经皮椎体成形术治疗老年骨质疏松性胸腰椎新鲜压缩骨折疗效观察

牛军强

(河北省邢台市第一医院，河北 邢台 054000)



经皮椎体成形术治疗老年骨质疏松性胸腰椎新鲜压缩骨折疗效观察

牛军强

(河北省邢台市第一医院，河北 邢台 054000)

目的观察经皮椎体成形术治疗老年骨质疏松性胸腰椎新鲜压缩骨折的疗效。方法根据治疗方法不同将192例老年骨质疏松性胸腰椎新鲜压缩骨折患者分为2组，实验组96例行经皮椎体成形术治疗，对照组96例采取卧床、口服止痛药物保守治疗，分别记录2组术前及术后1 d、1周、1个月VAS评分和椎体恢复高度，并进行统计学分析。结果实验组治疗后VAS 疼痛评分均较治疗前明显降低(P均<0.05)；实验组术后1 d、1周、1个月VAS疼痛评分均明显低于对照组(P均<0.05)，对照组治疗前及治疗后各时间点VAS 疼痛评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。实验组术后椎体高度压缩率明显低于术前(P<0.05)，而对照组治疗前后比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论经皮椎体成形术具有微创、并发症少、短时内镇痛效果好、恢复椎体高度等优点，治疗老年骨质疏松性胸腰椎压缩骨折效果显著。

经皮椎体成形术；骨质疏松；胸腰椎压缩骨折

骨质疏松症是中老年人骨科常见病及多发病，骨折是骨质疏松最严重的并发症之一。骨质疏松性椎体压缩骨折(OVCF)是骨质疏松患者发生骨折多发部位，胸腰椎压缩骨折更为常见，主要表现为骨密度降低、酸痛、驼背、躯干缩短和呼吸功能降低等，对患者的生活质量造成严重影响。然而，绝大多数的骨质疏松性胸腰椎压缩骨折是较为稳定、无神经症状的脊柱椎体骨折，不必行开放手术治疗。脊柱源性疼痛治疗对于改善此类患者的生活质量就显得尤为重要[1]。经皮椎体成形术(Percutaneous vertebroplasty，PVP)是近年来脊柱外科发展的一项新的微创技术，由于其能快速加固病变椎体并缓解疼痛，具有增强椎体强度和稳定性、防止塌陷、缓解腰背疼痛、恢复椎体高度等优点，近年来已广泛应用到临床治疗中[2-3]。笔者观察比较了PVP与保守治疗老年骨质疏松性胸腰椎压缩骨折的疗效，现将结果报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料选择2012年1月—2014年8月有1个月以上完整随访资料的192例老年骨质疏松胸腰椎新鲜压缩骨折患者，均有明确的病史及临床表现，X射线检查提示存在骨质疏松、椎体楔形变或椎体压缩性改变；MRI检查显示病椎T2高信号明确诊断椎体新鲜压缩骨折，确认经治椎体为疼痛源椎体。血常规、凝血功能等检查无手术治疗禁忌证。排除脊柱以外原因引起的腰背痛者；胸腰椎椎体爆裂骨折，侵及椎管及有神经症状者；严重神经、精神疾病或其他不能合作治疗及进行疼痛调查表评分、随访、随访丢失以及不能行随访期间相关检测患者；有慢性肝功能、肾功能损害者；有严重消化系统疾病者；有甲状腺、甲状旁腺疾病者；恶性肿瘤转移以及长期使用糖皮质激素类药物者。患者或被授权人术前皆签署知情同意书。根据患者治疗方法分为2组：实验组96例，男38例，女58例；年龄65～87岁，平均75.11岁；胸椎(T1—10)20例、胸腰段(T11—L1)75例、腰椎(L2—5)18例。对照组96例，男40例，女56例；年龄63～88岁，平均76.32岁；胸椎(T1—10)22例、胸腰段(T11—L1)73例、腰椎(L2—5)21例。2组性别、年龄、病变部位比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法

1.2.1实验组行椎体成形术：术前详细询问病史、体格检查和相关的影像学检查以明确病变的部位、性质、椎体受累程度，包括椎体塌陷程度，椎弓根和椎体后缘骨质被破坏情况以及椎间孔、硬膜受累情况，并排除椎间盘突出、脊髓神经根压迫、椎间盘源性的疼痛、小关节病变及椎管狭窄等情况。术前常规进行血常规和凝血功能的检查，排除手术禁忌。操作步骤：局部浸润麻醉，采取俯卧位，使腹部悬空，常规消毒铺巾后，在C臂X射线机监视下根据椎弓根的位置确定双侧皮肤进针点，局麻浸润至骨膜,以进针点为中心在皮肤上切一小口，插入含套管的穿刺针并抵至骨膜，C臂X射线机下证实导针位于椎弓根穿刺点并与椎弓根方向一致，在C臂X线机监视下逐渐进针并保持导针位于椎弓根内,至针尖抵达椎体的前中1/3交界处停止进针，拔出针芯，以套管为工作通道。注射骨水泥前10 min给予地塞米松注射液10 mg入壶，将骨水泥或可注射性人工骨调和至适当黏度，用注射器将骨水泥加压经工作通道注入椎体，注射过程中需在侧位C臂X射线机下密切监视注入物的充填及扩散情况 ，一旦发生骨水泥的渗漏则立即停止注射，边注入边将套管退到椎体后缘，平均注入量约3.0 mL。术中注意询问患者有无胸闷、气促、下肢疼痛等不适及观察生命体征。注射后待骨水泥凝固，退出套管，观察10 min，生命体征平稳，结束手术。

1.2.2对照组行卧床、口服止痛药物保守治疗方案：诊断明确后给予双氯芬酸钠缓释片0.1 g/次，1次/d口服。

1.3观察指标疗效判定时间点分别为治疗前和治疗后1 d、1周和1个月，对治疗前后患者疼痛状况采用VAS评分记录：患者根据自己的疼痛程度进行相关量表评分(0～10分)，0分代表疼痛，10分代表疼痛最严重。对治疗前后患者椎体高度进行测量，计算比率，评估椎体高度恢复情况。

2　结　　果

2.1手术成功率及并发症情况实验组手术时间20～45 (33.0±9.5)min，出血5～10 mL。无术中死亡及心脑血管系统急性不良反应发生，骨水泥向椎体前方渗漏8例，侧方渗漏5例，向椎间盘内渗漏3例，无椎体后方渗漏，骨水泥渗漏率15.36%，无脊髓和神经根损伤，住院时间4～7(5±1.3)d。

2.2治疗前后VAS疼痛评分比较实验组治疗后VAS疼痛评分均较治疗前明显降低(P均<0.05)；实验组治疗后1 d、1周及1个月VAS疼痛评分均明显低于对照组(P均<0.05)。对照组治疗前后各时间点VAS疼痛评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1 。

表1　2组治疗前后VAS疼痛评分比较±s，分)

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.3椎体高度恢复情况实验组术前和术后比较差异有统计学意义(P<0.05)。实验组术后椎体高度压缩率明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2　2组手术前后椎体高度恢复情况±s，%)

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

3　讨　　论

随着人类年龄的增长，机体逐步发生着钙代谢失去平衡，骨吸收高于骨形成，导致所谓骨质疏松症。随着我国老龄化人口结构的发展，越来越多的老年人基数增长，老年男性骨质疏松病症的发病率为60.7%，老年女性骨质疏松病症的发病率为90.8%[4]。骨质疏松症已成为影响我国老年人身体健康的严重问题之一，与之相关的问题将会逐渐增多，其中骨质疏松性椎体压缩骨折为老年人骨质疏松并发症之一[5]。骨质疏松性椎体压缩骨折多发于老年患者的髋骨、脊柱的胸腰椎，而于老年绝经妇女中，脊柱的胸腰椎压缩骨折居多[6]。70岁以上老年人约有20%患有骨质疏松性压缩骨折，成为老年人致残率首要因素[7]。骨质疏松性椎体压缩骨折多属于稳定骨折，以往由于患者高龄，没有开放手术条件或患者不愿行开放手术固定，治疗方案多为非手术保守治疗，口服非甾体类消炎药、抗骨质疏松等对症治疗，患者可通过非手术治疗恢复，但非手术治疗时间较长，且长期卧床可增加褥疮、下肢静脉血栓和坠积性肺炎等疾病的发生率，出现的并发症较多，其生活质量也会出现大幅下降[8]。Kado等[9]研究显示老年妇女骨质疏松脊柱骨折患者5年内病死率为23%～34%，明显高于同年龄的对照组。近年来，随着经皮微创技术的迅猛发展，越来越多的患者接受通过PVP治疗骨质疏松性椎体压缩骨折。

20世纪80年代Galibert等[10]将骨水泥微创介入疗法PVP用于治疗侵袭性血管瘤，疗效满意。此后此技术得到迅猛发展，迅速成为治疗与骨质疏松相关的椎体压缩骨折的重要治疗手段，在欧美多国推行开来，该技术得到了广泛的应用，取得了显著疗效。目前国内外已经广泛应用于椎体转移性肿瘤、椎体血管瘤、骨髓瘤、淋巴瘤和骨质疏松所致椎体压缩骨折等的治疗。PVP最引人注目的疗效是其快速止痛作用，目前对其止痛机制的普遍共识是：①骨水泥填充椎体后即刻加固椎体，加强了脊柱稳定性，消除骨折微动对感觉神经末梢的刺激；②骨水泥的热效应和单体的细胞毒作用破坏了感觉神经末梢[11]。然而对PVP止痛机制目前还没有令人信服的研究及结论，且2009年Buchbinder等[12]与Kallmes等[13]的试验结果显示：对骨质疏松性椎体压缩骨折患者，PVP后疼痛和功能的改善程度与安慰对照组相似。另外PVP技术同样也存在一些并发症：①肺栓塞。对于PVP技术发生骨水泥渗漏后导致的肺栓塞少见，而一旦发生却是致命的[14]。②骨水泥渗漏。发生率为20%～30%，出现骨水泥渗漏至椎管内的原因有穿刺角度过小造成椎弓根基底破裂，骨水泥黏稠度过低，未到牙膏期，注入过早，以致术中虽发现左侧水泥渗漏而从右侧注入，但骨水泥流动性好，造成骨水泥经椎体内绕至左侧椎弓根裂口溢入椎管[15]。③伤椎再骨折。患者不佩戴支具早期下床活动，伴有严重骨质疏松，术中椎体高度恢复不良，造成脊柱生物力线未得到有效纠正，伤椎应力集中，是导致再次骨折的主要原因。有研究表明在椎体成形术后，相邻椎体的骨折发生率为6%，认为主导因素是骨水泥渗漏至椎间盘使之失去了缓冲和活动功能而导致相邻椎体应力增加所致[16]。④术后发热：考虑为手术创伤所致的吸收热及骨水泥局部热能刺激致交感及副交感神经功能紊乱所致。

PVP对于椎体严重压缩(压缩超过椎体高度2/3)为相对禁忌，对压缩<50%的轻中度骨折效果最好，此种类型椎体压缩程度小，骨质暴力多，容易获得良好的复位，椎体后缘通常完整，填充骨水泥量少，渗漏发生率低，近远期效果均良好。对重度压缩骨折治疗应辨证进行，不必过度追求椎体高度的恢复[17]。2012年有报道称：PVP治疗胸腰段重度楔形椎体压缩骨折在技术上是可行的，其临床疗效优于保守治疗，且并不增加术后新发椎体骨折的风险[18]。本研究结果显示，PVP组术后各时间点VAS评分均较保守组明显降低，疗效确切，止痛效果良好，在短期内取得良好的镇痛效果。另外，术后椎体高度较术前亦有明显改善。PVP术后短时内即可达到腰背痛明显减轻，提示OVCF疼痛主导因素可能为脊柱不稳定，骨水泥的热效应同时破坏了感觉神经末梢，进而达到腰背痛减轻效果。

综上所述，PVP具有微创、并发症少、短时间内镇痛效果好等优点，在治疗骨质疏松性椎体压缩骨折时能达到迅速止痛、增强椎体刚度和强度、部分恢复椎体高度、一定程度矫正脊柱后凸畸形的目的，可作为治疗老年骨质疏松性胸腰椎新鲜压缩骨折有效治疗方案，可明显改善此类患者生活质量。但本研究由于纳入试验的患者椎体压缩程度不同，相差悬殊，手术者的操作经验不同，手术过程中注射的骨水泥量也不一致，骨水泥黏稠程度无法精确控制，有可能造成了与其他实验异质性。另外，该研究样本数量小，非随机对照、非双盲设计等缺陷，在一定程度上影响了结论的论证强度及可靠性。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2016.16.034

R683.2

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1008-8849(2016)16-1805-03

2015-12-30