营养支持方式对肠破裂修补术后合并腹腔感染患者的影响研究

王玉宏,赵　飞,刘晓慧,李明辉,岳　峰

(河北省邯郸市中心医院，河北 邯郸 056001)



营养支持方式对肠破裂修补术后合并腹腔感染患者的影响研究

王玉宏,赵飞,刘晓慧,李明辉,岳峰

(河北省邯郸市中心医院，河北 邯郸 056001)

[提要]目的探讨不同营养支持方式对肠破裂修补术后合并腹腔感染患者肠黏膜屏障以及脏器功能的影响。方法将126例肠破裂修补术后合并腹腔感染患者随机分为3组，每组42例。完全组给予完全肠内营养，低量组给予低热量肠内营养，结合组给予低热量肠内营养+肠外营养，观察3组治疗前及治疗后第5天血浆总蛋白、白蛋白、前白蛋白、谷草转氨酶、肌酐、胱抑素C水平及术后第1，3，5天血清中二胺氧化酶与内毒素水平，统计3组治疗过程中恶心、呕吐、胃潴留、腹胀发生率。结果治疗后第5天，完全组血浆总蛋白、白蛋白、前白蛋白水平均明显低于其他2组(P均<0.05)，谷草转氨酶、血肌酐、胱抑素C水平明显高于其他2组(P均<0.05)；低量组谷草转氨酶、血肌酐、胱抑素C水平与结合组比较无明显差异(P均>0.05)，但结合组血浆总蛋白、白蛋白、前白蛋白水平均明显高于低量组(P均<0.05)。治疗后3组二胺氧化酶与内毒素水平呈逐渐下降趋势，完全组下降幅度明显小于其他2组(P均<0.05)，低量组与结合组下降幅度比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。完全组恶心、呕吐、胃潴留、腹胀发生率均明显高于其他2组(P均<0.05)，低量组各指标与结合组比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。结论早期低热量肠内营养+肠外营养结合支持方式可明显提高血浆蛋白水平，保护肠黏膜屏障结构，防治继发性脏器功能损伤，最大限度减少胃肠食物不耐受症状。

肠内营养；腹腔感染；肠破裂

腹腔感染是肠破裂后常见并发症，且患者术后多继发不同程度多脏器功能损伤。近年来研究发现肠破裂后合并腹腔感染患者最易导致胃肠功能损伤，有效防治急性胃肠道功能损伤有助于防止机体炎性反应加重[1-2]。危重患者早期肠内营养支持治疗有助于防治急性胃肠道损伤，但临床应用方式尚待进一步摸索[3]。笔者观察了早期营养支持方式对肠破裂修补术后合并腹腔感染患者肠黏膜屏障以及脏器功能的影响，现将结果报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料选取我院2011年10月—2015年3月收治肠破裂修补术后合并腹腔感染患者126例，患者均具有明确的肠破裂、腹腔污染病史且经手术证实，术后患者存在炎症反应综合征及脓毒症表现(炎症反应综合征、脓毒症诊断以2012年国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南为准)。排除器质性心脏病合并急慢性心功能不全者，缺血性肠病者，免疫结缔组织疾病伴肠损伤者。随机将患者分为3组：完全组42例，男25例，女17例；年龄(58.5±6.5)岁；体质量指数(BMI)(26.39±2.83)kg/m2；自发性肠破裂25例(溃疡穿孔10例，炎症穿孔6例，梗阻性肠破裂9例)，外伤性肠破裂17例；急性生理学及慢性健康状况评分(APACHEⅡ)(24.17±4.90)分。低量组42例，男24例，女18例；年龄(57.8±6.8)岁；BMI(26.70±2.91)kg/m2；自发性肠破裂24例(溃疡穿孔9例，炎症穿孔7例，梗阻性肠破裂8例)，外伤性肠破裂18例；APACHEⅡ评分(25.02±4.56)分。结合组42例，男27例，女15例；年龄(58.6±6.5)岁；BMI(26.03±2.58)kg/m2；自发性肠破裂26例(溃疡穿孔10例，炎症穿孔6例，梗阻性肠破裂10例)，外伤性肠破裂16例；APACHEⅡ评分(25.82±4.18)分。3组性别、年龄、BMI、损伤原因、APACHEⅡ评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。本研究得到医院伦理委员会批准，所有治疗方案获得患者或者家属的知情同意。

1.2营养方法3组均在治疗感染、对症保护重要脏器功能基础上，早期积极开展营养支持治疗。肠内营养方法采用术中留置胃空肠营养管，输液泵控制营养液速度。3组术后营养热量按Harris-Benedict公式计算,氮入量0.2 g/(kg·d),热氮比100～150 kcal∶1g(1cal=4.2J)。完全组每天热量25～30 kcal/kg,蛋白质1.2～1.6 g/(kg·d)。低量组每天热量15～20 kcal/kg,蛋白质1.0～1.2 g/(kg·d)。结合组热量以完全组为准，其中2/3由肠内营养供给，1/3由肠外静脉给予。肠内营养液选用整蛋白型肠内全营养乳剂(百普力，无锡纽迪希亚制药公司)，能量密度1.5 kcal/mL,热氮比131 kcal∶1 g。

1.3观察指标①3组治疗前及治疗后第5天血浆总蛋白、白蛋白、前白蛋白、谷草转氨酶、血肌酐、胱抑素C水平，采用罗氏全自动生化分析仪检测。②3组术后第1，3，5天血清中二胺氧化酶与内毒素水平，其中血清二胺氧化酶水平采用分光光度法测量，内毒素水平采用凝胶法测量，试剂盒购自上海齐一生物科技公司，严格按照说明书操作。③3组治疗过程中恶心、呕吐、胃潴留、腹胀发生率。胃潴留的判定标准:通过留置胃管抽吸6 h胃内残留量> 200 mL。呕吐指肠内营养过程中发生的可见胃内容物反流。腹胀指患者症状及腹部平片显示大肠直径>6 cm,小肠直径>3 cm[4]。

2　结　　果

2.1治疗前后血浆蛋白及肝肾功能比较治疗后第5天，完全组血浆总蛋白、白蛋白、前白蛋白水平均明显低于其他2组(P均<0.05)，谷草转氨酶、血肌酐、胱抑素C水平明显高于其他2组(P均<0.05)；低量组与结合组谷草转氨酶、血肌酐、胱抑素C水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，但血浆总蛋白、白蛋白、前白蛋白水平均明显低于结合组(P均<0.05)。见表1。

2.2血清二胺氧化酶及内毒素水平比较治疗后3组二胺氧化酶与内毒素水平呈逐渐下降趋势，完全组下降幅度明显小于其他2组(P均<0.05)，低量组下降幅度与结合组比较差异无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

表1　3组治疗前后血浆蛋白及肝肾功能比较±s)

注：①与完全组比较，P<0.05；②与结合组比较，P<0.05。

2.3胃肠食物不耐受指标比较完全组恶心、呕吐、胃潴留、腹胀发生率均明显高于其他2组(P均<0.05)，低量组与结合组各指标比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表3。

表2　3组血清二胺氧化酶及内毒素水平比较±s)

注：①与术后第1天比较，P<0.05；②与完全组比较，P<0.05。

表3　3组胃肠食物不耐受指标比较　例(%)

注：①与完全组比较，P<0.05。

3　讨　　论

肠破裂修补术后合并腹腔感染的控制问题一直是腹部外科术后管理重点[5]。自发性及外伤性原因导致的胃肠破裂尽管给予及时修补，针对外溢的胃肠内容物给予充分的腹腔清洗，但由于毒素的大量吸收,术后依然存在不同程度的炎症反应综合征、脓毒症、严重脓毒症甚至脓毒症性休克表现[6-7]。对于此类患者，既往关注重点主要在肝、肾、肺功能急性损伤的防治[8-9]。随着研究的深入，人们逐渐认识到此类患者病情加重的原因可能不仅与腹腔毒素的吸收、炎性递质的爆发有关，术后继发性肠道功能的损伤、肠壁通透性增加、黏膜屏障破坏、肠内菌群移位也可能是重要的原因[10]。危重患者急性胃肠损伤不仅导致营养吸收不良，细胞能量供应不足，而且损伤的肠壁黏膜结构破坏及功能下降还可以导致肠腔菌群移位，加重感染发生。因此提出针对危重患者早期给予加强肠内营养防治胃肠道功能衰竭发生的理念。目前对于营养支持的方式已初步达成临床一致共识[11]，即早期的肠内营养支持优于肠外营养供给，但对于胃肠破裂修补术后腹腔感染患者，急性胃肠损伤多较严重，早期给予积极、充足的肠内营养支持，其营养目标是否能够达成，临床应用中是否存在胃肠食物不耐受问题尚不明确。目前，也有学者提出对于伴有血流动力学不稳定的危重患者，早期肠内营养支持治疗可能加重本已损伤的肠道功能，诱发非血管闭塞性小肠坏死[12]，因此不提倡早期进行足量肠内营养支持治疗。针对上述争议问题，笔者进行了相关研究。

本研究结果发现，治疗后第5天，完全组血浆总蛋白、白蛋白、前白蛋白水平均明显低于其他2组，谷草转氨酶、血肌酐、胱抑素C水平明显高于其他2组；低量组与结合组谷草转氨酶、血肌酐、胱抑素C水平比较差异均无统计学意义，但结合组血浆总蛋白、白蛋白、前白蛋白水平均明显高于低量组。治疗后3组二胺氧化酶与内毒素水平呈逐渐下降趋势，完全组下降幅度明显小于其他2组，低量组下降幅度与结合组比较差异无统计学意义。完全组恶心、呕吐、胃潴留、腹胀发生率均明显高于其他2组，低量组各指标与结合组比较差异均无统计学意义。说明肠破裂修补术后合并腹腔感染患者胃肠功能损伤多较严重，积极、过高的肠内营养目标可能进一步加重肠功能负荷；低热量的肠内营养能有效防治肠道菌群移位、维护肠壁黏膜屏障结构通透性，减少炎症反应爆发，防止脏器继发性损伤，且食物不耐受反应发生率低；早期低热量肠内营养与肠外营养结合治疗，既有助于防治肠道功能的进一步损伤，又有助于营养目标的达成，提供充足的能量供应。综上所述，早期低热量肠内营养+肠外营养结合支持方式可以明显提高肠破裂合并腹腔感染患者血浆蛋白水平，保护肠黏膜屏障结构，防治继发性脏器功能损伤，最大限度减少胃肠食物不耐受症状。但对于危重患者，应该在充分评估其肠功能损伤程度基础上，给予个体化的肠内营养支持治疗。

[1]李育，安尼瓦尔江,美克拉伊,等.外科重症监护病房严重腹腔感染患者预后危险因素分析[J].中国危重病急救医学,2012,24(3):162-165

[2]任建安,黎介寿.严重腹腔感染的综合治疗[J].中国实用外科杂志,2007,27(5):940-942

[3]李宁.肠衰竭、腹腔感染与营养支持[J].肠外与肠内营养,2009,16(5):257-258

[4]王吉文,张茂.欧洲危重病医学会关于急性胃肠损伤的定义和处理指南[J].中华急诊医学杂志,2012,21(8):812-813

[5]Btaiche IF,Chan LN,Pleva M，et al.Critical illness,gastrointestinal complications，and mendication therapy during enteral feeding in critically ill adult patients[J].Nutr Clin Pract,2010,25(1):32-49

[6]刘群亮,葛卫宁,孙国志，等.早期肠内营养对重症急性胰腺炎患者炎症反应综合征的影响[J].中华临床营养杂志,2012,20(2):119-122

[7]Turner KL,Moore FA,Martindale R.Nutrition support for the acute lung injury/adult respiratory distress syndrome patient:A Review[J].Nutr Clin Pract,2011,26(1):19-24

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[9]Frederick W,Wells G,Stewart K,et al.Decision making for enteral feeding administration:The why behind where and how[J].Nutr Clin Pract,2009,10(11):104-113

[10] 任建安.当前腹腔感染诊治的难题与对策[J].中华胃肠外科杂志,2011,14(7):483-485

[11] 张艳艳.老年患者腹部手术后腹腔感染的危险因素分析及干预对策[J].中国现代普通外科进展,2014,17(2):159-160

[12] 傅强,崔乃强,喻文立.严重腹腔感染患者免疫失衡与肠屏障功能障碍的关系[J].中国危重病急救医学杂志,2009,21(7):429-433

Clinical study of enteral nutrition support in patients with intestinal rupture complicated with abdominal infection

WANG Yuhong,ZHAO Fei,LIU Xiaohui,LI Minghui,YUE Feng

(The Central Hospital of Handan,Handan 056001,Hebei,China)

Objective It is to investigate the effect of early enteral nutrition support on the protection of intestinal mucosal barrier and organ function in patients with intestinal rupture neoplasty with complicated with abdominal infection.Methods 126 patients with intestinal rupture complicated with abdominal infection were randomly divided into the total enteral nutrition group(complete group),low calorie enteral nutrition group(low dose group) and enteral and parenteral nutrition(combination group) which had each forty-two patients.The levels of plasma total protein,pre-albumin,aspartate transminase,creatinine and cystatin C were observed on the 5th day after treatment and before treatment.The incidence rate of nausea,vomiting,gastric retention,abdominal distension,diarrhea and intra-abdominal pressure were compared among three groups during the treatment.The levels of two amine oxidase and endotoxin were measured on the 1st,third,5th day.the difference of intestinal mucosal barrier function among the three groups were compared.Results Before treatment,there was no significant difference in age,gender,body mass index,the cause of intertinal rupture injury,infection and acute physiology and chronic health status among three groups.On the 5th day after treatment,the levels of plasma total protein,pre-albumin in total renteral nutrition group decreased more than the other groups,the level of aspartate transminase,creatinine and cystatin C were clearly on the rise,the difference was statistically significant.the level of aspartate transminase,creatinine and cystatin C between low dose group and combination group was not statistically significant,but the level of plasma total protein,albumin and pre albumin in the low dose group was below the combined group,the difference was statistically significant.The incidence rate of nausea,vomiting,gastric retention,abdominal distension,diarrhea and intra-abdominal high pressure were highest and the two amine oxidase and endotoxin was lowest in the combination group.the difference among three groups was statistically significant.Conclusion Early low calorie enteral nutrition and parenteral nutrition can significantly improve plasma protein level,protect the structure of intestinal mucosal barrier,prevent secondary organ damage and minimize gastrointestinal food intolerance synndrome.

enteral nutrition;abdominal infection;intestinal rupture

王玉宏，男，副主任医师，主要研究方向为腹腔镜、胃肠外科。

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.16.010

R459.3

A

1008-8849(2016)16-1745-04

2015-12-30