医疗产业与城市复兴：美国工业城市匹兹堡的转型之路

摘 要：作為19世纪末美国的典型工业城市，匹兹堡在20世纪前期却陷入萧条。虽然该市在20世纪50年代迎来了第一次复兴，但在70年代后再度走向衰败。匹兹堡的经历是20世纪中期以来美国产业结构和中心城市功能双重转型的缩影，即去工业化使制造业离开中心城市，继而后者的功能从制造业中心向服务业中心过渡。80年代以来，匹兹堡在双重转型的影响下并借助于联邦、州和地方政府的引导，以匹兹堡大学医疗中心为代表的医疗产业在匹兹堡强势崛起，成功推动产业转型，形成了新的增长模式，带动匹兹堡从制造业中心转型为高技术产业和服务业中心，彻底走出萧条，成为美国城市复兴的典型。

关键词：匹兹堡；医疗产业；去工业化；中心城市；城市复兴

作者简介： 李文硕，男，历史学博士，上海师范大学人文与传播学院副教授，从事美国城市史研究。

基金项目：国家社科基金青年项目“美国城市更新运动与中心城市转型研究”，项目编号：16CSS022；上海市晨光计划“美国城市更新运动及其双重影响”

中图分类号：K712.54 文献标识码：A 文章编号：1000-7504（2017）06-0160-07

医保体系改革堪称美国总统奥巴马在任期间最为重要的政治活动之一，也是他留给后人的巨大政治遗产，改革从酝酿到最终通过再到国会于2017年初启动废除程序，无一不引起美国政界、学界与公众的争议。实际上，不仅医保改革牵动美国社会，医疗产业（Healthcare Industry）也已成为当代美国经济中的巨无霸。所谓医疗产业，泛指一切与维护健康、治疗疾病有关的商品和服务部门，不仅行业门类众多，而且就业人数庞大。自20世纪70年代以来，美国的医疗支出以平均每年9.9%的速度增长，到2011年，医疗支出总额已达当年国内生产总值的17.8%。[1]医疗产业的就业增长率从20世纪80年代末起高于全美平均就业增长率。从1990—2008年，纽约市医疗产业就业增长率为1.8%，而全国范围内则高达2.4%。[2]医疗产业不仅在美国，在世界许多国家都已成为极具商业潜力和经济规模的产业门类。

医疗产业的崛起很快引起学术界的关注，许多学科对此进行了不同程度的涉猎。经济学常常通过统计数据，对医疗产业的结构、影响和趋势展开宏观和微观层面的考察；社会学多从经济与社会关系的角度入手，分析医疗产业的社会成本以及不同社区的调适和反应；政治学则着重探讨政府对医疗产业的管理和政策变迁。对于历史学而言，医疗产业是一个相对较新的课题，其研究稍显滞后。尽管公共卫生、医保体系和医院乃至药品的研究早已进入历史学的视野，但现有研究大多将医疗行业视作社会机构而非产业部门，着重探讨其中的种族、族裔、阶层等社会问题。1在国内学术界，医疗史尽管已成为热点话题，但对于医疗产业的研究则付之阙如。

在美国，医疗产业既在全美经济中扮演重要角色，同时由于主要分布在中心城市，也对城市经济与空间结构产生了深远影响。因此，医疗产业的变迁始终处在与产业结构转型和城市功能转型的互动中，这已引起学术界的重视。其中，医疗产业对匹兹堡市转型与复兴的促进作用尤为明显。匹兹堡是美国制造业核心城市，钢铁、机械等行业长期领先全美；20世纪中期，匹兹堡通过城市更新运动对其中心地带进行了治理改造，但随着美国经济步入去工业化阶段，城市经济再度面临萧条。通过发展高技术产业，匹兹堡成功实现转型升级，医疗产业在其中发挥了重要作用。尽管学术界对此有所关注，但只是对其来龙去脉进行梳理。2本文试图在横向上将医疗产业与匹兹堡复兴置于美国产业转型与城市转型的双重框架下，在纵向上将医疗产业与匹兹堡的两次复兴相结合，以图深化医疗产业之于美国中心城市复兴的理解和认识。

一、医疗行业与短暂的“匹兹堡复兴”

1964年12月15日，《纽约时报》的读者会发现一张整版广告，介绍的是电影导演斯蒂芬·洛伦特主编的新书《匹兹堡：一座美国城市的故事》。[3]这部由历史学家亨利·康马杰、奥斯卡·汉德林、约翰·布鲁姆和时任匹兹堡市长的戴维·劳伦斯（David Lawrence）撰文的著作着重凸出了这座工业城市的复兴之路，“布满阴云和苦寒的昨日已经过去，匹兹堡拥抱明天”[4]（P373）。

早在20世纪初，匹兹堡已意识到城市治理的重要性，缓解烟尘污染拉开了城市改造的序幕。1911年成立了烟尘管理局，旨在向企业推广环保技术和经验，但效果有限。[5]（P562—563）20年代后，市政府转而通过城市规划来振兴匹兹堡，主张以交通环线和公共休闲空间为重点进行整体性重建。但匹兹堡真正走向复兴始于二战后。1945年当选市长的戴维·劳伦斯虽然来自民主党，但与以共和党大企业家如理查德·梅隆（Richard K. Mellon）等人为主的阿勒根尼社区发展会议（Allegheny Conference on Community Development）往来密切，相互之间配合默契，从改造中心商务区、治理污染和建造廉价住房等方面着手，推动城市走向复兴，取得了一定成效。

“匹兹堡复兴”（Pittsburgh Renaissance）的故事可谓耳熟能详，而医疗行业在其中也发挥了一定作用，这一点却常为论者所忽视。1959年，匹兹堡医疗服务联合会（Pittsburgh Hospital Service Association）在其发布的《匹兹堡健康堡垒》一书中就已指出，该市的医疗机构堪称“城市中的城市，不眠不休、不舍昼夜”，通过医学研究和服务捍卫了城市中工人、白领的健康和活力3，意在表明对复兴的贡献。

医疗行业对于“匹兹堡复兴”的确发挥了自己的作用。值得注意的是，匹兹堡医疗行业实力不俗，阿勒根尼县共有28家综合医院，其中圣玛格丽特医院（St. Margaret Hospital）、阿勒根尼综合医院（Allegheny General Hospital）等都是当时的著名医疗机构；日后将扮演重要角色的匹兹堡大学医疗中心（University of Pittsburgh Medical Center，以下简称医疗中心）也已开始兼并更多医院。匹兹堡医疗行业所扮演的角色并非产业部门而是社会事业：一方面，医疗水平代表着地区经济社会发展水平，日渐繁盛的医疗行业也构成了“匹兹堡复兴”历史叙事的一部分；另一方面，发达的医疗行业也是吸引外来移民的有力“磁石”，对于钢铁、化工等健康风险高的从业者尤其如此，对于有志于落户该市的企业也颇有吸引力。[6]（P20—21）同时，医疗中心越发重视其医疗研究，在生物医药尤其是脊髓灰质炎防治领域已跻身全美前列[7]（P5），虽然此举并未产生直接效应，但为后来匹兹堡产业结构的转型奠定了基础。endprint

然而总体看来，此番改造却是在原有产业结构上的小修小补，尽管市中心改造旨在吸引新企业，但维护以钢铁业为代表的传统行业才是重中之重，产业结构转型并非复兴的基础。医疗部门仍是社会事业而非经济产业，尚不能独立地为城市复兴提供支撑。战后美国经济走向去工业化乃大势所趋，传统制造业在国民经济中所占比重不断下降，因此“匹兹堡复兴”只是昙花一现，并未真正使该市走出困境，城市经济在1960年代再度恶化。据统计，1960年城市失业率高达9%；即使在复兴年代，从1947—1960年，16个当地基础工业部门中的12个减少了7.6万多个工作岗位，城市人口持续减少。[8]（P227）尽管十余年间匹兹堡成功巩固其工业基础并有效改善其生态环境，战后美国产业结构和中心城市功能的双重转型却为这座城市的未来打下了新的问号。

二、双重转型的匹兹堡及其医疗产业

在匹兹堡，制造业就业在1953年达到峰值后几乎一路下滑，只有1958年短暂复苏。1957—1960年间，匹兹堡制造业就业人数减少了10.2%，1981—1988年间更是急剧减少48.1%；而同期全美制造业人数则分别减少了2.1%和3%。[9]（P502）撤资现象（Disinvestment）同样十分明显，从70年代末开始，银行和金融机构纷纷寻找新的投资方向，并向制造业企业施压以促使其增加利润，甚至有多家企业因资不抵债而破产。[10]（P719—746）这也是全美的普遍现象，即美国学者巴里·布鲁斯通和本内特·哈里森所谓的“去工业化”[11]。

产业结构转型即去工业化同样对城市空间结构和功能产生了影响，中心城市与郊区的功能及其相互关系均发生了新的变化。20世纪中期以来，涵括中心城市与郊区的大都市区（Metropolitan）取代城市（City），成为城市化空间结构的主要形式；大都市区化取代传统城市化成为美国城市的主要发展模式。区域经济以大都市区为单位进行调整和重组，中心城市在空间结构和功能等方面发生转型，不再是工业中心和商业中心，而是扮演着大都市区服务中心、信息中心和管理中心的新角色；而郊区空间广阔、税收较低，尤其适合战后制造业组织方式对横向空间的需求，因此成为制造业拓展的新空间。

在去工业化的同时，匹兹堡在大都市区中的功能和定位也在发生变化。作为匹兹堡大都市区的中心，该市在宾夕法尼亚州西部的制造业城市带中居于主导地位，来自匹兹堡的投资控制着该大都市区其他地区的主导性产业部门。[12]（P68）但从60年代开始，大都市区内的许多郊区甚至抛开匹兹堡，转而与克利夫兰、扬斯敦等更远的城市合作。当80年代中期的匹兹堡仍挣扎在制造业空心化的泥潭中时，郊区制造业开始崛起，大都市区内的阿姆斯特朗县（Armstrong County）建起了占地925英亩的多功能产业园[13]（P954），斯图本维尔（Steubenville）和威灵（Wheeling）这两个郊区则分别吸引了沃尔玛区域物流枢纽和卡贝拉购物中心落户。恰在此时，城市危机在全美各地爆发，财政收入锐减、基础设施破败、种族冲突频发、富有白人逃离等城市问题困扰着纽约、费城、波士顿和底特律等大城市，无疑更使产业结构和城市功能双重转型下的匹兹堡雪上加霜。

双重转型既是挑战也是机遇。显然，“匹兹堡复兴”所凭恃的传统产业结构已不可能再度成为城市复兴的基础。作为匹兹堡大都市区的中心城市，该市只有转向服务业和先进制造业才能契合在大都市区中应有的功能定位。也许是意识到了这一点，1970年新市长皮特·福拉赫蒂（Pete Flaherty）开始改变“匹兹堡复兴”的路径，一方面将有限的联邦资金直接投放社区，另一方面投入重金改造老工业区，在保护历史风貌的基础上将其改造为休闲或创意空间；匹兹堡大学也得到优先发展。[14]（P41—42）1977年，继任市长理查德·卡里库尼（Richard Caliguiri）提出了“二次复兴”（Renaissance II）的口号，进一步推动市中心改造和邻里复兴，发展旅游、文化产业和IT行业。州政府在匹兹堡转型中也发挥了重要作用。1982年，宾夕法尼亚州通过本·富兰克林伙伴关系计划（Ben Franklin Partnership），在全州建立四个先进技术中心（Advance Technology Center），以推动大学与企业合作，匹兹堡抓住这一时机，在琼斯—洛林钢铁厂原址兴建了匹兹堡技术中心，并鼓励匹兹堡大学和卡内基—梅隆大学将新技术商业化。[6]（P23）

医疗产业也成为匹兹堡政府瞩目的焦点，意图在其先进的医疗基础上生成经济效益，服务于城市复兴的目标。因此，为医疗产业减税甚至免税成为该市的重要举措。[15]（P288）在此期间，匹兹堡的医疗机构开始承担新的职能，为失业的非洲裔美国青年提供就业培训就是其中之一，著名的“自由之家急救服务”（Freedom House Ambulance Service）由此发端。该项目由匹兹堡少数族裔社区领袖发起，随后得到匹兹堡大学医疗中心的资助，为失业青年提供医疗服务方面的培训，其目的一是帮助他们找到工作岗位，同时也要建立一整套急救体系。[16]（P163—197）该项目虽不能直接产生经济效益和增加就业岗位，但象征着医疗产业能够为经济发展和城市复兴做出贡献。1967年，急救服务共接听5800多个求助电话，将4600余名患者送往医院。[17]更重要的是，匹兹堡医疗机构的商业化开始起步。1973年《健康维护组织法》规定成立以收取预付年费的方式为投保者提供医疗保险的健康维护组织，匹兹堡大学医疗中心也成立了自己的盈利性健康维护组织即中央诊所（Central Medical Pavilion），起初拥有240张床位，规模不大但提供较高质量的服务。[18]

除了州市政府的支持，联邦政府对高新技术产业化和大学应用技术研究的鼓励政策对匹兹堡医疗产业的崛起发挥了重要作用[19]（P221—257），在其他領域的举措也产生了一定影响。由于医疗产业主要集聚在中心城市，因此联邦城市政策也影响到医疗产业的发展。1946年的《医院调查与建设法》（Hospital Survey and Construction Law）授权联邦政府为医院建设提供三分之二的资金，从1947—1971年，仅此一项即拨款37亿美元，近三分之一的新建医院从中受益。1959年，国会同意将医院纳入城市更新运动的资助范围，并准许联邦政府提供比一般更新项目更多的资助，这不但意味着医疗产业可以在城市中获得廉价土地，而且刺激地方政府积极发展医疗产业。1964年一项针对波士顿的研究发现，新政策出台五年后，联邦政府已为该市大学和医院建设提供了3.1亿美元的资助。此外，联邦住房管理局也将医院纳入资助范围，为其提供抵押贷款担保，此举使医疗产业可以轻易从银行得到贷款，且利息很低。联邦政府在20世纪60年代中期开始实施的医疗照顾和医疗救助以及此后的医保体系改革尽管旨在为全民提供高质量、可负担的医疗保障，却均在不同程度上推动了医疗的产业化，并开启了公共政策对医疗事业的干预。[20]endprint

在这一过程中，匹兹堡大学医疗中心迅速发展成为具有重大商业潜力和经济实力的医疗产业集团，在当代匹兹堡经济结构中扮演着重要角色。

三、崛起中的匹兹堡大学医疗中心

匹兹堡大学医疗中心是该市医疗产业的代表。从20世纪二三十年代几家匹兹堡医院的联合开始，到2005年医疗中心已掌控超过20家不同类型的医院、400多个门诊诊所和14个慢性病诊疗中心以及其他相关设施，业务范围波及爱尔兰、意大利和卡塔尔等亚欧国家。2016年，中心雇员数量达到6.5万，为超过300万人提供医疗产品和服务，占据着宾夕法尼亚州西部29个县医疗市场29%的份额，直接间接产生的经济效益逾265亿美元。[21]医疗中心也改变了匹兹堡的城市形象，曾经的钢铁城摇身一变，成为绿色、环保、健康的高技术大都市。伴随着战后的去工业化，医疗中心也经历了改革与变迁，尤其是20世纪80年代以后逐渐向商业化的学术—医疗产业复合体（Academic Health Centers）过渡，即拥有医院、试验室和专业研究人员并进行教学的大型综合机构；到1998年彻底成为独立的医疗产业集团，医学院专门负责新技术开发，其医院系统向全世界服务。[22]

将成果快速商业化是医疗中心的第一个特征。医疗中心在80年代中期成功获得理查德·金·梅隆基金会的500万美元注资，并将其用于医疗技术研究尤其是精神病学，整合神经学和流行病学领域的最新成果，并将研究成果迅速投入市场，不仅使匹兹堡大学医学院从一家地区性医学院所成为全国知名的医学院，同时也使医疗中心一跃成为全美顶尖的医疗机构。

重视医学研究、保持行业领先地位是医疗中心的第二个特征。利用外来资助和自身盈利，医疗中心得以及时更新诊疗设施，引进优秀人才，奖励科技创新，并提供访问学者的研究经费。如此一来，医疗中心不但壮大了实力、扩大了在行业内部的影响力，而且得到联邦政府的大笔医疗资助。1974—1982年间，医学院全职教师从36人增加到150人；70年代初获得联邦资助1300万美元，1980年获得联邦资助近3400万美元。随着收益的增加，医疗中心对医学院的投入也水涨船高，近年来高达年均2亿美元；同时鼓励医学院开展跨学科研究，推进下属各类机构的协同创新。[23]（P816—826）凭借医疗中心在医学领域的先进地位，匹兹堡在20世纪80年代甚至获得了“世界移植手术之都”（Transplant Capital of the World）的绰号。[15]（P217）

医疗中心的第三个特征是在不断扩张的同时完善管理，整合内部资源，避免传统公立医院的复杂结构。医疗中心的历史是一部不断兼并扩张的历史，为了加快资源整合，其管理结构简化为管理层、各医院管理团队和医疗人员三个层次，医生可以直接向管理层汇报工作，不同部门也可以与管理层沟通，绕开了大型机构常见的繁文缛节，极大地降低了医疗中心的管理成本，提高了运营效率。所有这一切都使得医疗中心更像企业而非大学的附属医院。

20世纪90年代后，匹兹堡经济结构彻底转型，教育、环保技术、通信产品等行业位居地区经济前列，医疗产业在其中扮演重要角色，成为匹兹堡的新名片。从20世纪80年代中期到90年代中期，以匹兹堡大学医疗中心为代表的医疗产业平均每年为该市增加4000个就业机会，甚至很多失业的钢铁工人将进入医疗中心工作视作坦途[24]（P152—153）；在商业化方面，医疗中心不仅占领了中西部的医疗市场，甚至对临近的加拿大的医疗产业也形成了强烈冲击。2008年，民主党总统候选人巴拉克·奥巴马访问匹兹堡，在演讲中，他将这座城市称作美国城市复兴的样板；次年，G20峰会在这里召开，成为匹兹堡复兴的注脚；白宫新闻人罗伯特·吉布斯在解释选址这座城市时明白说明，匹兹堡已是一座均衡发展、创新驱动的城市，金融、先进制造业和医疗产业是其重要基础。

结 语

如今的匹兹堡无论如何都无法让人回想起40年前的萧瑟景象：失业率只有5.5%，远低于全美平均水平；房价下跌已是普遍现象，但匹兹堡却是例外。难怪匹兹堡大学城市学家萨比那·迪特里克不无自豪地说：“想要寻找希望吗？来匹兹堡吧。”[25]

从曾经的钢铁之都到今日的高技术城市，匹兹堡在100年间经历了萧条和复兴，从工业城市转型为后工业城市，以医疗、教育为代表的服务业成为城市的经济基础和复兴引擎。50年代匹兹堡通过改造中心商务区、治理污染和建造廉价住房迎来了短暂的复兴；但在产业结构去工业化和中心城市功能转变的双重转型下，以巩固原有经济基础为主的“匹兹堡复兴”自然无法持续；70年代再度陷入萧条后，匹兹堡开始调整产业结构，在联邦、州和地方政府的引导下主动顺应去工业化趋势，着力推动市中心改造和邻里复兴，发展旅游、文化产业和医疗产业，匹兹堡在90年代走出萧条、走向复兴，如今已成为成功转型的典型城市。

在此过程中，医疗中心强势崛起，成为城市经济的强力支撑。近半个世纪以来，医疗中心已经从区域性医疗机构转变为全球性医疗产业，从松散的医院联盟转变为产学研高度整合的学术—医疗产业复合体，其发展历程堪称美国医疗产业的缩影。60年代以来，此类复合体进入迅速增长期，不但作为产业的一翼其利润如水涨船高，作为其学术研究一翼的研究机构尤其是大学医学院，开支也不断上升——1961年，86所医学院开支总和为4.36亿美元，其中约40%来自联邦拨款；1996年，125所医学院开支总和高达320億美元，联邦拨款仅占19%，51%来自其医疗产业的营业收入。[26]（P228—229）从整体看来，学术-医疗产业复合体的崛起改变了医疗的传统形象，使其从社会性事业向营利性产业过渡，医疗产业在横纵两个方向走向整合乃至垄断，大型学术-医疗产业复合体不但控制着产业链上下游的研发和销售，并且整合了数量众多、规模不等的各类医院。匹兹堡大学医疗中心只是典型的复合体之一，在中西部医疗市场中占据着龙头地位；在南部，总部位于路易斯维尔的胡玛纳集团（Humana Inc.）起初只是提供护理服务的医疗公司，到20世纪80年代已控制了92家医院，年收入高达14亿美元，服务范围遍及佛罗里达和德克萨斯等南部多个州。[27]（P431）在今天的美国社会和经济发展中，学术-医疗产业复合体发挥着重要作用，既为国内外大量人口提供高质量的医疗服务，也成为经济发展的发动机，在去工业化的美国扮演着新兴增长点的角色。可以说，匹兹堡并非个案，波士顿、克利夫兰、布法罗等城市均走上了与匹兹堡类似的道路。endprint

岂止是医疗产业，在许多走上转型之路的美国城市里，服务业取代制造业，成为大都市时代中心城市新的增长点和复兴机遇。对于中心城市而言，金融、信息服务、通讯和政府等行业成为中心城市最重要的就业部门，生产性服务业、高技术产业、教育和文化产业等新型部门成为中心城市着力发展的对象。纽约、芝加哥、洛杉矶等美国大都市，同时也是全球城市或国际性城市，吸引了全球性的生产服务业，在更高层次上为全球经济提供服务。因此，匹兹堡的复兴之路是双重转型的成功之举，具有典型意义，无论从应对去工业化还是中心城市转型的角度来看，匹兹堡及其医疗产业的发展都不乏学理价值和现实意义。

参 考 文 献

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[責任编辑 王雪萍]endprint