臭氧联合射频消融术治疗退行性Ⅰ度滑脱伴腰椎间盘突出疗效观察

李一鹏，段晓丰，田玉良，于海泉，胡亚宁，曹　斌，王　猛

(1.河北省石家庄市第一医院，河北 石家庄 050011；2.河北医科大学第二医院，河北 石家庄 050000)



临床研究

臭氧联合射频消融术治疗退行性Ⅰ度滑脱伴腰椎间盘突出疗效观察

李一鹏1，段晓丰2，田玉良1，于海泉1，胡亚宁1，曹斌1，王猛1

(1.河北省石家庄市第一医院，河北 石家庄 050011；2.河北医科大学第二医院，河北 石家庄 050000)

目的观察臭氧联合射频消融术治疗退变性Ⅰ度滑脱伴腰椎间盘突出的效果，为老年退行性腰椎疾病治疗方式的选择提供临床依据。方法将185例退变性I度滑脱伴腰椎间盘突出患者随机分成研究组95例和对照组90例，研究组行椎间隙及椎旁注射臭氧联合椎间隙射频消融治疗，对照组行单纯小切口椎板开窗减压髓核摘除治疗。观察2组手术时间、术中出血量、住院时间及费用。采用腰痛及下肢痛视觉模拟评分(VAS)及日本骨科学会腰椎JOA 评分对2组入院时、治疗后3个月及1年随访时的疾病改善情况进行评价。结果随访6～20个月，平均14个月。2组手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，研究组术中出血量、住院时间及费用均明显低于对照组(P均<0.05)。术后3个月2组腰腿痛VAS评分均明显低于术前(P均<0.05)，研究组腰痛VAS评分明显低于对照组(P<0.05)，2组腿痛VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后1年，2组腰腿痛VAS评分均明显低于术前(P均<0.05)，对照组腰腿痛VAS评分均明显低于研究组(P均<0.05)。术后3个月，2组JOA评分优良率比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后1年，对照组JOA评分优良率明显高于研究组(P<0.05)。结论2种治疗方式治疗退变性Ⅰ度滑脱伴腰椎间盘突出早期疗效相当，臭氧联合射频消融术对腰痛缓解优于单纯小切口椎板开窗减压髓核摘除术，但单纯小切口椎板开窗减压髓核摘除术效果更持久。臭氧联合射频消融术住院时间短、费用少，对于合并较重内科疾病、无法接受手术的退变性Ⅰ度滑脱伴腰椎间盘突出的患者有明显优越性。

退行性Ⅰ度滑脱；腰椎间盘突出；臭氧治疗；射频消融治疗；开窗减压髓核摘除术

随着社会医疗条件进步及人们寿命延长，老年退行性腰椎疾病成为骨科常见病之一，它常引起腰腿痛等不适，严重影响了患者生活质量。其中退行性Ⅰ度滑脱伴腰椎间盘突出比较常见，临床表现以腰部及下肢酸胀、疼痛为主，伴有不同程度间歇性跛行，其发病原因多为椎间盘水分丢失进而退变，导致关节突关节增生退变，椎管内韧带增生，椎间盘纤维环退变髓核失去弹性突出。以临床症状为基础并结合腰椎正侧位X射线片及腰椎CT可诊断，必要时可行MRI检查进一步确诊。目前主流治疗观念为椎管切开减压、复位、植骨融合、内固定手术。但大多数患者最初不希望手术治疗，且手术多需要大范围剥离脊柱周围软组织，创伤相对较大，术中出血较多，住院时间较长，费用较高。非手术治疗主要包括牵引、推拿按摩、针灸、理疗及功能锻炼等。近年来，臭氧联合射频消融治疗逐渐应用于临床。本研究探讨了臭氧联合射频消融治疗老年退行性Ⅰ度滑脱伴腰椎间盘突出患者的临床可行性、安全性和疗效，旨在为老年退行性腰椎疾病治疗方式的选择提供临床依据。

1　临床资料

1.1一般资料选取2010年6月—2015年6月就诊于石家庄市第一医院的退变性Ⅰ度滑脱伴腰椎间盘突出患者185例，均符合腰椎退行性Ⅰ度滑脱并椎间盘突出的诊断，主要临床表现有下腰酸痛不适或伴臀部疼痛，有腰痛伴或下肢放射痛、麻痛，活动及劳累后加重；症状重，口服药物不能控制症状；自愿参加实验，并签署知情同意书。排除脊柱感染、骨折、肿瘤占位等疾病导致的滑脱并椎间盘突出者；真性滑脱者；合并严重心肺功能障碍者；Ⅱ度(含)以上滑脱者；腰椎间盘脱出者；骨性狭窄严重者。采用数字表法随机分为2组：研究组95例，男32例，女63例；年龄55～78岁，平均65岁；L4滑脱58例，L5滑脱37例。对照组90例，男30 例，女60例；年龄50～79岁，平均67岁；L4滑脱55例，L5滑脱35例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法

1.2.1研究组行椎间隙及椎旁注射臭氧联合椎间隙射频消融治疗。患者腹卧位，在CT引导下确定病变间隙，并以记号笔标记，常规皮肤消毒后，0.1%利多卡因局麻，以射频针穿刺至椎间盘靶点，确认无误后，拔出针芯，回抽无血液或脑脊液，注入60 μg/mL臭氧20 mL，1 min后接射频仪器，阻抗测试等测试确定周围无神经后，70 ℃ 3 min、80 ℃ 5 min，透视下触及椎板后，将套在针体上的标志固定确认后向针柄方向移动1 cm固定，1 min后再次注入60 μg/mL臭氧20 mL。将穿刺针退至皮下，再次CT引导下刺入椎旁间隙内，回抽无血、无液后，注气无阻力，注入40 μg/mL臭氧20 mL。术后观察患者无不适后回病房。术后营养神经药物支持治疗。

1.2.2对照组行单纯小切口椎板开窗减压髓核摘除治疗。患者椎管内麻醉成功后，俯卧位，C臂透视确定病变间隙并标记，切开皮肤及皮下，显露病变间隙上下椎板，建立操作通道，磨钻在椎板间形成1.5 cm×2 cm骨窗，显露并保护神经根，保留纤维环，切除髓核，潜行去除增生的黄韧带，松解神经根，冲洗椎间隙，止血并缝合切口，术毕，术后常规补液、消肿及营养神经药物。

1.3观察指标观察2组手术时间、术中出血量、住院时间及费用。采用腰痛及下肢痛视觉模拟评分(VAS)及日本骨科学会腰椎JOA评分(29分法)对2组患者入院时、治疗后3个月及1年随访时的疾病改善情况进行评价。其中JOA评分改善率=(治疗后评分-治疗前评分)/(满分-治疗前评分)×100%。改善率为100%时为优，改善率大于60%为良好，25%～60%为有效，小于25%为无效。

1.4统计学方法采用SPSS 16.0进行计算处理。计数资料组间比较采用2检验；计量资料以均数±标准差±s)表示，组间比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　　果

2.1研究完成情况最后180例患者获得随访，其中研究组91例，对照组89例。随访6～20个月，平均14个月。

2.22组术中出血量、手术时间、住院时间及住院费用比较2组手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，但研究组术中出血量、住院时间及费用均明显低于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1　2组术中出血量、手术时间、住院时间及住院费用比较±s)

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.32组术前及术后腰腿痛VAS评分比较术后3个月，2组腰腿痛VAS评分均明显低于术前(P均<0.05)，研究组腰痛VAS评分明显低于对照组(P<0.05)，2组腿痛VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后1年，2组腰腿痛VAS评分均明显低于术前(P均<0.05)，对照组腰腿痛VAS评分均明显低于研究组(P均<0.05)。见表2。

2.42组JOA评分优良率比较2组术后3个月JOA评分优良率比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后1年，对照组JOA评分优良率明显高于研究组(P<0.05)。见表3。

表2　2组术前及术后腰腿痛VAS评分比较±s，分)

注：①与术前比较，P<0.05；②与研究组比较，P<0.05。

表3　2组JOA评分优良率比较　例(%)

注：①与研究组比较，P<0.05。

3　讨　　论

退变性Ⅰ度滑脱伴腰椎间盘突出是老年中常见病、多发病，女性发病多于男性，常见于L4—5及L5—S1节段，其形成原因比较复杂，目前认为其导致的疼痛原因除了直接压迫神经外，压迫同时可导致局部血液循环受阻、组织水肿，并有炎性因子如前列腺素E、白细胞介素及组胺释放，这些炎性因子刺激周围神经引起疼痛不适[1]。随着医学的进步，越来越多的脊柱退行性疾病可以通过开放手术来解决，但是在首次就诊的患者中，有意愿直接手术者较少，因此保守治疗成为了治疗此种疾病的首选，传统保守治疗包括中药、针灸、小针刀、按摩等方法[2-3]。当前对于手术治疗的学术研究较多，比如TLIF与PLIF手术，即经椎间孔椎体间融合椎弓根钉内固定术与经后路椎体间融合椎弓根钉内固定术，而且疗效比较肯定[4-5]。而且多数学者认为手术效果好于非手术[6-7]。但是Herno等[8]进行了一项长达4年的随访，结果显示手术减压治疗与非手术治疗临床效果比较差异无统计学意义。Amundsen等[9]也进行了一项10年的随访研究认为非手术治疗的效果仍然值得肯定，并建议非手术治疗为首选疗法。

近年来兴起了臭氧治疗及射频消融治疗退变性Ⅰ度滑脱伴腰椎间盘突出。臭氧作为一种新兴手段有其特殊的功效：①臭氧具有消炎、止痛的作用，Paoloni等[10]研究在脊旁肌肉内注射臭氧对急性椎间盘突出导致的腰疼有明显缓解作用。Richelmi等[11]认为臭氧能够缓解由腰肌劳损、腰椎间盘突出症、肩周炎及各种关节痛症导致的疼痛。②臭氧可以破坏髓核中的胶原蛋白及多糖蛋白，进而减小髓核体积，降低盘内压力。当椎间盘突出时，髓核凸向后方椎管内，推动变性的纤维环直接刺激压迫神经，臭氧直接作用于髓核，产生间接作用，减轻对神经根的刺激。③臭氧可对抗由于压迫微循环缺血所分泌的免疫因子、疼痛因子的释放，臭氧还可以去除外周的氧自由基，使抑制性中间神经元释放脑啡肽等物质，它的镇痛效果是吗啡的2～3倍，有较强镇痛作用[12]。④臭氧在局部分解成氧气，改善了局部氧供，扭转缺氧时的无氧代谢，达到止痛效果[13]。⑤臭氧可扩张血管，减轻神经根附近的水肿。⑥臭氧是一种强氧化剂，适当浓度的臭氧能够调节和激活人体的免疫系统，进而增强人体的免疫修复功能[14]。

射频消融术治疗机制主要为热效应，本质上是一种特定范围内的电磁波。目前医用射频大多采用200～750 kHz的频率。射频电流引起的磁场使得细胞内的正、负离子快速运动，细胞内的分子、离子等的相互摩擦导致局部升温，进而使组织内水分蒸发、干燥、固缩，从而达到治疗的目的。在CT定位下应用持续发射高频电流的探针准确插入椎间盘内，通过升高局部温度使得退变椎间盘凝固变性、脱水并缩小，降低椎间盘内压力，减轻突出的椎间盘对神经的压迫。另外，射频消融温热效应对损害的纤维环、神经根有一定的治疗作用，并可缓解椎管内的炎症反应[15]。最后，射频消融的靶向性较强，能够保证精准治疗。郭新军等[16]认为其治疗腰椎间盘突出有效率高达80%。根据脊柱的三柱理论，臭氧和射频消融对脊柱稳定性基本没有破坏。

小切口减压髓核摘除术是一种经典术式，临床上主要用于单纯椎间盘突出患者，虽然大多学者认为单纯减压的中远期效果不如全椎板减压而更喜欢PLIF或TLIF术式[17]。但在本实验中被用来做对照组，因为其损伤较小，对脊柱稳定性影响较全椎板减压明显减小，有利于快速恢复，可早期腰背肌锻炼，减少肌肉废用性萎缩。另外它的切口也较小，患者更易于接受。

本研究结果显示，在椎间隙及椎旁注射臭氧后，臭氧能够很好地沿着椎间隙及椎旁各个潜在肌间隙弥散扩张，有效的浸润韧带、肌肉、神经根、关节突关节等部位，直接作用于上述部位，故研究组治疗后3个月时腰痛VAS评分更低，但在1年时，研究组的效果不如对照组，但研究组的手术出血量、住院时间及住院费用更少，体现了其优势，尤其对于基础疾病较多的老年患者，首选臭氧联合射频消融是个不错的方案。2组手术时间比较差异无统计学意义，可能与操作不熟练有关系。 术后3个月时，2组优良率比较差异无统计学意义，术后1年时，2组较术前均有下降，但研究组下降更明显，且对照组优良率优于研究组，说明单纯小切口开窗减压疗效持续时间长，因为在直视下去除了椎间盘及增生的组织，解除了压迫。

本实验随访时间最长为20个月，但最后一次对比时间点选择了术后1年，对于复杂的退行性Ⅰ度滑脱伴腰椎间盘突出患者，较长时间的病情发展可能有进一步的恶化，单纯减压或臭氧联合射频消融均不能达到长期较好的效果。但对于老年患者，即使短时间的疗效对其生活质量的提高，在协调治疗高血压、心脏病等内科病的辅助治疗上有着重要临床意义。

总之，在掌握适应证、熟练操作技术的前提下，2种治疗方式治疗退变性Ⅰ度滑脱伴腰椎间盘突出时早期疗效相当，臭氧联合射频消融术对腰疼缓解优于单纯小切口椎板开窗减压髓核摘除术，但单纯小切口椎板开窗减压髓核摘除术效果相对更持久。臭氧联合射频消融术住院时间短、费用少，对于合并较重内科疾病、无法接受手术的退变性Ⅰ度滑脱伴腰椎间盘突出的患者有明显的优越性。但对于伴有椎管内骨性增生的退变性Ⅰ度滑脱伴腰椎间盘突出患者，如关节突关节严重增生、后纵韧带钙化等，这2种治疗方案均有其局限性，所以不论采取哪种方式，选好适应证才是最重要的。

[1]刘汝落.腰椎管狭窄症[J].中国矫形外科杂志，2004，12(19)：72-74

[2]季伟.非手术疗法治疗腰椎管狭窄研究进展[J].颈肩痛杂志，2013，34(1)：72-75

[3]徐运瑜.针灸并用治疗腰椎管狭窄症的临床观察[J].浙江中医杂志，2014,49(5):362-363

[4]Shabat S,Arinzon Z,Folman Y.Long-term outcome of decompressive surgery for lumbar spinal stenosis in octogenarians[J].Eur Spine,2008,17(2):193-198

[5]于亮，徐荣明，马维虎，等.TLIF与PLIF治疗腰椎退行性疾病疗效的Meta分析[J].中国脊柱脊髓杂志，2013,23(10)：886-890

[6]Weinstein JN.Surgical versus nonsurgical therapy for lumbar spinal stenesis[J].N Engl J Med,2008,358(8)：794-810

[7]Malmivaam A.Surgical or nonoperative treatment for lumbar spinal stenosis：A randomized controlled trial[J].Spine，2007，32(1)：1-8

[8]Herno A,Airaksinen O，saari T，et al.Lumbar spinal stenesis：a m-atched-pair study of operated and non-operated patients[J].Br J Neurosurg,1996，10(5)：461-465

[9]Amundsen T，Weber H,Nordal A.Lumbar spinal stenosis：conservative or surgical management:A prospective 10 year study[J].Spine，2000,25(11)：1424-1435

[10] Paoloni M,Di Sante L,Cacchio A,et al .Intramuscular oxygen-ozone therapy in the treatment of acute back pain and lumbar disc herniation:a multicenter,randomized,double-blind,clinical trial of active and simulated lumbar paravertebral injection[J].Spine,2009,34(13):1337-1344

[11] Richelmi P,Valdenassi L,Berte F.Pharmacological principles underlying oxygen-ozone therapy[J].Riv Neuroradiol,2001,14(1):17-22

[12] 韦玲.不同浓度臭氧腰椎旁间隙注射治疗腰椎间盘突出症的临床观察[J].中国疼痛医学杂志,2011,17(7):447-448

[13] 李娟红,李桂英,程斌,等.臭氧椎旁注射结合功能锻炼治疗老年退变性腰椎滑脱症临床观察[J].中国疼痛医学杂志，2013,19(8):463-468

[14] Bocci V.Biological and clinical effects of ozone.Has ozone therapy a future in Medicine?[J].Br J Biomed Sci,1999,56(4):270-279

[15] 钟毓贤，乔晋琳，丁宇，等.经皮穿刺射频热凝联合针刀治疗老年性腰椎管狭窄症的疗效评价[J].实用老年医学，2016,30(1):69-72

[16] 郭新军，朱卉敏，王衡，等.射频热凝靶点消融术在腰椎间盘突出症中的应用[J].中国微创外科杂志，2009，12(6):1136-1138

[17] 何勍，阮狄克，侯黎升，等.单纯减压与减压融合内固定术治疗伴Ⅰ度退行性滑脱的腰椎管狭窄症的疗效比较[J].中国脊柱脊髓杂志，2012,22(5)：412-417

河北省卫计委青年科技课题(ZL20140288)

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.16.011

R684.7

B

1008-8849(2016)16-1748-03

2015-12-20