增高。有研究表明，心脏瓣膜的钙化与冠心病的发生密切相关，是反映冠状动脉病变的“窗口”，是冠心病的独立预测因素[1-2]。另外，合并瓣膜钙化的人群更易合并高血压、冠心病、脑卒中、心肌梗死、糖尿病以及左心室舒张功能减低等疾病[3]。对于合并心脏瓣膜钙化的急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)人群的特点及预后，临床鲜见报道，本文通过分析该类人群的临床特征及短期预后，旨在为临床判断病情、预测住院转归及选择个体化的治疗策略提供依据。

1　对象和方法

1.1对象

连续入选2009年4月至2010年12月在首都医科大学宣武医院心脏科确诊并住院的初发急性ST段抬高型心肌梗死患者180例，其中男性137例，女性43例，平均年龄(62.18±12.5)岁。除外风湿性心脏病、人工瓣膜置换术后、感染性心内膜炎、先天性心脏病、主动脉瓣畸形。根据超声心动图检查分为心脏瓣膜钙化组(cardiac valve calcification group，VC组)和无心脏瓣膜钙化组(non-cardiac valve calcification group，NVC组)，其中VC组患者89例，女性25例，男性64例，平均年龄(67.06±10.93)岁，NVC组患者91例，女性10例，男性81例，平均年龄(56.07±11.67)岁。

1.2资料收集

通过询问病史及病历资料取得基线资料：年龄、血压、心率及疾病史(包括高血压、糖尿病、吸烟、冠心病、早发心血管疾病家族史)。入院24 h内取清晨空腹血检测生化指标，包括肝、肾功能、血脂、血糖、C反应蛋白等，并查血常规。入院24 h内行经胸超声心动图检查。

1.3诊断标准

所有患者急性ST段抬高型心肌梗死的诊断标准参照如下：典型胸痛或其他非典型症状发作≥30 min；心电图有2个或2个以上相邻胸前导联ST段抬高≥0.2 mV、肢体导联≥0.1 mV或者新出现的左束支传导阻滞；CK-MB≥正常上限的2倍；满足上述两个条件即可诊断。

超声心动图诊断，应用Philip iE33型彩色多普勒超声诊断仪。瓣膜钙化定义为多切面显示主动脉瓣或二尖瓣回声呈局限性或弥漫性增粗、增强，其中超声提示有钙化点形成并伴有瓣膜活动减低为严重钙化，仅有回声增强不伴有瓣膜活动减低为轻度钙化。

冠状动脉造影结果评价，应用西门子全数字化心血管造影机，入路途径为常规经股动脉或桡动脉途径。采用Judkins法，多体位投照，评价任何一支冠状动脉不少于2个投照体位，管腔狭窄≥50%诊断冠心病，管腔狭窄≥90%为次全闭塞，管腔狭窄≥99%为完全闭塞，至少两位介入医生评判狭窄程度，根据具体病情判断是否急诊或择期放置支架。

1.4随访

采取门诊随访及定期电话随访方式，以出院之日为随访起点，出现主要不良心血管事件(major adverse cardiac events，MACE)事件为随访终点。MACE包括心原性死亡、再发心肌梗死、再次支架或冠状动脉旁路移植。随访时间为5～54个月，中位时间为36个月。

1.5统计学方法

2　结果

2.1一般资料

表1显示，VC组年龄偏高、女性患者比例高，NVC组吸烟患者更多；VC组高血压、糖尿病患病率均高于NVC组，但差异无统计学意义；两组心绞痛病史比例接近；两组入院心率、三酰甘油(triglyceride，TG)、C反应蛋白(C-reaction protein，CRP)、纤维蛋白原差异有统计学意义。两组入院空腹血糖水平和CRP均高于正常水平。

2.2发病情况、造影指标及住院转归

两组发病情况及入院后急诊冠状动脉造影情况见表2。两组间心肌梗死部位、急诊冠状动脉造影、发病至急诊冠状动脉造影时间差异无统计学意义。两组在冠状动脉病变血管支数方面差异有统计学意义，VC组病变血管更多。两组在梗死相关血管(infarct related artery，IRA)、IRA急诊血流分级、开通血管后血流分级及血管开通后的反应方面差异无统计学意义。但两组间AMI Killip分级及住院死亡方面差异有统计学意义，VC组AMI Killip分级更高，死亡率更高。

表1　两组一般特征比较

注：Hb：血红蛋白；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；TG：三酰甘油；Cr：肌酐；UA：尿酸；Glu：葡萄糖；CRP：C反应蛋白；LA：左心房；LVEDD：左心室舒张末直径；LVEF：射血分数

为除外年龄因素的影响，进一步进行年龄亚组分析，分为<65岁组和≥65岁组，比较两组间各项指标的差异，见表3。两组在心肌梗死部位、急诊冠状动脉造影、发病至急诊冠状动脉造影时间、IRA、IRA急诊血流分级、开通后血流分级及病变血管支数等方面差异无统计学意义。两组在AMI Killip分级方面差异显著，≥65岁组分级更高，病情更重。

表2　两组间发病情况及入院急诊冠状动脉造影资料对比

注：IRA：梗死相关血管；LAD：左前降支；LCX：左回旋支；RCA：右冠状动脉；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；TIMI分级：心肌梗死溶栓后冠状动脉血流分级

表3　年龄亚组分析

2.3院外长期随访

2.3.1院外MACE事件的比较 院外随访期间在VC组因心脏原因死亡5例，复发心肌梗死1例，再次支架治疗1例，心脏旁路移植术1例，因非心脏原因死亡3例，不明原因死亡1例，MACE发生8例(10.25%)。NVC组心脏原因死亡2例，非心脏原因死亡2例，MACE发生2例(2.19%)。两组间MACE发生率差异有统计学意义(P=0.027)。院外MACE累积生存率及MACE累积发生风险见图1。

图1　VC组与NVC组累积MACE发生风险比较

2.3.2COX比例风险回归模型分析 进入COX比例风险回归模型分析的变量有年龄、性别、高血压病史、糖尿病病史、心肌梗死部位、AMI Killip分级、血Cr浓度、LDL-C及瓣膜钙化等变量。COX回归分析显示，瓣膜钙化(OR：2.643，95%CI：1.043～6.701，P=0.041)及AMI Killip分级(OR：1.753，95%CI：1.135～2.705，P=0.011)增加MACE发生，见表4。

表4　影响患者远期预后的因素

3　讨论

心脏瓣膜钙化是老年人心脏瓣膜退行性病的特征性改变，是老年人最常见的心脏瓣膜病变。在早期阶段，心脏瓣膜的钙化类似于动脉粥样硬化，都有膜的破损、细胞浸润、脂质沉积等过程，另外，一些炎症因子如白介素17[4]等引起的炎症反应的参与，最终引起钙化。由于瓣膜钙化与动脉粥样硬化在病理学上有共同的危险因素，因此有人提出了瓣膜钙化与血管壁的硬化都属于粥样硬化的范畴[5]。

本研究发现，合并瓣膜钙化的急性心肌梗死患者中，院内死亡率及院外MACE事件高于无瓣膜钙化的AMI患者。其可能的原因如下：(1)研究表明，合并瓣膜钙化的冠心病患者容易出现多支冠状动脉受累，并且与病变的严重程度密切相关[6]。本研究中，急诊冠状动脉造影显示，VC组病变血管支数多于NVC组，两组病变血管支数存在明显差异；(2)研究发现，心脏瓣膜钙化与年龄、高血压、糖尿病及高脂血症呈正相关[7]。本研究中，VC组患者年龄大于NVC组患者，糖尿病及高血压的患病率也高于NVC组；(3)本研究显示，入院AMI Killip分级，VC组高于NVC组，预示预后不良；(4)研究表明，瓣膜钙化合并CRP升高提示预后不良[8]。本研究发现，VC组患者炎症反应更明显。

根据本研究结果，在ST段抬高型AMI患者中，合并心脏瓣膜钙化的人群比无瓣膜钙化的人群病情重，长期预后更差。目前，钙化机制仍不十分明确，针对血管或瓣膜钙化治疗的研究显示[9]，常规的方法如药物、改善生活方式等，均不能逆转钙化，表明瓣膜钙化并非有效的治疗靶点。因此，在临床工作中，对于合并瓣膜钙化的心肌梗死患者，应强化二级预防，并加强随访，最大程度地降低未来心血管事件发生。

由于本研究观察例数较少，仅是单中心的研究数据，会存在各种误差，因此，关于瓣膜钙化对AMI预后的影响还需要更大样本研究，还有待进一步探讨以证实。

4　结论

伴有瓣膜钙化的AMI患者，住院期间死亡率和远期心脑血管事件发生率显著高于无瓣膜钙化的患者，瓣膜钙化可以作为预测AMI近、远期预后的有效指标。

利益冲突：无

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(本文编辑：谭潇)

Analysis of clinical characteristics and outcomes in patients of acute myocardial infarction combined with cardiac valve calcification

Kong Qiang，Zhang Yinghua，Hua Qi，Wang Yunfei，Li Xiaoming，Jiang Dachuan，Xue Song，Wu Qingqing，Li Jing

Department of Cardiology，Xuanwu Hospital，Capital Medical University，Beijing 100053，China (Kong Q，Zhang YH，Hua Q，Jiang DC，Xue S，Wu QQ，Li J)；Department of Cardiology，Cangzhou Central Hospital，Cangzhou 061015，China (Wang YF)；Department of Cardiology，the Hospital of Shunyi District Beijing，Beijing 101300，China (Li XM)Corresponding author：Li Jing，Email：shpxbb@sina.com

ObjectiveClinical characteristics and outcomes are supposed to be analysized in patients with acute ST segment-elevated myocardial infarction (STEMI) combined with cardiac valve calcification.MethodsA total of 180 patients with STEMI were enrolled into this study.According to the results of Trans Thoracic Echocardiography (TTE)，aortic valve calcification or mitral valve calcification was screened.Patients were divided into two groups：cardiac valve calcification group (VC group，with 89 patients) and non-cardiac valve calcification group (NVC group，with 91 patients).Clinical characteristics and outcomes were compared between those two groups.ResultsThe average age in NVC group and VC group was 56.07±11.67 and 67.06±10.93 respectively (t=6.035，P=0.001).Killip stage was 1.28±0.61 in NVC group and 1.53±0.72 in VC group (t=2.593，P=0.018).The number of lesional vessels was 1.67±0.85 in NVC group and 2.16±0.81 in VC group (t=3.694，P=0.001).Heart rate on admission was 72.92±14.94 in NVC group and 79.42±18.10 in VC group (t=2.646，P=0.016).Smokers were 61 cases (67.1%) in NVC group and 38 cases (42.7%) in VC group (χ2=17.709，P=0.000).In-patient death in NVC group was 0% and 12.4% in VC group (χ2=11.979，P=0.001).MACE of out-patient in VC groups was 10.25% and 2.19% in NVC group (χ2=4.899，P=0.027).In COX proportional hazards regression model，AMI Killip stage (OR：1.753，95%CI：1.135-2.705，P=0.011) and cardiac valve calcification (OR：2.643，95%CI：1.043-6.701，P=0.041) were independent predictors for MACE in out-patient.ConclusionsCardiac valve calcification is the independent risk factor for acute myocardial infarction in short-term and long-term.

Myocardial infarction；Cardiac valve calcification；Clinical characteristics；Prognosis

李静，电子信箱：shpxbb@sina.com

10.3969j.issn.1007-5410.2016.04.002

国家自然科学基金项目(81470491)

2015-11-23)