尿毒症甲状旁腺切除对患者睡眠质量的影响

付 彬（成都铁路分局医院肾内科，四川 成都 610081）



尿毒症甲状旁腺切除对患者睡眠质量的影响

付 彬
（成都铁路分局医院肾内科，四川 成都 610081）

目的 研究尿毒症患者甲状旁腺切除对患者睡眠质量的影响。方法 选取2010年1月至2014年12月在成都铁路分局医院维持性血液透析行甲状旁腺全切加前臂移植术36例。收集手术前后血PTH、血钙、血磷、血白蛋白、碱性磷酸酶、钙磷乘积等指标，并采用匹兹堡睡眠质量指数量表进行前后两次睡眠质量评定。结果 ①术后PTH、血钙、血磷、碱性磷酸酶较术前下降；②术后匹兹堡睡眠质量指数下降。结论 甲状旁腺切除能改善尿毒症继发甲状旁腺功能亢进患者的睡眠质量。

尿毒症；睡眠质量；继发性甲状旁腺功能亢进症；甲状旁腺切除术

尿毒症患者睡眠障碍普遍，发生率高达40%～80%。其表现形式主要为失眠、易醒、不宁腿综合征、多梦、睡眠呼吸暂停综合征等，醒后乏力、精神差，对工作及生活无兴趣。睡眠质量的下降直接导致患者生存质量的下降［1］。在临床工作中，我们采取了增加血液透析滤过，血液灌流、抗组胺药物、促睡眠药物等方法来提高患者睡眠质量，但有一定效果，但总达不到满意的结果。影响患者睡眠的原因很多，本研究的目的是探讨甲状旁腺切除加前臂移植对患者睡眠质量的影响。

1　资料与方法

1.1一般资料：选取成都市铁路分局医院维持性血液透析患者36例，其中男20例，女16例，平均（52.06±5.51）岁，透析龄均在10年以上，平均（142.19±13.33）个月。病例特点：①患者全段甲状旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH）＞1000 pg/mL，予以活性维生素D按K-DOKI指南正规治疗效果差，患者因反复骨化醇冲击治疗伴高血钙、高血磷。患者表现为全身骨、关节疼痛、皮肤瘙痒、失眠、肌肉无力、骨骼畸形。②颈部彩色超声显示：至少1个甲状旁腺增大，直径＞1 cm并且有丰富的血流信号。③碱性磷酸酶（ALP）升高。④双手、头颅及骨盆X线显示严重骨吸收或纤维囊状骨病。⑤甲状旁腺同位素锝99m-甲氧基导丁基异腈（99Tcm-MIBI）双时相扫描证实颈部有高功能甲状旁腺浓聚病灶，并除外胸骨后异位甲状旁腺。患者的原发病：慢性肾炎17例，多囊肾2例，糖尿病肾病2例，高血压肾病2例、狼疮性肾病1例、药物性肾病1例，梗阻性肾病1例，不明原因10例。

1.2治疗方法：采用费森尤斯4008B透析机，透析器为CAHP150，加高通量透析器金宝17R，每周2次血液透析加每周1次血液透析滤过、加间断血液灌流。透析通路均为动静脉内瘘。使用碳酸氢盐透析液，低分子肝素抗凝，血流量200～250 mL/min，透析液流量为500～800 mL/min。患者血甲状旁腺激素值均＞1000 pg/mL。患者伴有骨痛明显，失眠，皮肤瘙痒，贫血难以纠正。患者予以甲状旁腺加前臂移植。

1.3观察指标与方法：比较患者手术前后血甲状旁腺素、钙、磷、ALP、白蛋白的指标变化，并在进行甲状旁腺全切加移植前后均采用匹兹堡睡眠指数量表评定患者的睡眠质量。累积各因子成分得分为量表的总分。总分范围为0～21，得分越高，表示睡眠质量越差。PSQI≥8为判断睡眠障碍的标准。匹兹堡睡眠指数量表对睡眠质量的评定具有较好的信度和效度，是目前常用的判定睡眠质量的评定量表［2］。

1.4统计学分析：采用SPSS 21.0统计学软件进行分析。甲状旁腺激素、血清矫正钙、血磷、碱性磷酸酶、匹兹堡睡眠质量指数均计量资料，以均数±标准差（±s），组间比较采用t检验，P＜0.05有统计学意义。

2　结 果

2.1甲状旁腺切除后，患者甲状旁腺激素、血清矫正钙、血磷和碱性磷酸酶均较甲状旁腺切除前明显下降，具有统计学差异（P值均为0.000）（表1）。结果表明手术后患者的血甲状旁腺激素比治疗前水平有明显下降，与治疗前比较差异有统计学意义。

表1　甲状旁腺切除前、后指标比较

2.2治疗前后两次睡眠质量总分的比较见表2。患者手术前匹兹堡睡眠质量指数为（11.61±1.74），睡眠质量很差。此表表示经过甲状旁腺切除手术后，患者的睡眠质量指数量表总分为（7.58±1.37），明显下降，与治疗前比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

3　讨 论

尿毒症患者存在睡眠障碍严重影响其生活质量，降低幸福感，减少回归社会的可能。患者的透析龄越长，患者睡眠质量越差，透析龄每增加2年，危险性增加26%［3］。要想达到治疗效果，我们来分析影响尿毒症患者睡眠障碍的原因。现已提出的潜在危险因素包括：尿毒症毒素、微炎症状态、贫血、钙磷代谢失调、皮肤瘙痒、骨痛以及周围和中枢神经失调。常规血液透析清除小分子毒素效果好，但对导致血液透析慢性并发症的中、大分子或蛋白结合类毒素的清除则无能为力。

表2　治疗前后两次睡眠质量总分的比较

甲状旁腺激素是尿毒症患者体内主要的中分子毒素之一。可使尿毒症患者周围神经发生脱髓鞘病变，造成周围神经的功能障碍。运动神经传导速度减慢，造成周围神经的功劳障碍。甲状旁腺切除手术加前臂移植手术使患者的甲状旁腺激素水平下降，减轻神经损害，改善患者的睡眠质量。甲状旁腺素作为一种神经毒素，与周期性腿动和失眠有关［4］。严重的继发性甲状旁腺功能亢进患者，夜间常出现不宁腿综合征，导致失眠。手术后，患者的甲状旁腺激素下降，对神经的毒性作用减轻，改善睡眠［5］。

甲状旁腺切除手术加前臂移植手术后患者的骨痛均在1至数天内神奇消失，这是改善患者睡眠的一个重要原因。甲状旁腺激素激素升高，引起各种骨病伴疼痛。手术后，患者的血钙、血磷、钙磷乘积、碱性磷酸酶下降，骨痛明显减轻，说明骨病的高转运状态逐渐停止。患者疼痛减轻，明显改善睡眠质量。

皮肤瘙痒是慢性肾衰竭常见的并发症之一，约50%～90%的维持性血液透析患者存在皮肤瘙痒症状［6］。研究显示，随着钙磷乘积升高（尤其当＞80 mg2/dL2时），患者容易发生瘙痒［7］。这与钙磷沉积于皮肤有关。低血钙和低iPTH水平患者皮肤瘙痒的发生风险显著降低。甲状旁腺激素升高的患者组胺水平较正常人高，与刺激肥大细胞增生有关。甲状旁腺切除术后患者甲状旁腺激素明显降低，所以瘙痒减轻，睡眠改善。

综上所述，甲状旁腺切除手术加前臂移植手术对于顽固甲状旁腺功能亢进是一个很好的治疗方法，它可以使iPTH快速下降，纠正钙、磷代谢紊乱，缓解SHPT导致的骨痛、瘙痒等症状，减轻iPTH的神经毒性，改善睡眠，显著提高患者生理和心理健康，提高生活质量，促使患者回归社会。值得在临床中推广。

［1］ 张俊,王成,汤颖,等.维持性血液透析患者睡眠质量、抑郁和生活质量相关关系的研究［J］.中国血液净化,2009,8（9）：508-511.

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［3］ 庞慧华,朱铭力,王咏梅,等.维持性血液透析患者睡眠质量和日间嗜睡状况的研究［J］.中华肾脏病杂志,2010,26（10）：736-741.

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［5］ Esposito MG,Cesare CM,De Santo RM,et al.Parathyroidectomy improves the quality of sleep in maintenance hemodialysispatients with severe hyperparathyroidism［J］.J Nephrol,2008,21（Suppl 13）：S92-96.

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［7］ Pisoni RL,Wikstr m B,Elder SJ,et al.Pruritus inhaemodialysis patients：International results from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study（Dopps）［J］.Nephrol Dial Transplant,2006, 21（12）：3495-505.

Parathyroidectomy Influence on Sleep Quality on Maintenance Hemodialysis Patients

FU Bin

（Department of Nephrology， Hospital of Chengdu Railway Bureau， Chengdu 610081， China）

［Abstract］Objective To assess parathyroidectomy （PTX） influence on sleep quality on maintenance hemodialysis patients （MHD） patients. Methods We studied all maintenance hemodialysis patients with total parathyroidectomy with autotransplantation （tPTX+AT） admitted to Chengdu railway hospital from January 2010 to December 2014. To collect the date of pre-and postoperative intact parathyroid hormone （iPTH）, calcium, phosphorus, albumin, alkaline phosphatase （ALP） and the calcium-phosphorus product and to define pre-and postoperative sleep quality by Pittsburgh sleep quality index （PSQI）. Results ①Compared with preoperative date, postoperative PTH, calcium, phosphorus, and ALP had statistical significance. ②the score of postoperative PSQI decreased. Conclusion PTX elevated sleep quality of maintenance hemodialysis patients （MHD） patients with secondary hyperparathyroidism （SHPT）.

Uremia； Sleep quality； Secondary parathyroid function； Parathyroid gland resection

R692.5

B

1671-8194（2016）20-0017-02