新医改下公立医院成本核算和管理的思考

摘 要：降低医疗成本，提高效率，是新医改形势下公立医院必须关注的重点内容。新医院财务制度明确提出：“加强经济管理，强化成本核算，实施绩效考核，提高资金使用效益”，是医院财务管理的主要任务之一。在新医改形势下，公立医院应该强化基础工作，加强成本管理，使资源得到有效利用，以增强自身的核心竞争力。

关键词：新医改 公立医院 成本核算 成本管理

中图分类号：F234

文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2016）03-096-03

随着我国医药卫生体制改革的不断深化，国家基本药物制度的全面实施，医疗市场的竞争也日趋激烈，而药品价格的全面放开、三级医院药品零差价的实施、医用卫生材料的双控收费、大型医疗设备检查价格的调整，政府补偿不到位，以及各种政策性增资与社会保障费等刚性支出的增加等，这些因素对医院的生存和发展产生了深远的影响{1}{2}。

财政部、卫生部下发并已于2012年1月1日起在全国实施的新《医院财务制度》（财社【2010】306号）明确提出：“加强经济管理，强化成本核算，实施绩效考核，提高资金使用效益”应作为医院财务管理的主要任务之一{3}{4}。

在新的医改形势下，医院成本管控压力加大，如何做好成本核算和管理工作，达到实现全面、真实、准确反映医院成本信息，降低医疗成本，提高医院工作绩效，增强医院在医疗市场中竞争力的目的，笔者认为，加强医院成本核算与管理，促使医院走优质、高效、低耗、可持续性发展之路是每个医院的当务之急{5}。

一、公立医院成本核算的现状与问题

1.成本核算机制不够完善。由于财政部、卫生部于1998年11月印发的《医院财务制度》，忽视了医院实际发生的医疗费用的复杂性，以及其核算方法、内容、性质、规定与各级医疗机构实际的财务制度存在不一致性，因此，大多数医院开展的成本核算随意性大，科学化、规范化程度欠缺。在某种程度上，一些医院实施的成本核算工作仅限于科室成本核算，只为医院内部奖金核算提供依据，成为调节各科室奖金的杠杆，并没有实现真正意义上的全成本核算{6}，导致成本核算数据不能真实全面反映医院的成本，无法为医院推行全成本核算工作提供理论指导。

2.成本核算方法单一。由于绝大多数医院的成本核算仅仅停留在医院内部科室绩效分配上，或以医院增收节支为目标，所以，大多数医院成本核算工作只对科室收支、工作量进行了核算，而未以医院开展的医疗服务项目、病种、诊次、床日为核算对象进行系统核算，加上成本核算资料的不完善、不规范，也就不能为物价部门制定相关收费标准提供准确的成本数据{7}。

随着物价的不断上涨，人力成本的增加，以及对无形资产的社会和经济效益的忽略，有限的卫生资源在区域内没有得到合理地利用等因素，使物价部门依据现有数据而制定的部分医疗服务项目价格、单病种限价等与医疗服务价值严重背离。2012年根据制度要求，大部分医院均实行了成本核算，但核算进展程度不一，就拿江苏省淮安市来说也是各医院参差不齐。

3.医院信息化程度不高。医院的成本核算项目多、过程繁杂，仅靠手工是不可能完成的，有效的成本管理必须通过完善、高效的信息系统支撑才能准确快速地完成，但目前市场上能真正满足新的《医院财务制度》核算要求的软件甚少，再加上医院计算机网络系统建立不配套，信息资料传递方式落后，有些数据处理仍停留在手工操作上，所以大多数医院在进行成本核算时，对所需数据也只能从财务报表、会计凭证、账簿中间接获取，直接影响了医院成本管理水平和管理质量的提高。

二、加强医院成本核算和管理工作

新《医院财务制度》指出：“根据核算对象的不同，成本核算可分为科室成本核算、医疗服务项目成本核算、病种成本核算、床日和诊次成本核算。成本核算一般应以科室、诊次和床日为核算对象，三级医院及其他有条件的医院还应以医疗服务项目、病种等为核算对象进行成本核算。”

1.在新的医改形势下，医院管理者必须充分认识到做好成本核算工作的紧迫性、重要性、系统性和长期性。为此，笔者对新形势下公立医院如何做好成本核算和管理工作，提出以下几点建议。

（1）扎实做好各项基础工作。建立健全医院成本核算组织架构。医院成本核算涉及到医院各个科室及每个职工的切身利益。为保证成本核算工作的顺利进行，医院应成立以院长为组长、总会计师或主管经济工作的副院长为副组长的成本管理工作领导小组，成员包括财务、信息、人事、后勤、设备物资、统计、医务、护理等相关部门的负责人。

医院成本管理工作领导小组在医院财务部门设成本管理工作办公室，其办公室作为成本管理工作领导小组的日常办事机构。医院财务部门应根据医院自身规模和业务量的大小，在本部门设立成本核算工作岗位，其工作岗位的专职成本会计不得少于2名。医院各科室需确定兼职成本核算员；其他职能部门还需确定成本核算专管员，从而形成从上而下的、全员参与的成本核算工作组织与管理架构。

（2）加强对各类人员的成本核算培训工作。医院应对管理人员进行成本核算知识的培训；对财务人员进行会计核算、成本核算基础知识和技能的培训；对兼职核算员进行成本核算的业务知识培训；对全院职工进行成本核算理念、成本核算管理方法的培训；对软件操作人员进行成本核算专业技术培训。

（3）合理划分成本核算单元。为了满足科室成本、项目成本、病种成本、床日和诊次成本核算的需要，医院应将成本核算单元细分到最末级。同时，医院应对所有在岗员工，并充分考虑一人多岗的情况，按新《医院财务制度》的要求、成本核算方式和规定，设置工作人员，为人力成本的合理分摊提供可靠依据。对在同一期间内服务于多个核算单元的、多重角色管理岗位的专业技术人员，应根据其实际出勤情况将其人员经费分摊到相应的核算单元。

（4）认真核查资产，梳理收费项目。医院应对所有收费项目进行认真梳理，按照国家物价部门规定的物价代码、收费项目进行规范处理，以确保项目成本核算对象的准确；同时，为了实现医院内部基础数据的传递和信息资源的共享，应对所有成本核算要素进行统一编码。资产的清查是成本核算工作的重要基础，医院应在全面清查资产的基础上，借助固定资产网络管理平台，确定所有资产在每个核算单元的占有量，为固定资产折旧的精确分摊，提供真实的、可靠的数据资料。

（5）加强网络平台建设。医院要实现信息系统、会计核算软件、成本核算软件等系统的无缝连接，医院的成本核算工作，离不开信息系统的支持。为此，医院应在启用满足新制度要求的成本核算软件的基础上，实现成本核算、绩效薪酬管理、经济运行分析、成本预算与管理信息化。所有与成本有关的数据，只要在HIS系统、物料（含固定资产管理）系统、人事考勤系统和会计核算等系统中录入一次，就能为后续系统所调用，实现真正意义上的、各系统的无缝连接。

2.完善成本管理机制，优化成本控制。

（1）建立科学的成本控制系统。医院对成本管理应充分利用专业成本核算平台，全面核算医院、科室、项目、病种成本，编制成本报表。同时，医院还应结合成本核算的结果，开展较全面的成本分析，即通过事前建立预算管理制度，制定成本核算计划或目标；事中对成本变动情况进行分析，及时发现问题，适时做出成本差异的调整和控制；事后在成本管理时，将有关指标与绩效挂钩，实现对成本的事前、事中、事后的连续跟踪与全程控制，达到成本最优化、社会经济效益最大化的目标。

（2）严格控制可变成本，实行物资招标采购。医院应对卫生材料、办公用品、水、电、气等科室可控成本实行定额管理，对超定额部分应分析原因或直接与绩效挂钩。医院的药品、材料等物资的采购价格直接关系到医疗成本的高低。因此，医院对制定物资采购计划、购货、保管等不相容的岗位进行分离，并对采购物资实行公开招标采购，以达到控制医疗成本的目的。同时，为了减少不必要的资金占用以及降低物资储备成本，医院对物资可采取零库存管理模式。

（3）制定预算控制标准，建立有效的激励奖罚机制。医院应制定科学、合理地费用开支标准，严格费用审批权限，做到每笔支出有章可循，也便于对费用支出的情况进行审核和控制。医院应充分利用成本核算与管理信息平台，在建立有效的全成本控制激励奖罚机制的前提下，按月、按季、按年对医院、各科室预算执行情况进行全面监管和控制，确保预算执行率到位，实现充分调动每位职工主观能动性，变被动控制为主动节约的效果。

（4）实行全成本核算，完善成本核算机制。医院应明确区分医院内部不同的责任主体，并根据不同类别、不同性质的成本进行分类，以确定核算单位，其核算单位包括行政职能部门、医技科室、直接医疗类门诊科室。医院通过成本管理建立最基础的单元，从源头控制费用，使全员成本意识普遍得到加强。

医院树立全员成本核算的理念，使医院实现低耗、优质、高效的管理成为可能。另外，医院完成成本考核工作需要职能部门的共同协作配合，以进一步完善规章制度和成本分摊的方法；利用成本报表分析，评价医院的经营状况及科室运营情况，有效的控制成本，以实现增收节支。医院要实现会计核算、成本核算、科室（绩效）考核、信息系统等技术平台的数据共享，医院就必须组织财务、信息部门联合软件开发公司，以实现各子系统间的连接，从而细化和明确成本核算单元以及完成费用分摊工作。

（5）建立完善成本核算的组织与管理体系。医院要建立完善的成本核算组织与管理体系，就必须做好几方面的工作。

合理搭建组织架构。医院应建立成本核算领导小组并形成以财务科为核心的成本核算工作体系，内设相应的成本会计岗位，以充分发挥会计核算、成本核算、成本管理、信息技术和相关职能部门的作用。

合理划分核算单元。医院要想满足其科室成本、项目成本、病种成本、诊次成本、床日成本等核算的需求，就应按照成本核算的规定，细分医院成本核算单元，其中包括直接医疗、医疗技术、药品供应、医疗辅助等管理服务部门，并按内部管理要求组成绩效考核单元。

合理确定人力资源角色。医院应将其发放经费开支的员工，纳人成本核算体系。所有在岗人员根据一人多岗情况进行划分，为人力成本的合理分摊提供基础。同时，医院还应完善人事部门网上考勤系统，合理确定人力资源角色。

梳理收费项目。医院应确定项目成本核算对象，按照国家物价代码对项目进行净化和规范处理，凡有收费项目的医疗服务皆确定为项目成本核算对象。另外，成本核算对象还应包括医用收费材料（专属卫生、材料）、药品等。

规范成本核算要素的编码工作。医院要实现内部基础数据的传递与信息资源的共享，医院应对所有成本核算单元、全员职工、收入细目、服务计量指标等进行统一编码，并按国家标准、省级标准、院级标准的等级进行编码。如疾病ICD码执行国际编码ICD-10.0标准，医疗收费项目编码执行省医疗服务项目编码规则，会计核算的明细科目代码执行淮安市会计核算科目编码原则。

合理设计核算方案。在完成以上几项工作的基础上，医院应以会计原理为基实，结合新医院财务制度和江苏省成本核算与管理规范要求，对成本核算体系、成本分配政策、收入归属原则予以确定。

规范基础数据的采集。基础数据的采集直接关系到成本核算的准确性。因此，我们应做好核算工作表格的定义、原始收支数据及计量信息、业务量等数据的采集，通过与HIS系统、疾病ICD码、会计核算软件系统接口，实现数据采集的统一、准确与高效。

（6）开展有效的经营运行分析，为绩效考评、预算控制、物价部门制定收费标准、各级管理者决策提供依据。医院应对科室（诊疗组）成本、项目成本、病种成本、药品成本、物料成本进行全面核算，并在实现院、科、项目预算控制管理的基础上，利用成本核算与管理信息平台为院领导、科主任、诊疗组长分别开设院长视窗、院科两级损益、保本、构成、差异、趋势分析等经营运行分析，满足医院精细化管理和合理控制成本的需求。

总之，在新的医改形势下，成本核算和管控在医院经济管理中的作用越来越显现，医院只有加强成本管理，积极开展单病种、项目成本分析，开展院、科、诊疗组经营运行情况的系统分析，并采取有效的成本控制措施，才能使医院自身在市场竞争中立于不败之地。

注释；

{1}张慧君，李卉，张平.医改背景下项目成本核算问题研究[J].中国卫生经济，2011，30（2）：85-86

{2}孙丽江.医院成本核算管理中存在的问题与控制措施[J].管理观察，2013（34）：78，80

{3}苏悦.浅谈医院成本核算管理[J].商情，2014（2）：222-223

{4}余磊.浅谈新形势下的医院物价管理工作[J].中国医院管理，2010，30（4）：59-60

{5}肖琦.医院财务制度现状与前景探析[J].当代经济，2011，23（7）：62-63

{6}陶茂萍，刘艳秋.规范医院成本核算软件的难点与对策[J].中国管理信息化，2010，13（16）：15-16

{7}韩缓生.对医院进行成本核算的认识[J].中国卫生经济，2009，28（3）：76-77

（作者单位：江苏省淮安市第二人民医院 江苏淮安 223002）

[作者简介：翟素娟（1968—），女，汉族，江苏淮安人，本科学历，高级会计师。现任淮安市第二人民医院（徐州医学院淮安附属医院）总会计师、财务处处长，江苏省会计系列高评委，江苏省卫生经济学会理事，淮安市会计学会理事，淮安市价格协会理事。多年从事财务管理、绩效分配、成本核算与管理、物价管理、资产管理等多方面的理论研究。]

（责编：若佳）