急诊开颅夹闭联合脑室穿刺治疗中高级别颅内破裂动脉瘤的疗效分析

谭钧城（眉山市中医院神经外科，四川620010）

·论著·

急诊开颅夹闭联合脑室穿刺治疗中高级别颅内破裂动脉瘤的疗效分析

谭钧城（眉山市中医院神经外科，四川620010）

目的探讨急诊开颅夹闭联合脑室穿刺治疗中高级别颅内破裂的效果。方法选取62例动脉瘤伴蛛网膜下腔出血患者，其中应用开颅夹闭联合脑室穿刺治疗的32例患者作为观察组，仅应用开颅夹闭治疗的30例患者作为对照组，观察两组治疗效果。结果（1）观察组术后恢复良好患者明显多于对照组，而恢复差及死亡患者明显少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术后并发症比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；（2）观察组患者随访中出现脑积水症状及行脑室/腰椎-腹腔分流术比例明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论开颅夹闭联合脑室穿刺治疗中高级别颅内破裂效果可明显降低颅压，减少脑重要功能区的损伤，提高术后患者生存质量。

穿刺术；动脉瘤；动脉瘤，破裂；急症；颅内动脉瘤/并发症；脑室

颅内动脉瘤是由于脑局部血管的瘤样突起，在剧烈运动、情绪波动、感染或者创伤情况下，由于血流的冲击，其极容易发生破裂出血，是自发性蛛网膜下腔出血最常见的原因之一［1］。研究证明，颅内动脉瘤破裂发生率在脑出血意外中居第3位，且致残率和致死率极高，首次出血的致死率高达24.7%，2次及以上致死率高达56%～60%［2］。故早期及时地进行手术干预是减少患者死亡的有效方法。目前国际上根据Hunt-Hess临床分级标准，将破裂出血分为Ⅰ～Ⅴ级，其中Ⅳ～Ⅴ级由于致残和致死率极高，且手术治疗及其困难，被定位高级级别［3］。本研究应用开颅夹闭联合脑室穿刺对此类患者进行治疗，效果显著，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2012年5月至2015年3月在本院急诊行CT及全脑血管造影（DSA）或三维血管重建（CTA）检查证实为动脉瘤伴蛛网膜下腔出血患者62例，男32例，女30例，年龄45～78岁，平均（59.5±8.2）岁。纳入标准：（1）患者经诊断符合动脉瘤伴蛛网膜下腔出血，病情进展迅速，可能威胁患者生命，需要立即手术；（2）动脉瘤位于前循环且与载瘤动脉关系明确，瘤颈暴露清楚。排除标准：无法耐受手术者，并发严重的脑水肿及脑血管痉挛者，有严重的全身疾病，如肺部疾病、糖尿病、心脏病、肝肾疾病等而不能耐受手术者。观察组患者32例应用开颅夹闭联合脑室穿刺治疗，男17例，女15例；年龄（58.7±7.9）岁；Hunt-Hess临床分级标准：Ⅲ级18例，Ⅳ级14例，动脉瘤体直径0.3～1.0cm21例，＞1.0cm11例；对照组30例应用开颅夹闭治疗，男14例，女16例，年龄（60.2±8.4）岁，Hunt-Hess临床分级标准：Ⅲ级16例，Ⅳ级14例，动脉瘤体直径0.3～1.0 cm为18例，＞1.0 cm 12例。两组患者性别、年龄、Hunt-Hess临床分级、动脉瘤直径等差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1研究方法所有患者发病后立即行心电监护，对于高血压或者积极降压至100/70 mm Hg（1 mm Hg= 0.133 kPa），或者维持在其基础血压的85%左右。在急诊行开颅手术探查清除血肿并夹闭颅内动脉瘤术，手术入路采用翼点或翼点扩大入路，骨窗大小的选择需要根据颅内出血量来定。观察组患者联合脑室穿刺释放脑脊液，穿刺点为额叶侧脑室外侧裂上2 cm与前颅底上2cm直角交汇点，待观察到原本肿胀脑组织明显出现塌陷则证明穿刺成功，此时再进行探查并夹闭破裂的颅内动脉瘤。所有患者均在显微镜下打开患侧额区行弧状切口，起自耳前上方1 cm处，与颧弓垂直向上，越过颞嵴，弯向前方，终于矢状线旁1～2 cm处等，打开视交叉池和外侧裂池，分离至动脉瘤区域，将形成的血肿清除干净，充分显露动脉瘤及载瘤动脉，分离瘤颈并进行夹闭，检查瘤颈是否夹闭完全，载瘤动脉是否扭曲、缩窄，及是否误夹邻近正常动脉，待检查完毕后将瘤体刺破，以确定无血液流出以证明动脉瘤夹闭完全。若动脉瘤巨大则先采用多夹塑形术，后夹闭瘤颈，若效果不佳则可以先行刺破瘤体放血减压，再进行夹闭。多发动脉瘤含未破裂动脉段呈梭形膨大，无法夹闭者，则行动脉棉絮包裹，常规去骨瓣减压。术后患者常规行降颅压、抗感染治疗，并行腰大池持续引流。

1.2.2观察指标观察两组患者术后并发症，并术后采用格拉斯哥评分（GOS评分），记录随访6个月后出现脑积水症状及行脑室/腰椎-腹腔分流术患者的情况。

1.2.3评分标准患者术后行GOS评分，总共5分［4］。其中患者术后生活恢复正常或轻度缺陷不影响工作、生活为5分，出现残疾但能独立生活，并且在保护下进行工作为4分，日常生活需要照顾但仍表现清醒则为3分，植物生存仅有最小反应为2分，死亡为1分。

1.3统计学处理应用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计量资料以表示，采用t检验，计数资料采用率或者百分比表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

2.1患者术后评分及并发症比较患者术后GOS评分比较，观察组术后恢复良好患者明显多于对照组，而恢复差及死亡患者明显少于对照组，差异有统计学意义

（χ2=7.681，P＜0.05）；两组患者术后并发症比较，差异无统计学意义（χ2=0.061，P＞0.05）。见表1。

2.2两组患者术后随访6个月情况比较观察组患者随访中出现脑积水症状及行脑室/腰椎-腹腔分流术比例明显低于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.825、4.939，P＜0.05）。见表2。

表1　患者术后GOS评分及并发症比较［n（%）］

表2　两组患者术后随访6个月比较［n（%）］

3　讨　论

对颅内破裂动脉瘤导致的蛛网膜下腔出血在治疗上一直存在争议，以往有研究认为该疾病病情严重，行急诊手术往往有加重患者病情的可能，建议先进行保守治疗，待病情稳定后再行手术治疗［5］。但是，由于存在动脉瘤会在2周内发生再出血的可能，特别是高等级动脉瘤，进行保守治疗发生再出血患者病死率高达70%～90%［6］。另外动脉瘤破裂导致的颅内积血过多且不及时清除的话，会引起脑血管的严重痉挛，加重患者症状，也为下一步手术制造了风险，故许多学者不建议进行早期的保守治疗，认为早期手术并不能降低总体残疾率和病死率［7］。研究认为，对与颅内动脉瘤破裂的治疗，特别是高级别的颅内动脉瘤治疗应该在出血3 d内进行，因为3～14 d是发生再出血的高峰期［8］。目前临床上对动脉瘤的治疗方式主要包括开颅纤维直视动脉瘤夹闭和血管内栓塞术。其中血管内栓塞术由于对患者损伤较小，能够避免在治疗过程中颅内压进一步增高，故是一种理想的手术方式。但是由于此术式目前发展仍不成熟，容易造成栓塞过多引起动脉瘤破裂，另外弹簧圈容易从瘤颈脱出，容易造成正常的供血动脉阻塞，故对于复杂的Hunt-Hess临床分级Ⅳ～Ⅴ级的颅内动脉瘤的治疗，本研究还是采用颅内动脉瘤显微外科夹闭作为首选方法［9］。但是对于严重的颅内动脉瘤破裂，特别是高级别颅内动脉瘤破裂，单纯应用夹闭瘤颈完成效果并不理想，需要多种处理方式进行相互配合治疗。临床上较常用的方式包括充分的显露，动脉瘤切开减压，有效的脑保护，血管临时阻断，载瘤动脉的塑形或者缩窄瘤颈瘤体成型等方式。

本研究认为开颅手术对患者主要影响是增加颅内压可能，故在进行开颅夹闭动脉瘤之前，先要进行穿刺释放脑脊液达到减压的目的。另外由于中高级别动脉瘤性蛛网膜下腔出血的重要临床表现是脑水肿，分级的级别越高，患者脑水肿程度往往也越严重，甚至因脑组织急剧肿胀而诱发脑疝，危及生命。以往有研究通过在术前进行腰椎穿刺以释放脑脊液方式进行颅脑减压，但是被证实有诱发脑疝的风险［10］。而在术中进行穿刺减压方式则可以避免这些风险。本研究应用开颅夹闭联合脑室穿刺与传统仅仅进行开颅治疗的患者的治疗效果进行对比发现应用脑室穿刺的患者术后恢复良好患者明显高于非穿刺患者，而恢复差及死亡患者明显低于后者，说明应用脑室穿刺治疗效果更好。而在术后随访中发现，患者在6个月内出现脑积水症状以及行脑室/腰椎-腹腔分流术观察组也明显低于对照组，同样说明开颅夹闭联合脑室穿刺患者术后恢复相对良好，患者较少出现脑积水情况。

综上所述，开颅夹闭联合脑室穿刺治疗中高级别颅内破裂效果可明显降低颅压，减少脑重要功能区的损伤，提高术后患者生存质量。

［1］周新民，冯东侠，徐向东.高级别颅内破裂动脉瘤的早期显微手术治疗［J］.中华神经外科疾病研究杂志，2012，11（1）：8-11.

［2］Borkar SA.Spinal cerebrospinal fluid drainage for preven-tion of vasospasm inaneurysmalsubarachnoidhaemorrhage：aprospectiverandomizedcontrolled study［J］.Neurosurgery，2013，60（Suppl 1）：S180-181.

［3］卢占兴，银公敬.双微导管技术在颅内宽颈动脉瘤栓塞治疗中的应用价值［J］.海南医学，2013，24（2）：269-270.

［4］张坤，罗祺，陈儇.持续腰池引流后Hunt_Hess的重新评估对动脉瘤破裂患者治疗的影响［J］.临床神经外科杂志，2013，10（1）：12-13.

［5］沈东超，齐冬，边立衡.美国心脏协会/美国卒中协会：动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理指南（第三部分）［J］.中国卒中杂志，2013，8（5）：399-402.

［6］EftekharB，MorganMK.Indications for the use of temporary arterial occlusion during aneurysm repair：an institutional experience［J］.Clin Neurosci，2011，18（7）：905-909.

［7］王永和，刘维生，振富，等.颅内多发动脉瘤的诊断和显微外科治疗［J］.中华显微外科杂志，2013，33（6）：512.

［8］尚振，马廉亭，徐国政，等.颅内动脉瘤治疗十年回顾（附1372例治疗及随访）［J］.中国临床神经外科杂志，2012，17（1）：1-4.

［9］秦尚振，马廉亭，杨铭，等.高级别颅内动脉瘤治疗策略探讨［J］.中华神经外科杂志，2013，29（9）：916-919.

［10］Staykov D，Schwab S.Clearing bloody cerebrospinal fluid：Clotlysis，neuroendoscopy and lumbar drainage［J］.Curr Opin Crit Care，2013，19（2）：92-100.

Analysis on efficacy of emergency craniotomy clipping combined with ventricular puncture in treatment of middle and

high grade intracranial ruptured aneurysms

Tan Juncheng（Department of Neurosurgery，Meishan Municipal Hospital of Tra-

ditional Chinese Medicine，Meishan，Sichuan 620010，China）

ObjectiveTo investigate the effect of emergency craniotomy clipping combined with ventricular puncture in treating middle and high grade intracranial rupture.MethodsA total of 62 cases of arterial aneurysm complicating subarachnoid hemorrhage were selected.Among them，32 cases of craniotomy clipping combined with ventricular puncture were taken as the observation group，while 30 cases of only craniotomy were as the control group.The treatment effect of the two groups was observed.Results（1）The patients with better postoperative recovery in the observation group were significantly more than those in the control group，while the patients with poor recovery or death were significantly less than those in the control group，the differenceswere statistically significant（P＜0.05）；the postoperative complications had no statisticaldifference between the two groups（P＞0.05）；（2）the patients with hydrocephalus symptoms and the proportion for performing ventricle/lumbar-celiac bypass operation in the observation group were significantly lower than those in the control group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.ConclusionCraniotomy clipping combined with ventricular puncture can significantly reduce the intracranial pressure and decreases the injury of cerebral important functional regions and increase the postoperative survival quality of the patients in treating middle and high grade intracranial rupture.

Punctures；Aneurysm；Aneurysm，ruptured；Emergencies；Intracranial aneurysm/Complications；Cerebral ventricles

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.03.010

A

1009-5519（2016）03-0349-03

谭钧城（1983-），主治医师，主要从事神经外科工作。

（2015-10-15）