老年患者发生迟发性脑缺血前多种影响因素的探究*

赵红英，杨国涛，王海滨，张惠芳，王文浩，谷倩倩

[河北医科大学沧州临床医学院（河北省沧州市中心医院）1.老年内科，2.神经内三科，河北 沧州061001]

老年患者发生迟发性脑缺血前多种影响因素的探究*

赵红英1，杨国涛2，王海滨1，张惠芳1，王文浩1，谷倩倩1

[河北医科大学沧州临床医学院（河北省沧州市中心医院）1.老年内科，2.神经内三科，河北 沧州061001]

目的探究老年患者发生迟发性脑缺血（DCI）的危险因素，防止迟发性脑缺血的发生。方法回顾性分析120例动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者。年龄60～79岁，Fisher分级>1。将患者分为DCI组和非DCI组。分析患者的相关指标（性别、吸烟史、局部脑氧饱和度等），找出迟发性脑缺血的独立危险因素，并用受试者工作曲线评估其预测性能。结果所有入组患者中，69例患者伴有DCI。单因素分析结果表明，DCI组患者中，有吸烟史、低钠、局部脑氧饱和度<50的患者比例明显大于非DCI组，差异有统计学意义（P<0.05）。多因素Logistic回归分析发现，钠离子浓度（O∧R=3.011，95%CI：1.123，8.070）与局部脑氧饱和度（O∧R=3.324，95%CI：1.734，6.372）是迟发性脑缺血的独立危险因素，且局部脑氧饱和度预测性能更佳。结论局部脑氧饱和度是老年患者动脉瘤性蛛网膜下腔出血后迟发性脑缺血较好的预测指标。

局部脑氧饱和度；迟发性脑缺血；蛛网膜下腔缺血

动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid haemorrhage，aSAH）是由脑部动脉瘤破裂引起的血管破裂，从而使血液流入蛛网膜下腔的脑部疾病，此病较为危急，凶险异常，老年患者由于身体机能下降，常会引起一些并发症，包括迟发性脑缺血（delayed cerebral ischaemia，DCI）、脑积水、脑血管痉挛等[1-2]。其中DCI为局灶性或全局性的神经功能恶化，伴有脑血流受损，可演变成脑梗死，致残率与致死率均较高[3]。有些DCI患者经过治疗后，病情虽然有所缓解，但预后很差，绝大多数伴有残疾，严重影响患者生活质量，有的患者甚至恶化，最终导致死亡，所以找出导致DCI发生的危险因素，早期干预，防止DCI的发生显得尤为重要。本研究回顾性分析aSAH患者的各项观测指标，通过Logistic回归分析找出导致DCI发生的独立危险因素，并通过受试者工作曲线（receiver operating characteristic curve，ROC曲线）评价该独立危险因素对DCI的诊断价值，以便在临床上早期干预、防止DCI的发生。

1　资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2011年5月-2015年1月河北省沧州市中心医院120例aSAH患者。此次入组患者年龄60～79岁，平均（70.93±7.35）岁；男性53例，女性67例。纳入标准：伴有脑动脉瘤破裂，Fisher分级>1。排除标准：先前存在慢性神经系统疾病、外伤、真菌性动脉瘤，肌酐>200μmol/L的患者以及孕产妇。入组患者在出血发病12 h内入组，此后在医院随访14 d。采用CT扫描与脑血管造影分别证实蛛网膜下腔出血与脑动脉瘤的诊断。将患者分为DCI组与非DCI组，其中DCI患者69例，非DCI患者51例。

1.2迟发性脑缺血的诊断

神经功能恶化标准分别如下：通过Glasgow昏迷量表测量意识水平恶化；出现新的局灶性神经缺陷；瞳孔对光反应恶化；NIH卒中量表评估出现恶化。在DCI标准中，脑血流的评估应该在神经功能恶化后12 h内进行。使用经颅多普勒检测受损的脑血流指征包括：平均大脑中动脉流速>120m l/s；收缩期大脑中动脉流速>200 ml/s；Lindegard指数> 3.0。采用头部CT/CT灌注扫描对脑缺血、梗死与脑血流不对称进行评估，且由不同的经验丰富的放射科医师独立审查。由神经外科医生独立进行脑血管造影且对其进行评价，狭窄>25%表示显著血管痉挛，当受试者具有神经功能恶化以及一个或多个受损的脑血流指标即可诊断为DCI。

1.3相关信息的收集

性别；年龄；手术方式：手术夹闭与血管内栓塞；手术时机：分为0～24 h与24～96 h手术；吸烟史；高血压病；心电图；白细胞计数：正常范围为4～10×109/L；电解质：钠离子浓度正常参考值为135～145 mmol/L，钙离子浓度正常参考值为2.12～2.75 mmol/L，钾离子浓度正常值3.5～5.5 mmol/L；血糖：正常范围为3.1～6.9mmol/L；GCS评分：即Glasgow昏迷评分，通过睁眼与语言反应以及肢体运动3方面得分总和来评价患者的昏迷程度；局部脑氧饱和度（regional cerebral oxygen saturation，rSO2）：使用近红外光谱法（near-infrared spectroscopy，NIRS）监测rSO2，rSO2<50即被认为是氧合不足。

1.4统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，DCI和非DCI两组间计数资料（包括性别分布、吸烟史、电解质及rSO2）的比较用χ2检验。采用Logistic回归分析进行多因素分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1导致DCI发生的单因素分析

将入组患者分为DCI组与非DCI组，比较两组患者间性别、年龄、电解质等相关指标。其中吸烟史、钠离子浓度以及rSO2在两组间存在差异。DCI组有吸烟史、低钠以及rSO2<50的患者数明显多于非DCI组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2导致DCI发生的多因素分析

将单因素分析中在DCI和非DCI两组间有差异的3个指标（即吸烟、低钠、rSO2<50）采用Logistic回归分析进行多因素分析，从而找出导致老年患者aSAH后DCI发生的独立危险因素，结果发现rSO2<50与低钠是导致老年患者aSAH后DCI发生的独立危险因素，见表2。

2.3ROC曲线分析

采用ROC曲线对钠离子浓度与rSO2两个影响因素进行分析，结果发现rSO2的ROC曲线下面积大于钠离子浓度，且临界点为56，所以rSO2是最佳的指标，其更为精确的临界点为56，即rSO2<56时，患者患有DCI的风险更大。见表3和附图。

表1　DCI组与非DCI组间相关影响因素的比较

表2　影响DCI发生的多因素Logistic回归分析

附图　rSO2与钠离子浓度的ROC曲线

表3　rSO2与钠离子浓度的ROC曲线参数

3　讨论

DCI是老年aSAH患者的并发症之一，为局灶性或全局性的神经功能恶化，伴有脑血流受损，较为凶险，死亡率较高[4-6]。尽管随着医疗水平的进步，aSAH后DCI经过治疗可以改善，但死亡率仍较高[7-8]。所以找出导致DCI发生的危险因素，对其进行早期干预，防止DCI发生，对于提高aSAH患者生存率以及改善预后意义重大。此次研究的主要目的就是先通过Logistic回归分析找到导致DCI发生的独立危险因素，然后再通过ROC曲线评价独立危险因素的诊断价值，便于临床早期干预，防止DCI的发生，提高患者生活质量。

此次研究将患者分为DCI和非DCI两组，对一些相关的指标进行单因素分析，结果发现DCI组有吸烟史、低钠以及rSO2<50的患者数明显多于非DCI组，然后对吸烟史、钠离子浓度以及rSO2进行多因素Logistic回归分析，发现钠离子浓度与rSO2是DCI的独立危险因素。众所周知，烟草中的某些物质可以对循环系统造成一定的伤害，例如动脉粥样硬化的形成、脑血流灌注减少、血液黏稠等，这些都使DCI发生的可能性增大[9]。但多因素Logistic回归分析中吸烟史却不是DCI的发生独立危险因素，这可能与本次研究样本量较少有关，还需较大样本量更进一步的研究。另外，电解质紊乱在aSAH患者中较为常见，尤其是低钠血症最为常见[10]。低钠血症患者由于细胞外液渗透压较低，细胞外液变少，血容量不足，最终导致脑缺血的发生[11]。另外，低钠血症还可以通过提高心房钠尿肽的水平来促进脑缺血甚至是脑梗死的发生[12-14]。此次研究中，低钠是DCI发生的独立危险因素，所以对于低钠患者应定期监控钠离子水平，一旦出现异常，及早采取措施。除此之外，rSO2可以评价大脑血氧供应情况[15]，其正常值在55%～75%之间，rSO2<50说明患者大脑血氧供应不足，而脑对血氧含量的变化又十分敏感[16-18]。在本次研究中rSO2<50也是DCI发生的独立危险因素，所以通过NIRS持续监测rSO2，一旦发现异常及时干预，从而避免由于rSO2降低引起的脑细胞坏死、变性、肿胀等形态学变化，防止DCI的发生。

在多因素Logistic回归分析中，低钠与rSO2<50的OR值分别为3.011与3.324，较为接近，说明两者对于导致DCI发生的危险程度相当，于是本研究又通过ROC曲线对钠离子浓度以及rSO2进行进一步的分析，以便找到敏感度和特异度较高的指标，结果发现rSO2优于钠离子浓度，可以更好的预测DCI的发生，并且rSO2的评估可以在床边持续监测，不需要病人离开重症监护室，便于维持患者病情稳定，在临床上早期监测，一旦发现异常尽早干预，对于防止DCI的发生具有重要的实用价值，值得推广使用。

综上所述，吸烟史、钠离子浓度与rSO23者均是老年aSAH患者并发DCI的危险因素，但只有钠离子浓度与rSO2是其独立危险因素，且rSO2更有预测价值，便于持续监测。所以，在临床上需要密切观测老年aSAH患者rSO2的变化，一旦发现异常，及早采取措施，防止DCI的发生。

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（张蕾编辑）

Risk factors for delayed cerebral ischemia in elderly patients*

Hong-ying Zhao1，Guo-tao Yang2，Hai-bin Wang1，Hui-fang Zhang1，Wen-hao Wang1，Qian-Qian Gu1
（1.Department of Elderly Internal Medicine；2.The Third Department of Neurology，Cangzhou Central Hospital，Cangzhou Clinical Medical School of Hebei Medical University，Cangzhou，Hebei 061001，China）

Objective To explore the independent risk factors for delayed cerebral ischemia（DCI）in elderly patients so as to prevent occurrence of delayed cerebral ischemia.Methods Totally 120 subjects with aneurismal subarachnoid hemorrhage with the age of 60-79 years and Fisher grade＞1 were included in the retrospective study. The patients were divided into DCI group and non-DCI group.The patient's relevant indicators（gender，smoking history，regional cerebral oxygen desaturation and so on）were analyzed to identify independent risk factors for delayed cerebral ischemia.Through ROC analysis their predicting value was evaluated.Results Among all subjects，69 patients had DCI.Univariate analysis showed that the proportion of the patients with smoking history，low sodium and regional cerebral oxygen desaturation＜50 in the DCI group was significantly higher than that in the non-DCI group（P＜0.05）.Multivariate logistic regression analysis showed that sodium ion concentration（O∧R=3.011；95%CI：1.123，8.070）and regional cerebral oxygen saturation（O∧R=3.324；95%CI：1.734，6.372）were the independent risk factors for delayed cerebral ischemia.Regional cerebral oxygen saturation was a helpful predictor.Conclusions Regional cerebral oxygen saturation is a helpful predictor for delayed cerebral ischemia after aneurismal subarachnoid hemorrhage in elderly patients.

regional cerebral oxygen saturation；delayed cerebral ischemia；subarachnoid hemorrhage

R 742

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.14.015

1005-8982（2016）14-0077-05

2016-03-17

沧州市科技计划项目（No：131302062）